Primair cystocoeleherstel Steven Weyers Vrouwenkliniek UZ Gent

Symptomatologie direct gerelateerd aan prolaps: bolgevoel, massagevoel vaginaal, drukgevoel lage rugpijn coïtale problemen geassocieerde klachten: stressincontinentie mictieproblemen (dysurie, nycturie, pollakisurie, urgency) Patiënten met een cystocoele kunnen enerzijds klachten hebben die rechtstreeks gerelateerd zijn aan de prolaps, zoals een zwaarte- of massagevoel vaginaal, lage rugpijn of moeilijkheden bij coïtus, en anderzijds zijn er vaak ook geassocieerde klachten: cystocoele geeft vaak, maar zeker niet altijd, klachten van stressincontinentie. Uit vreschillende studies blijkt er vaak een omgekeerde correlatie tussen de ernst van de cystocoele en de mate van stressincontinentie: hoe meer uitgesproken de cystocoele, hoe geringer vaak de geassocieerde stressincontinentie. Soms is er het verhaal van wat drukgevoel en stressincontinentie met het verdwijnen van de stressincontinentie naargelang de prolaps toeneemt. Verder zijn er soms ook klachten van moeizaam leegplassen, waarbij de patiënte dan vaak de coele moet reponeren om te kunnen uitplassen.

Diagnostiek Klinisch onderzoek: Diagnostische tests: gynaecologische houding met dorsale retraktor in rust en na valsalva staand Diagnostische tests: uroflow met residubepaling urodynamisch onderzoek ± pessarium Diagnose van een voorwandprolaps gebeurt meestal uitluitend op basis van het klinisch onderzoek. Hierbij wordt, in gynaecologische houding, de verhouding van de coele tov de hymenale ring bepaald, eventueel met de hulp van een dorsale retraktor om de achterwand weg te houden. Vervolgens wordt aan de patiënte gevraagd om te persen of krachtig te hoesten, dit om de maximale zakkingsgraad te beoordelen en eventuele geassocieerde prolaps van uterus, rectum of dundarm te visualiseren. Eventueel kan het onderzoek staand worden herhaald. Zelfs indien er geen geassocieerde mictieklachten zijn wordt toch best een uroflow-onderzoek verricht met residubepaling voor opsporen van onvolledig leegplassen. Een volledig urodynamisch onderzoek is noodzakelijk bij patiënten met mictieklachten én bij graad 3 prolaps, in het laatste geval met en zonder pessarium om gemaskeerde stressincontinentie op te sporen.

Behandeling van cystocoele waarde van conservatieve maatregelen kiné wijziging van levenspatroon pessarium chirurgische technieken

Conservatieve behandeling van genitale prolaps: kiné geen enkele aanwijzing dat fysiotherapie van de bekkenbodem enige waarde heeft in de behandeling van genitale prolaps ‘Conservative management of pelvic organ prolapse in women.’The Cochrane Library, Issue 4, 2004. ‘Currently there is no rigorous evidence from randomised controlled trials regarding the use of conservative interventions in the management of pelvic organ prolapse.’ ICS 2003: 92% (n=333) of the respondents were assessing/treating women with pelvic organ prolapse. Kiné heeft in de behandeling van genitale prolaps geen bewezen waarde. Een recente literatuurreview van de cochrane library (2004) concludeert dat er tot op heden geen overtuigend bewijs is dat bekkenbodemoefeningen enig nut hebben in de behandeling van genitale prolaps. Tot dezelfde conclusie komen ze trouwens omtrent aanpassing van levenswijze (meer lichaamsbeweging, wijziging voedingsgewoontes, ...). Nochtans leert een enquete verricht door de ICS in 2003 ons dat het overgrote deel van de kinesisten in het VK (92%) op regelmatige basis vrouwen met prolaps behandelen hiervoor.

Conservatieve behandeling van genitale prolaps: invloed levenspatroon (1) Is er een relatie tussen zware fysieke arbeid en genitale prolaps? Is er een invloed van factoren zoals overgewicht, COPD, constipatie, ...?

Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses S Jorgensen, HO Hein and F Gyntelberg Occupational Medicine 1994, Vol 44, Issue 1 47-49 Deense verpleegkundigen (28.619) vs alg populatie (1.652.533) OR 1.6 op ingreep voor prolaps Conclusie: tillen van zware lasten zou oorzaak kunnen zijn van meer prolaps in deze groep Commentaar: belangrijke bias> toegankelijkheid chirurgie Een retrospectieve studie verricht bij verpleegkundigen in Denemarken in vergelijking met controles toonde aan dat verpleegkundigen 60% meer kans hadden om een operatie te moeten ondergaan voor prolaps. Echter verpleegkundigen hebben uiteraard ook makkelijker toegang tot geneeskundige zorgen in het algemeen en chirurgische in het bijzonder zodat deze studie niet als hard bewijs mag beschouwd worden.

Conservatieve behandeling van genitale prolaps: invloed levenspatroon (1) WAARSCHIJNLIJK Is er een relatie tussen zware fysieke arbeid en genitale prolaps? Is er een invloed van factoren zoals overgewicht, COPD, constipatie, ...?

Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Feb;101(2):147-52. Observationele studie 23 prolaps/23 SI/27 controles Vragenlijst Moeizame stoelgang als jong volwassene >prolaps/SI Stoelgangsfrequentie <2/week als jong volwassene >prolaps Over het effect van constipatie op prolaps is evenmin weinig overtuigend materiaal voorhanden. Een observationele studie waarbij met een vragenlijst de stoelgangsgewoontes retrograad werden nagevraagd bij 23 vrouwen met prolaps, 23 met SI en 27 normale controles komt tot de conclusie dat bij die vrouwen met prolaps en SI er een frequentere VG is van moeizame stoelgang en dat bij prolaps vaker een geringe stoelgangsfrequentie voorkomt. Dezelfde conclusies kunnen worden gemaakt wanneer gekeken wordt naar COPD en overgewicht, zodat we niet verder komen dan dat er misschien een invloed is van factoren zoals constipatie, overgewicht en COPD op prolaps.

WELLICHT GEEN THERAPEUTISCH EFFECT OP EEN REEDS BESTAANDE PROLAPS Conservatieve behandeling van genitale prolaps: invloed levenspatroon (2) Is er een relatie tussen zware fysieke arbeid en genitale prolaps. Is er een invloed van factoren zoals overgewicht, COPD, constipatie, .... WAARSCHIJNLIJK WAARSCHIJNLIJK MAAR HEEFT WELLICHT GEEN THERAPEUTISCH EFFECT OP EEN REEDS BESTAANDE PROLAPS WIJZIGING VAN LEVENSPATROON

Conservatieve behandeling van genitale prolaps: het pessarium (1) Elk instrument dat in de vagina wordt geplaatst ter ondersteuning van blaas, uterus en/of rectum Acryl, silicone, latex Diagnostisch/Symptomatisch/Palliatief Niet therapeutisch ‘Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women.’ The Cochrane Library, Issue 4, 2004 ‘Currently there is no evidence from randomised controlled trials upon which to base treatment of women with pelvic organ prolapse through the use of mechanical devices/pessaries.’ Elk instrument dat intravaginaal wordt geplaatst ter ondersteuning van blaas, uterus en/of rectum wordt een pessarium genoemd. Het pessarium is één van de oudst gekende medische instrumenten en werd frequent gebruikt op het einde van de negentiende eeuw. Moderne pessaria zijn gemaakt van Acryl, Silicone of Latex. Alhoewel een pessarium geen therapeutisch nut heeft kan het toch onder bepaalde omstandigheden een handig hulpmiddel zijn. Het kan gebruikt worden als diagnostisch middel bijvoorbeeld in de preoperatieve evaluatie van eventuele gemaskeerde incontinentie bij prolaps: patiënten met en uitgesproken cystocoele of uterusprolaps hebben vaak geen klachten van incontinentie door de gewijzigde blaas- en urethrapositie met ‘kincking’ van de urethra; de postoperatieve situatie kan worden gemimeerd door het plaatsen van een pessarium en op die manier kunnen die patiënten worden gedetecteerd bij wie tijdens de prolapscorrectie ook een procedure voor stressincontinentie moet worden voorzien. Een pessarium kan tevens symptomatisch worden aangewend, bijvoorbeeld bij patiënten die een ingreep nog enige tijd willen uitstellen of bij zwangeren. Uiteraard is er ook een plaats in de palliatieve behandeling van prolaps bij patiënten met een contra-indikatie voor chirurgie. Al bij al zien we de laatste jaren weer een toename van het aantal indikaties, enerzijds door het vergrijzen van de bevolking en anderzijds door het langer aktief blijven van de bejaarde populatie. Een recente review door de Cochrane library komt tot de logische conclusie dat er geen evidentie is voor het gebruik van pessaria in de behandeling van prolaps.

Conservatieve behandeling van genitale prolaps: het pessarium (2) Maat? Grootste dat nog comfortabel zit (7-9) Gezonde mucosa Wisselen (3-4 maanden) Complicaties erosie, incarceratie, fistelvorming infektie, slechtruikende fluor, bloeding UWI, stressincontinentie, urineretentie Contra-indicaties aktieve infectie, abnormaal bloedverlies Keuze van het type van pessarium hangt af van het type van prolaps en het eventueel samengaan met stressincontinentie. Als maat geldt meestal de regel: het grootste type dat vlot kan geplaatst worden en door de patiënte nog als comfortabel wordt ervaren. In de praktijk wordt meestal een diameter van 7 tot 9 centimeter gebruikt. Nadien laat men de patiënte wat rondlopen, eventueel wat hoesten, om te kijken of het blijft zitten. Van groot belang is dat de vaginale mucosa in een goede toestand is alvorens men een pessarium plaatst. Behandeling van uitgesproken atrofie is essentieel, best worden postmenopauzale patiënten voorbehandeld met estriol of estradiol (minstens 2 tot 3 weken) en wordt deze behandeling voortgezet tijdens het gebruik van het pessarium. Het verwijderen en poetsen van het pessarium kan eventueel door de patiënte zelf worden aangeleerd, echter in de meeste gevallen betreft het bejaarde patiënten en is controle om de 3 tot 4 maanden aangewezen. Hierbij moet worden gelet op eventuele vaginale erosies. In dat geval moet het pessarium enige tijd worden verwijderd en frequentere follow-up worden voorzien. Andere mogelijke complicaties zijn: incarceratie van het pessarium met eventuele fistelvorming, infekties met slechtruikende afscheiding en eventueel bloedverlies, urinaire klachten zoals recidiverende UWI, stressincontinentie of obstruktie. Belangrijkste contra-indicaties zijn een aktieve pelviene, vaginale of urineweginfektie of onverklaard vaginaal bloedverlies.

Heelkundige behandeling van cystocoele Geen gouden standaard Technieken: Colporraphia anterior (Vaginal) Paravaginal Repair ((V)PVR) Raz 4-courner repair Gebruik van meshes

Heelkundige behandeling van cystocoele: Colporraphia anterior (CA) (1) Eerst beschreven door Kelly in 1913 Objectief: herstellen van het defect in de fascia pubocervicalis Techniek: hydrodissectie onder de mucosa (1:200.000 adrenaline) openen van de vaginale mucosa op de middellijn van vaginatop/cervix tot aan de urethrovesicale junktie (ongeveer 2-3 cm onder meatus), vrijprepareren van de mucosa van de fascia (op de blaas laten) met schaar of bistouri, approximatie van de fascia op de middellijn, eventueel resektie van overtollige vaginale mucosa en sluiten ervan Opm.: wellicht enkel efficiënt voor centraal defect in fascia

Colporraphia anterior (2) °openen vaginale mucosa °vrijprepareren fascia °hechten defect in fascia °reseceren overtollige mucosa °sluiten van de mucosa

Colporraphia anterior (3) Complicaties: zeldzaam intra-operatief: hemorrhagie, heel zelden bloedtransfusie nodig blaas- urether- of urethraletsel postoperatief: cystitis (10%) hematoomvorming (wiek) urineretentie fistelvorming <dyspareunie Intra-operatieve complicaties zijn zeldzaam bij een voorwandplastiek. Postoperatieve complicaties iets frequenter: een cystitis komt voor bij minstens 10% van alle patiënten waarbij een colporraphia anterior wordt verricht, dit door het achterlaten van de blaassonde gedurende een 5-tal dagen. Verder kan er hematoomvorming optreden ter hoogte vand e voorwand (wiek), urineretentie is mogelijk, fistelvorming is een zeldzame complicatie van een, eventueel ongemerkte, blaas- of urethralesie intra-operatief.

Colporraphia anterior (4) Postoperatieve zorgen: Hospitalisatie: wiek 24 uur blaassonde 1-5 dagen eventueel residubepaling tot <100 cc Thuis: geen Bij de onmiddellijke postoperatieve zorgen hoort een vaginale wiek voor de eerste 24 uur en een blaassonde gedurende 4-5 dagen. Bij verwijdering van de blaassonde wordt gecontroleerd of patiënte voldoende kan leegplassen alvorens ze ontslagen wordt. Bij thuiskomst zijn er geen bijzondere zorgen meer nodig. Er zijn relatief weinig studies die de lange termijnresulaten beschrijven van de colporraphia anterior, maar algemeen kan worden aangenomen dat binnen de 5 jaar in ongeveer20% van de gevallen een recidief kan worden verwacht. Wel is intussen afdoende bewezen dat een colporraphia anterior geen efficiente behandelingsmethode is voor SI, recent werd hieraan immers nog een Cochrane review gewijdt.

Colporraphia anterior (5) Resultaten: weinig studies met lange FU, slechts enkele prospectief vergelijkende studie tussen ‘verschillende technieken’ Weber et al, Obstetrics and Gynecology 1997;89:311-18 Medline review 1966-1995 Recurrence van 0 (mean FU 1,2y) tot 20% (FU 5-20y) Maher et al, Int Urogynecol J 2006;17:195-201 Medline review 1966-2004 Recurrence van 0 tot 40% (Weber 2001, FU 1y) niet geschikt als techniek voor SI

Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women (Cochrane Review) Glazener CMA, Cooper K Objectives: To determine the effects of anterior vaginal repair (anterior colporrhaphy) on urinary incontinence in comparison with other management options. Selection criteria: Randomised or quasi-randomised trials that included anterior vaginal repair for the treatment of urinary incontinence. Reviewers' conclusions: There were not enough data to allow comparison of anterior vaginal repair with physical therapy or needle suspension for primary urinary stress incontinence in women. Open abdominal retropubic suspension appeared to be better than anterior vaginal repair judged on subjective cure rates in eight trials, even in women who had prolapse in addition to stress incontinence (six trials). The need for repeat incontinence surgery was also less after the abdominal operation. However, there was not enough information about post-operative complications and morbidity. Citation: Glazener CMA, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Heelkundige behandeling van cystocoele: Vaginal Paravaginal Repair (VPVR) (1) Eerst beschreven door White in 1909 Objectief: herstellen van de aanhechting van de laterale vagina aan de arcus tendineus fascia pelvis (ATFP of white line)= site specific repair; kan vaginaal of abdominaal Techniek: zoals CA met vrijprepareren (>stomp) van retropubische ruimte en lateraal tot aan de spina ischiadica, vervolgens 3 à 4 onoplosbare hechtingen doorheen de ATFP  musculus obturator internus vertrekkend net boven spina en eindigend thv de urethrovesicale junktie en vervolgens doorheen de fascia  vagina (epitheel intact laten, zoals bij SSF)

Vaginal Paravaginal Repair (VPVR) (2)

Vaginal Paravaginal Repair (VPVR) (3) Complicaties: idem colporraphia anterior (CA) Postoperatieve zorgen: idem CA Resultaten: alleen studies met korte FU White, Am J Obst Dis Women Child 1912;65:286-290 100% success rate tot 3 jaar (19 patients) Weber et al, Obstet Gynecol 1997;89:311-18 Medline review 1966-1995 recurrence 0 (FU <3y) tot 7% (mean FU 1,6y) via vaginale route recurrence 3 (mean FU 1,7y) tot 5% (FU <4y) via abdominale route Maher et al, Int Urogynecol J 2006;17:195-201 Medline review van 1966-2004 recurrence 0 (FU <3y) tot 33% (mean FU 1,6y) via vaginale route recurrence 3 (FU 1,7y) tot 24% (FU 17m) via abdominale route

Heelkundige behandeling van cystocoele: Raz 4-courner repair (1) Eerst beschreven door Raz in 1989 Objectief: Ophanging van de vagina door permanente hechtingen doorheen de fascia van de rectusspieren Techniek: variant op de Raz blaashalssuspensie ter behandeling van stress-incontinentie, gecombineerde vaginaal-abdominale techniek. 2 para-urethrale hechtingen en 2 meer craniaal en lateraal doorheen de fascia pubocervicalis met niet-resorbeerbare draad, deze dmv suprapubisch ingebrachte naald doorheen de fascia van de rectusspieren halen en knopen op deze fascia met minimale tensie.

Raz 4-courner repair (2) Resultaten: Raz et al, J Urol 1989;142:712-715 recurrence 2% (FU 2y, 107 patients) Weber et al, Obstet Gynecol 1997;89:311-18 Medline review 1966-1995 recurrence 2 (FU 2y) tot 59% (FU 3,5-4y) Maher et al, Int Urogynecol J 2006;17:195-201 Medline review van 1966-2004 recurrence 2 (FU 2y) tot 57% (FU 4y)

Heelkundige behandeling van genitale prolaps: zin en onzin van meshes (1) Idealiter: maximale steun soepel minimale rejectie, infektie en erosie Types: synthetisch biomateriaal: autograft xenograft Zoals reeds is aangehaald is de grore frustratie van prolapschirurgie het vrij groot aantal recidieven. Dit kan grotendeels worden verklaard doordat men bij een klassiek herstel van een defect in de bekkenbodem vaak is aangewezen op het herstel van de verzwakte fascia van de patiënte. Het gebruik van netjes lijkt dan ook een logische stap, ze hebben hun nut op andere plaatsen reeds bewezen (lies, navel,...). Het grote probleem bij het gebruik van meshes in de vagina is echter het specifiek karakter van dit orgaan: de vagina is een orgaan dat blootstaat aan wrijving, bekleed is met een soepele mucosa en gevoelig is aan infekties, zeker bij het introduceren van vreemd materiaal. Een optimale mesh voor gebruik bij correctie van genitale prolaps is een mesh die voldoende steun biedt en dit gedurende verschillende decennia maar die tegelijkertijd voldoende soepel is om coïtus toe te laten. Deze mesh moet tevens zo weinig mogelijk aanleiding geven tot rejectie, infektie en erosie.

Anterior colporrhaphy: a randomized trial of 3 surgical techniques. Weber Anne M et al, AJOG 2001;185: 1299-1306 Objective: compare outcomes of 3 different techniques Study design: 109 women with anterior vaginal prolapse were randomly assigned to undergo anterior repair by one of 3 techniques: standard, standard plus polyglactin 910 mesh (Vicryl), or ultralateral anterior colporrhaphy. Results: At a median length of follow-up of 23.3 months, endpoint: satisfactory or optimal anatomic results 10 of 33 patients (30%) in the standard anterior colporrhaphy group 11 of 26 patients (42%) with standard plus mesh 11 of 24 patients (46%) with ultralateral anterior colporrhaphy (ns). The severity of symptoms that were related to prolapse improved markedly (preoperative score, 6.9 ± 2.7; postoperative score, 1.1 ± 0.8) 26 patients were lost to FU. Conclusions: These 3 techniques of anterior colporrhaphy provided similar anatomic cure rates and symptom resolution. The addition of polyglactin 910 mesh did not improve the cure rate compared with standard anterior colporrhaphy (small groups)

Prsopective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Sand Peter K. et al, AJOG 2001;184:1357-64 Objective: evaluate efficacy of polyglactin 910 mesh in preventing recurrent cystoceles and rectoceles Study design: prospective randomized controlled trial in 161 patients having cystoceles upto and beyond the hymenal ring and treated with CA with or without polyglactin mesh Results: after 1 year 30/70 (43%) without mesh and 18/73 (25%) with mesh had recurrent cystoceles grade 1 (P=0,02) 8/70 (11%) without vs 2/73 (3%) with mesh recurrent cystoceles grade 2 (P=0,04) Conclusions: polyglactin 910 mesh significantly reduces recurrence of cystoceles after one year.

Porcine dermis xenograft as reinforcement for cystocoele stage 3 repair: a prospective randomized controlled trial De Ridder Dirk et al, abstract in Neurourology and urodynamics 2004 Objective: evaluate the potential advantages of biomaterials in cystocoele correction Study design: 134 patients were randomly assigned to Raz 4 point defect repair (sling) with a mesh of porcine dermis (Pelvicol) or with a mesh of polyglactin 910 (Vicryl). Primary endpoint was recurrence of cystocoele grade 2 or more at 24 months Results: cumulative recurrence rate at 24 months rate in the Pelvicol group was 9,5% vs 30,6% in the Vicryl group Conclusion: the use of porcine dermis xenograft results in a significant decrease of cystocoele recurrence using the Raz 4-defect repair at 2 years FU compared to polyglactin mesh

Long-term anatomical and fuctional assessment of transvaginal cystocele repair using a tension-free polypropylene mesh de Tayrac Renaud et al, Int Urogynecol J 2006;17:483-488 Objective: to report on the results of cystocele repair using a non-resorbable mesh Study-design: descriptive case series on 63 women undergoing cystocele-repair for cystocele grade 2-4 using a polypropylene mesh (Gynemesh, Gynecare, Ethicon, France) in a tension-free way. Primary endpoint was anatomical result, secondary endpoints were functional result, sexual function and complications. Results: mean follow-up of 37 months 89,1% anatomically cured (<stage 2) 10,9% recurrence: 9,1% stage 1 cystocele 1,8% stage 2 cystocele 96,4% significant improvement in quality of life 16,7% dyspareunia 9,1% erosion/granuloma formation

Prolift-mesh for pelvic organ prolapse surgical treatment: a retrospective study on 687 patients Cosson Michel et al, abstract in Neurourology and urodynamics 2005 Objective: to report on the results of prolapse repair using a non-resorbable mesh Study-design: descriptive case series on 687 women undergoing prolapse-repair using a polypropylene mesh (Prolift, Gynecare, Ethicon, France). Results: evaluation at mean of 3,6 months 50, 3% had simultaneous hysterectomy 5,3% recurrence 5,4% de novo SI 6,7% erosion/granuloma formation no information on dyspareunia Conclusion: short-term outcome rather disappointing with 5,3% recurrence and 6,7% erosion/granuloma formation at 3,6 months

Conclusies kiné of wijziging van levenspatroon geen nut in behandeling van prolaps pessarium enkel diagnostisch en symptomatisch te gebruiken aantal recidieven na cystocoelecorrectie is hoog bij alle gebruikte technieken gebruik van meshes kan het aantal recidieven wellicht verminderen (<10%?), echter bij gebruik van synthetische meshes is het aantal complicaties voorlopig nog steeds te hoog « It is probably true that every honest surgeon of extensive and long experience will have to admit that he is not entirely satisfied with his long-term results of his operations for prolapse and allied conditions » Te Linde 1966