W. POPPE Gynaecologie-verloskunde UZ Gasthuisberg Leuven BENIGNE BORSTZIEKTEN W. POPPE Gynaecologie-verloskunde UZ Gasthuisberg Leuven Lentevergadering VWAG - Affligem 15-3-2003

Welke problemen? Massa 44% Massa/pijn 8% Pijn 23% Abnormale mammografie 12% Tepelvochtverlies 8% Mastitis/abces <0.5% Follow-up en andere 9% N=4820 Breast Diagnostic Centre, WH Hindle (LACUSCMC)

Welke leeftijd ?

Diagnostische evaluatie . Familiale en persoonlijke voorgeschiedenis: vroegere onderzoeken, biopsies, medicatie,... . Klacht: pijn, massa, tepelvochtverlies, ontsteking . Specifieke ondervraging in verband met klacht . Systematisch borstonderzoek: inspectie, palpatie, zittend, ruglig, zijlig, thoraxwand, lymfeklieren . Algemeen klinisch onderzoek . Documentatie en voorstel tot bijkomend onderzoek

Bijkomend onderzoek Echografie RX Mammografie Kernspintomografie Fine needle aspiration cytology (FNAC) Core needle biopsy (CNB) Open biopsie, excisie, microdochectomie Hormonale bepalingen

Diagnose en therapie Onderling overleg tussen artsen en informatie Integratie resultaten en vergelijken met vorige bevindingen (klinisch, RX/echo, biopsies, cytologie,...) Documentatie diagnose in dossier Voorstel tot therapie en/of opvolging Voorstel tot herevaluatie probleem en/of therapie Voorstel tot latere opvolging

Fibrocysten

Fibrocysten Goedaardige uitgesproken fysiologische veranderingen APO: grote en kleine cysten, stromale veranderingen, epitheliale hyperplasie en adenosis, meestal focaal en verspreid in beide borsten Geen specifieke klinische of RX tekens van atypische hyperplasie 54% autopsies, 34% biopsies, 40% borstca Piekincidentie: 35 - 50 jaar Geen aantoonbare consistente endocriene afwijkingen

Fibrocysten Symptomen: cyclische borstpijn en “nodulariteit” Diagnose: APO Is dit pathologie? Geen duidelijk verband met borstca, tenzij voor atypische lobulaire en ductale (3.6%) hyperplasie (en zeker in combinatie met eerstelijns verwante met borstca) : RR 4 - 5 en x 2 igv familiaal borstca Dupont WD, Page DL. NEJM, 1985

Therapie fibrocysten Correcte diagnose: exclusie ernstige pathologie Geruststelling is meestal voldoende Chirurgie: te mijden Macrocysten en pijn: aspiratie Borstpijn: algemene richtlijnen en soms farmaca

Cyclische borstpijn >80% van de borstpijn Gemiddeld 34 jaar Daily breast pain chart gedurende twee cycli >40% van menstruerende vrouwen Goede therapierespons Geen verband met RX densiteit, wel met ductectasie (echo)

Niet-cyclische borstpijn 20% van de borstpijn Gemiddeld 43 jaar Pre- en postmenopauze Gelocalizeerd, subareolair en mediaan Minder therapierespons dan cyclische pijn Correlatie met focale ductectasie Borstpijn: minder risico voor Ca (OR 0.60 95% CI 0.50-0.74)

Differentiële diagnose Syndroom van Tietze: costochondrale pijn zonder RX afwijkingen Musculoskeletale pijn: 90% unilateraal en 60% heeft irradiatie naar de oksel/arm Inwendige oorzaken: angor, pleurapijn … Na trauma, radiatie, biopsie Macrocyste, ontsteking, massa, Mondor flebitis, (kanker) Zwangerschap, lactatie, hyperprolactinemie Farmaca: oestrogenen, OAC

Etiologie cyclische borstpijn ? Normale prolactine- of progesteronesecretie Normale water- en electrolytenbalans Geen verband met koffie- of methylxanthinegebruik Geen tekort aan vitaminen A, B, D of E

Behandeling borstpijn Sluit ernstige (kanker) pathologie uit en stel gerust --- 80% is geholpen ! Sluit extra-mammaire pathologie of onderhoudende factoren uit Overweeg farmaca in ernstige gevallen en bespreek anticonceptie Algemene maatregelen zijn nooit zinloos: aangepaste BH, aerobe sport, gewicht- en dieetadvies

Farmaca borstpijn 20 µg ethinyloestradiol OAC Teunisbloemolie (evening primrose oil): Aomix 2 x 2/dag veertien dagen premenstrueel - 4 maanden (geen RCT) met 45% response rate Vitex Agnus Castus extract: Biofemin 1/dag - 84 dagen (1 RCT) 52% effect op PMS en borstpijn en 24% met placebo Spironolactone 50-100 mg /dag effectief op ‘mood’ en borstpijn in 1 RCT Vit A, B, D, E: geen gedocumenteerd effect en potentieel toxisch Locaal of cyclisch progestativum: geen gedocumenteerd effect Tamoxifen: 10 mg/ dag: 80% effect op cyclische borstpijn in 1 non-RCT

Therapie borstpijn Bromocryptine 2 x 2.5 mg/dag - 2 maanden, evt nog 3 maanden indien effectief (geen RCT) 47% reponse rate, 33% neveneffect Danazol 2 x 100 mg/dag - 2 maanden en indien effectief 100 mg/dag - 2 maanden 80% effect, 22% neveneffect (anticonceptie!) Heelkunde vermijden: tenzij groeiende vaste letsels, electief blijvend pijnlijke klierzone, pijn door te grote borsten (niet obesitas) Pijnlijke macrocysten: punctie en aspiratie

Algemene maatregelen Volledig onderzoek Geruststelling voldoende bij 80% Keuze BH Gewichtsreductie en beweging Aanpassen H(S)T Love and tender care

Hormonale therapie

Ontsteking in de borst Mastitis tijdens de zwangerschap (dd. Ca) Mastitis tijdens de borstvoeding: STASE door slechte zoogtechniek, obstructie melkgang of tepelporus en daarna overgroei van Staphylococcus aureus Abces (echo! fluctuatie meestal afwezig ) Macrocyste met ontsteking Vetnecrose: trauma,heelkunde,radiotherapie Niet-infectieuze mastitis Mastitis carcinomatosa

Infectieuze mastitis Penicillinase-resistente penicillines of cephalosporines: Dicloxacilline 500 mg 4/d gedurende 10 dagen en verbetering na 48 uren of Erythromycine 500 mg 4/d of Clindamycine 300 mg 4/d NSAID: Ibuprofen Lediging door borstvoeding Abces: echo geleide 18 g-naalddrainages, herevalueren na 3 dagen (soms heelkunde) Mastitis carcinomatosa?? Huidbiopsie !!

Niet-infectieuze mastitis Squameuze metaplasie en obstructie van de galactoforen Vooral premenopauzaal en premenstrueel Subareolaire ontsteking, abces, fistulisatie en drainage van gekleurd visceus vocht Mastitis zonder abces of met abces of recurrente mastitis gedurende jaren Verband tussen recurrent abces en roken

Recurrent subareolair abces Kulturen meestal steriel (of contaminatie) Antibiotica hebben geen effect Incisie en drainage hebben geen blijvend effect Subareolaire exploratie en excisie van de verantwoordelijke galactoforen Excisie van het volledige tepel-areola complex

Palpabele massa CYSTISCH VAST WEEFSEL .Fibro-adenoma dd. Tubulair adenoma dd. Medullair of colloidCa .Hamartoma, lipoma, phyllodes .(TBC, actinomyces, lues, diabetes) . Macrocyste dd. Ca met necrose dd. Cyste met papillaire Ca .Phyllodes tumor met cyste

Macrocysten Meestal tussen 35 en 50 jaar en nadien met hormonale therapie? Genetische predispositie? Kankerrisico is niet verhoogd Aspiratie onder echo geleiding ENKEL indien pijn of ander ongemak Cytologie indien bloederig aspiraat Herevaluatie een maand na aspiratie; indien (zeldzaam) recidief herprikken of biopsie Biopsie indien zeldzaam intracystisch papilloma of Ca

Fibro-adenoom Vooral bij jongeren: 12-30 jaar Fibro-adenoma en Ca: <0.1 -0.3% en gemiddeld 45 jaar (19-70 j) Meestal solitair (80%). Solitair: FNAC en FU (echo 6 -12) of excisie. Multiepele: FNAC en FU (echo 6 -12 maanden) Juveniel FA en reuze FA zijn snelgroeiend (dd juveniele hypertrofie): excisie is nodig voor cosmetische redenen Cystosarcoma phyllodes: 10% maligne sarcoma ---excisie tot in normale klier

Intraductaal papilloma Papillaire uitgroei in een grote melkgang of sinus, 1-2 cm van de tepel Meestal solitair en slechts enkele mm groot Bloederig of waterig tepelvochtverlies uit een porus Meerdere papilloma’s verdubbelen het risico voor borstkanker (Dupont and Page, 1985)

Andere vaste massa’s Hamartoma: lobulair normaal klierweefsel in een dun kapsel Adenoma: tijdens zwangerschap en borstvoeding of bij jonge vrouwen. Beperkte stromale component Vetnecrose: oppervlakkig, onregelmatige aflijning en soms huidveranderingen Lipoma: lobulair met kapsel Adenolipoma: met epitheliale component Granulaire celtumor: soms stellair dd Ca

Diagnose vaste massa Klinisch onderzoek RX mammografie en echografie FNAC

Criteria voor biopsie Verdacht of zeer suggestief voor Ca of CIS Onzekere diagnose: FNAC is niet conclusief Verdachte microcalcificaties (Le Gal 3,4,5) Kliniek, RX/echo, FNAC waarschijnlijk goedaardig: vergelijk met vroegere bevindingen en herhaal binnen zes maanden (<2% van de niet-verdachte vaste letsels blijken Ca en tonen evolutie) “Eenvoud” van minimaal invasieve biopsie laat geen bredere criteria toe dan voor open biopsie

Criteria excisie benigne letsels Pijnlijke vaste massa Groeiende vaste massa +/- pijn Grote massa en een cosmetisch probleem Reciverende cyste (of met onregelmatige wand) Patiënte wenst een excisie DCIS na CNB (risico invasief Ca: 10-20%) Atypische lobul hyperplasie of LCIS na CNB? Intraductaal papilloma(ta): microdochectomie

Na de biopsie Histologie conform met kliniek/RX/echo? Na CNB: Excisie nodig bij DCIS. Quid bij LCIS of atypische lobulaire hyperplasie? Vals-negatieve CNB: 1.2 - 1.9% Follow up na 6-12 maanden!!

Tepelvochtverlies 50-80% vrouwen hebben opwekbaar tvv Etiologie van uniductaal spontaan tvv: 23% ductectasie, 44% papilloma, 16% fibrocysten, 11% carcinoma, 6% andere oorzaken Bloederig en waterig vochtverlies komen meest voor bij maligniteit, groen-geel minst Differentieer van normaal fysiologisch en galactorree

Tepelvochtverlies .Differentieer fysiologisch, postlactatie, galactorree en uniductaal tv .Zoek naar andere borstziekte: klinisch, tepel, RX/echo .Denk aan hypothyroidie, hyperprolactinemie, locale wandirritatie, medicatie: opiaten, OAC, tricyclische antidepressiva, methyldopa, methoclopramide, cimetidine, calciumkanaalblockers, prochloperazine, sulpiride

Galactorree

Problemen in de ductus .Meeste intraductale papillomen binnen 2 cm van de tepel .Meerdere papillomen betekenen een kankerrisico x 2 .Cytologie van het tepelvocht is weinig sensitief .Negatieve galactografie sluit geen pathologie uit

Microdochectomie Identificatie van de verantwoordelijke ductus volgens kliniek en radiaire druk van perifeer naar centraal, evt rx galactografie Circumareolaire incisie boven de ductus Excisie van de ductus van net achter de tepel tot 4-5 cm perifeer met wat klierweefsel Geen sluiting van de klier of drainage Intradermale hechting 3.0 of 4.0 Monocryl

Valkuilen voor de clinicus Minimalizeren van de klacht of veranderingen opgemerkt door patiënte (cave zwangerschap en lactatie, “reclus”) “Zij is toch te jong om kanker te hebben” Te veel vertrouwen in negatieve RX Minimalizeren van risicofactoren Gebrek aan informatie, voorstel tot opvolg/ behandeling of verwijzing Geen documentatie of bewijs van informatie, voorstel opvolg of onderzoeken