Sector Man-Vrouw-Kind Het antenataal CTG Prof. dr. P. Defoort Afdeling verloskunde Sector Man-Vrouw-Kind UZ Gent

Evaluatie van de foetale hartslagfrequentie (FHR) Bij wie? Parameters van het CTG: Basisfrequentie Variabiliteit Reactiviteit Deceleraties Secundaire interpretatie Vertaling naar klinisch beleid, samen met informatie van biofysisch profiel, doppler,…

Principe Verband tussen foetale hartactiviteit (FHR) en de toestand van de foetus (foetaal welzijn)

Interfererende factoren Foetale cardioregulatie Foetale gedragspatronen Farmaca (sedativa, antihypertensiva,…)

Bij de jonge foetus zijn vagaal bepaalde deceleraties fysiologisch en frequent

Foetale gedragspatronen (Prechtl, Nijhuis) Quiet sleep REM sleep Awake (active)

QS Geen bewegingen > 1 sec Basislijn FHR iets lager Long term beat-to-beat variability lager Actief: Bewegingen van 1 of meer seconden Basislijn FHR iets hoger Long term variability toegenomen (Rosen)

Het CTG is niet van toepassing voor 24 (of 25, of 26,…) weken Niet “FDA-approved” vóór 32 weken (Mari & Hanif 2007)

Hoe? Fowlerhouding (halfzittend) evt. lichte linkslaterale tilt Postprandiaal vs. Nuchter Nicotine ≤ 30 minuten?

Hoe? Stress - nonstress

Bij wie? Risicofactor in huidige zwangerschap of in obstetrische voorgeschiedenis waarbij FHR-monitoring nuttig is om het foetaal welzijn te evalueren Wijziging in de maternale conditie

Maternale conditie Bloeddruk toename, pre-eclampsie IUGR Verminderde/afwezige kindsbewegingen Diabetes, onstabiele glycemie Dreigende vroeggeboorte Bloeding P-PROM, PROM Andere (trauma, infectie,…)

Basisfrequentie Gemiddelde frequentie Tussen periodes van acceleratie/deceleratie Foetus in rustfase

Basisfrequentie Normaal: 110(120) – 150(160) bpm Bradycardie: ≤ 110 bpm, > 5’ (of daling 40 bpm) Tachycardie: > 160 bpm, > 10’

Variabiliteit Interactie van het sympathische (positief inotroop) en vagale (negatief inotroop) systeem Normale variabiliteit: Integere CZS-activiteit Integere cardiale functie – pathways Pathway: cortex  midbrain  vagus  cardiaal geleidingssysteem

Basislijn - variabiliteit Slag-tot-slag variatie boven en onder basislijn Gemiddeld over 1 minuut of meerdere periodes

Basislijn -variabiliteit Normaal: ≥ 5 bpm (tss. 5 – 15 bpm) Verminderd: < 5 bpm Toegenomen: > 25 bpm

Normal FHR Baseline rate = 135- 145 bpm

Baseline bradycardia Variability > 5 bpm & reactivity present these findings are reassuring & reflect adequate CNS blood flow Baseline rate = 100-110 bpm 1cm /min

Normal FHR Baseline rate = 135- 145 bpm

Verminderde variabiliteit Foetale gedragstoestand: rust, slaap Immature vagale regulatie (jonge foetus) Milde hypoxie Farmaca (inz. bij pre-eclampsie) Neurologische beschadiging (1R of 2R)

Toegenomen variabiliteit (> 25 bpm, “saltatoir” rythme) Ernstige variabele deceleraties Foetale stimulatie Matige hypoxie vroeg compensatoir mechanisme

Increased variability

Sinusoïdaal “regelmatige oscillatie van de basislijn variabiliteit gelijkend op sinusgolf” (RCOG) 2-5 oscillaties rond 5 – 15 bpm FOETALE ANEMIE (inz. foetomaternale transfusie)

Reactiviteit Toename van de FHR bij stimuli Reactiviteit: 1 week overleving > 99% Geruststellend en positieve predictor

Reactiviteit Toegenomen FHR (+ 15 slagen) voor meer dan 15 seconden twee keer in 10 minuten Non-reactief: geen acceleraties over 60 – 90 minuten

Accelerations X 2 in 10 mins = Reactivity Point out that this trace could have been ceased as soon as REACTIVITY is seen.

Bradycardie FHR < 110 bpm voor meer dan 10 minuten

Tachycardie Sympathische stimulatie, catecholamines Meestal geassocieerd met beweging Immaturiteit Cardiale condities

Baseline Tachycardia Baseline Rate More FHR pattern is required to make an accurate diagnosis No maternally perceived FM identified on this pattern An initial evaluation of this FHR pattern is difficult as there are no fetal movement markers identified. Always assume a well baby unless you have a clinical picture that makes you suspect otherwise. In a well grown, appropriately sized baby assume the tachycardia is associated with the most common cause, fetal movement. If you suspect decelerations are present, thin of why the fetal heart may be decelerating in an antenatal woman. The reassuring feature is the presence of good baseline variability so a “wait and see” approach could be the best. Palpate the uterus to assess fetal movement, ask the woman to mark them and continue to monitor till normal baseline rate is established.

Deceleraties Vagotonie (bij jonge foetus) Contracties Ondiepe deceleraties Vaak + verminderende variabiliteit Chronische stress Placentaire functie ↓

This is an example of a non-reassuring fetal heart rate trace With baseline tachycardia (~170 bpm), decreased variability (<5 bpm) and decelerations (most likely late).

Shallow deceleration This FHR Pattern has a number of non-reassuring features such as variability, <5 bpm, no reactivity and a shallow isolated deceleration. Medical consultation needs to occur immediately and you shouldn’t wait for accelerations or reactivity in the presence of the significantly decreased variability. This baby will ultimately need delivery and consideration should be given to steroid administration to help mature the fetal lungs if gestation < 34 weeks

Langdurige deceleraties Plotse daling FHR, onder 100 bpm, voor meer dan 3 minuten = initiële respons op acute hypoxie Maternale hypotensie Hypertonie Placentaloslating Navelstrengprolaps Uterusruptuur…  ACTIE

Interpretatie “ A non reactive NST has been shown to be associated with adverse perinatal outcome, although it is more often related to fetal sleep cycle” (Maulik 2006)

Predictie/vermijdbare foetale dood Vals-negatief 2 tot 3 ‰ Negatieve predictieve waarde: 99% Vals positief: 80%

Dawes – Freedmand criteria: (computeranalyse) STV > 4 msec: geen IUD of foetale acidemie STV < 2,5 msec: 72% acidemie † 4/5

Slechts 4 randomized trials, ± 1500 gevallen in totaal in vroege jaren 80 Alle: onvoldoende power, Geen een toonde verbeterde outcome

Cochrane review (Pattison & McCowan) Inadequacy of current evidence Trials too dated to be relevant for current obstetrical practice

“Therefore, there is NO evidence based justification for using NST as the primary single modality for fetal surveillance” (Maulik 2006)

Biofysisch profiel Doppler (a umb, ductus venosus, mid cerebral artery)

Beginfase Lage MCA PI verminderde vaatweerstand centraal toename cerebrale doorstroming

Toenemende ernst MCA PSV ↑ (toegenomen left cardial output) Rechterventrikel output shifts naar brein (door toenemende weerstand in ao. Descendens) MCA PSV: kan afnemen voor overlijden, maar blijft in normale range Cerebrale vasodilatatie Perifere vasoconstrictie

Rechterhartfalen  linkerhartfalen  † (Mari & Hanif 2007)

In conclusion (1) “The goal of antenatal fetal monitoring is to differentiate the fetus who is at risk (…) but who is tolerating the in-utero environment without distress, from the fetus who is tolerating its in utero environment poorly and who is truly distressed. Early intervention may be indicated in the latter group, but should be avoided in the former group. The questions of when to intervene and when not to intervene are not easily answered” Jarrell & Sokol, 1979

Conclusion (2) “There is NO single test that seems superior to the other available tests for timing the delivery of the growth restricted fetus. Therefore, the decision to deliver a fetus, especially at less than 32 weeks, remains mostly on the basis of empirical management” Mari & Hanif 2007

Deze presentaie maakte dankbaar gebruik van o.m.: Y. Jacquemyn: Procedureboek Verloskunde H. Cooke & W. Giles: Antenatal Fetal Heart Rate Monitoring (NSW Health, web)