HPV-vaccinatie bij tieners; juridische en ethische aspecten Dr. I. De Schutter, UZ Brussel

HPV: vereisten voor een succesvolle vaccinatiecampagne Doeltreffend(e) vaccin(s) Doelgroep(en) Identificatie van doelgroep(en) medische doeltreffendheid economische aspecten Aanvaarding van vaccin sociale aspecten: taboe: sexualiteit ethische aspecten juridische aspecten Organisatie van vaccinatie Hoe bereiken we de doelgroep(en)? Wie zal vaccineren? kostprijs van vaccinatie (terugbetaling)? Registratie van vaccinatie } Aanbeveling HGR

HPV: vereisten voor een succesvolle vaccinatiecampagne Doeltreffend(e) vaccin(s) Doelgroep(en) Identificatie van doelgroep(en) medische doeltreffendheid economische aspecten Aanvaarding van vaccin sociale aspecten: taboe: sexualiteit ethische aspecten juridische aspecten Organisatie van vaccinatie Hoe bereiken we de doelgroep(en)? Wie zal vaccineren? kostprijs van vaccinatie (terugbetaling)? Registratie van vaccinatie

VLP: virus like particles HPV Vaccins1 VLP: virus like particles Neutraliserende epitopen bevinden zich op het major capside eiwit Men brengt neutraliserende epitopen tot expressie via gisten, die vormen VLP’s waarin neutraliserende epitopen goed tot expressie komen. 2 vaccins: VLP’s type 16, 18 VLP’s type 16, 18, 6, 11 type 16, 18 => 50% CIN 1 en 70% CIN 2 en 3 type 6, 11 => 90% genitale wratten

Proportie van baarmoederhalskanker geassocieerd met HPV-types Merck HPV-16/18 vaccin GSK HPV-16/18 vaccin 16 57.6% + 18 71.7% + 45 77.4% + 31 81.3% 85.0% + X 87.9% + 33 + 52 90.1% + 58 91.8% + 35 93.3% 94.6% + 59 + 56 95.7% 20 40 60 80 100 Source: International Agency for Cancer Research, WHO

HPV vaccins: doeltreffendheid Quadrivalent (6,11,16,18) HPV vaccin fase II efficaciteitsstudie (gerandomiseerd, dubbelblind placebo gecontroleerd) methodologie: populatie: 16–23 jaar (mean 20,2 jaar), niet zwanger geen atcd van abnormale Cx-uitstrijkjes ≤ 4 mannelijke sex partners 277 in vaccin groep/ 275 placebo (Al-adjuvans) vaccinatie op 0, 2, 6m follow-up gedurende 36m Villa L et al. Lancet Oncol. 2005 May;6(5):271-8

Resultaten: efficaciteit tegen infectie, Cin en GW 1

HPV vaccins: doeltreffendheid Bivalent vaccin (HPV 16, 18) Fase III, dubbelblind, gerandomiseerd,placebo gecontroleerd methodologie: populatie: 15–25 jaar (n=18644) ≤ 6 mannelijke sex partners seronegatief voor HPV 16/HPV 18 negatief voor hoog-risico HPV DNA vaccingroep HPV 16/HPV 18 L1 VLPs + AS04 (n=9319) controle groep: Hepatitis A vaccin (n=9325) vaccinatieschema: 0, 1, en 6 m follow-up: 14,8 m Paavonen et al. Lancet 2007; 369: 2161-70.

Doeltreffendheid tegen HPV-16/18 CIN2+ letsels Paavonen et al. Lancet 2007; 369: 2161-70.

Doeltreffendheid tegen HPV-16/18 CIN2+ letsels Paavonen et al. Lancet 2007; 369: 2161-70.

HPV vaccins: conclusies 2 vaccins: allebei VLP-vaccins Gardasil®: quadrivalent HPV 16, 18, 6, 11 preventie van cervixkanker en anogenitale wratten registratie in België: 9-25j prijs: 135€/dosis (vanaf 01/(11)12: 10,60 €) vaccinatieschema: 0, 2m, 6m 0.5ml IM Cervarix®: bivalent HPV 16,18 preventie van cervixkanker vaccinatieschema: 0, 1m, 6m 0.5ml IM prijs: 137,40€/dosis

HPV: vereisten voor een succesvolle vaccinatiecampagne Doeltreffend(e) vaccin(s)  Doelgroep(en) Identificatie van doelgroep(en) medische doeltreffendheid economische aspecten Accepteerbaarheid van vaccin juridische aspecten ethische aspecten sociale aspecten: taboe: sexualiteit Organisatie van vaccinatie Hoe bereiken we de doelgroep(en)? Wie zal vaccineren? kostprijs van vaccinatie (terugbetaling)? Registratie van vaccinatie } Aanbeveling HGR

HPV vaccinatie: doelgroepen1  ideaal vóór 1ste seksuele contact Preventief vaccin (besmetting voorkomen) Industrielanden, adolescente meisjes (12-20j) 13-38% op basis van serologie, uitstrijkje, Types: 16/18: 6-20% Woodman et al. Lancet 2001; 357(9271):1831-6 n=2011; 18j; HPV + op T0=19% en T0+36m= 63% (vnl HPV-16 en HPV-18) Mackay J. Penquin atlas of human sexual behavior, NY 2000 leeftijd 1ste seksuele betrekkingen (EU en USA): 15j-20+j  jonge tienermeisjes 9-13j

HPV vaccinatie: doelgroepen2 indien reeds seksueel actief efficiëntie van vaccinatie afhankelijk van reeds eerdere besmetting met 1 of meer HPV-types uit vaccin routine serologie niet mogelijk risico HPV-infectie met  aantal partners Manhart LE et al. Sex Transm Dis 2006;33:502-8:  18-25J: 1 partner: 14.3% HPV, 2 partners: 22.3% HPV, 3 partners: 31.5% HPV  catch-up voor 13-25j

HPV vaccinatie: doelgroepen3  pro’s: Dunne EF et al. JID 2006;194:1044-1057 system. Review: HPV prevalentie 1.3-72.9% preventie van anogenitale wratten en peniele, anale en oropharyngeale HPV-16 en 18 geassoc. Kankers  circulatie van HPV en “herd immunity” con’s: geen data over doeltreffendheid bij mannen  wachten op meer gegevens Andere doelgroepen? Seksueel actieve vrouwen >25j? Immunodeficiëntie bv HIV? Vóór starten immunosuppressieve therapie? transplantatie

HPV vaccinatie: doelgroepen4 Aanbevelingen HGR (2/05/2007):  10-13j  catch-up tot 26j systematische baarmoederhalsscreening voor gevaccineerde en ongevaccineerde vrouwen registratie van vaccinatie en baarmoederhalsscreening

} HPV: vereisten voor een succesvolle vaccinatiecampagne Doeltreffend(e) vaccin(s)  Doelgroep(en) Identificatie van doelgroep(en)  medische doeltreffendheid economische aspecten Accepteerbaarheid van vaccin juridische aspecten ethische aspecten sociale aspecten: taboe: sexualiteit Organisatie van vaccinatie Hoe bereiken we de doelgroep(en)? Wie zal vaccineren? kostprijs van vaccinatie (terugbetaling)? Registratie van vaccinatie } Aanbeveling HGR

HPV vaccinatie: juridische aspecten1 Problemen bij adolescenten: Wie moet toestemming geven? Ouders? Minderjarige? Ouders en minderjarige? Wie betaald de onkosten<=>Recht op privacy? bv. Minderjarige bij gynaecoloog voor 1ste anticonceptie- vaccinatiekosten

HPV vaccinatie: juridische aspecten2 Patiëntenwet 2002 art.12 §1en §2 minderjarige: rechten uitgeoefend door ouders/voogd maar: minderjarige kan in staat geacht worden om zelfstandig zijn rechten uit te oefenen i.f.v. zijn leeftijd en maturiteit Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het kind: minderjarigen hebben alle fundamentele mensenrechten en zijn rechtsbekwaam met een toenemende mate van zelfbeschikking

HPV vaccinatie: juridische aspecten3 Bescherming door Burgerlijk wetboek: vernietiging van een contract indien benadeling van de minderjarige de ouders dienen in te staan voor de kosten van de opvoeding en het onderhoud van de minderjarige. CLB Een inenting gebeurt enkel indien het CLB hiervoor een toestemming heeft gekregen van de ouders. Daarom worden de ouders op voorhand schriftelijk op de hoogte gebracht van de aard en de bedoelingen van de vaccinatie. De vaccinaties gebeuren dan tijdens een algemeen of gericht consult.

Recht op toestemming1 Van Sweefelt, T (1998),o.c.,p8-24 “Minderjarigen die over voldoende inzicht, intellectuele ontwikkeling en besluitvaardigheid beschikken, moeten geacht worden zelf volwaardig te kunnen toestemmen in een medische ingreep” Beoordelingscapaciteit afh. van: leeftijd inzicht aard van de ingreep Lichte behandelingen: vaccinatie vraag naar contraceptiva genetische vingerafdruk ….

Recht op toestemming2 Probleem: mogelijk conflict tussen: recht op zelfbeschikking minderjarige rechten van de ouders o.b.v. ouderlijk gezag  beslissing bij rechter (belang van kind) In praktijk voor lichte behandeling (bv. vaccinatie): minderjarige wil- ouders niet  toestemming minderjarige is voldoende minderjarige weigert- ouders willen wel  minderjarige kan niet gedwongen worden te ondergaan

HPV vaccinatie: ethische aspecten HPV vaccin = vaccin tegen baarmoederhalskanker maar ook tegen een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) Recht op volledige informatie SOA  risico stigmatisatie en  aanvaardbaarheid kostprijs: iedereen heeft recht op vaccinatie, ongeacht de sociale klasse

HPV vaccinatie: ethische aspecten: Kunnen we HPV vaccinatie verplichten? bescherming tegen de frequentste SOA- meeste gevallen van cervixca 1 maximaliseren van het effect op de volksgezondheid 2 minderjarigen hebben het recht beschermd te worden tegen ziekten waartegen gevaccineerd kan worden 1 samenleving moet kinderen beschermen tegen mogelijk schadelijke keuzes van hun ouders 1 Gezonde mensen verplichten tot vaccinatie voor een mogelijke ziekte obv toekomstig gedrag 3 geen herd immunity want HPV vaccin beschermt niet tegen alle types en jongens worden niet gevaccineerd 1,3 Beperking van vrijheid van keuze van ouders en kind 1,4 HPV wordt niet doorgegeven bij niet-intiem contact 2 pro's con's

besluit HPV vaccinatie: ethische aspecten: Kunnen we HPV vaccinatie verplichten? - universele aanbeveling meisjes 11-12j - terugbetaling vaccinatie (sociale klassen) - catch-up voor meisjes tot 26j 1The Ethics and Politics of Compulsory HPV vaccination. Colgrove J, NEJM 355,23:2389-91 2 Effective Strategies for HPV Vaccine Delivery: The Views of Pediatricians. Tissot AM, et al. J Adolesc Health 2007,41(2):119-25 3 Should HPV vaccination be mandatory? De Soto J, J Family Practice 2007,56;4 4 Ethical analysis of HPV vaccine policy options. Zimmerman RK, Vaccine 2006,24(22):4812-20 besluit

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid1 Algemene aanvaardbaarheid vaccinatie afh. van:* persoonlijke instelling tov vaccins reactie van eigen omgeving bij vaccinatie eigen risico en veronderstelde doelgroep eerdere ervaringen met kanker *Smedts L, Aanvaardbaarheid van vaccinatie tegen HPV door jongeren en hun ouders in Vlaanderen 2005

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid2 Aanvaardbaarheid algemeen tekort aan kennis over HPV bij vrouwen en meisjes UK: Pitts et al. Health Educ Res 2002;17:706-14 30% vrouwen reeds gehoord van HPV Canada: Yacobi E et al. Prev Med 1999;28:535-41 13% adolescenten reeds gehoord van HPV België: Smedts L 2005: 1ste jaar ASO, TSO, BSO 6.4% leerlingen, 19.9% ouders reeds gehoord van HPV veel misvattingen: Blake et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:966-70 relatie HPV-cervixuitstrijkje-cervixkanker ongekend cervixuitstrijkje=gynecologisch onderzoek

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid3 interesse in HPV: Holcomb et al. J Am Board Fam Pract 2004;17:26-31 transmissie van HPV en preventie 86% deelnemers: HPV info geven vóór 1ste seks. contact beste informatieroute: artsen

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid4 Adolescenten en jonge vrouwen algemeen positieve instelling ivm HPV vaccin 1ste plaats: antikankervaccin 2de plaats: anti-SOA vaccin Acceptatie rond 70-85% ifv studie Boehner et al. Sex Transm Dis 2003;30(10):774-8 Kahn JA et al. Int J STD AIDS 2003;14:300-6 pro’s voor acceptatie: # partners, veiligheid vaccin, aanvaarding door ouders België: Smedts L. gratis: 88,9% acceptatie door leerlingen te betalen: 71.5% acceptatie door leerlingen

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid5 Ouders Constantine NA et al. J Adolesc health 2007;40:108-15 n=522: 75%: vaccinatie <13j 6%: 13j< vaccinatie >16j 18%: geen vaccinatie <16j aanvaardbaarheid afh van etniciteit, opleiding, inkomen, religie en conservatisme redenen voor weigering: pragmatische overwegingen seks. gedrag (7.6%) overwegingen mbt HPV vaccins (6.0%) morele overwegingen seks. gedrag (2.9%) algemene overwegingen mbt vaccins (2.5%) ontkenning van nood aan HPV preventie (2.1%)

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid6 België: Smedts L gratis: 89% acceptatie door ouders te betalen: 69.5% acceptatie door ouders

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid7 Vaccinatoren (Zimet GD et al. J Adolesc Health 2005(37):s17-23) algemeen positieve houding tov HPV-vaccinatie (>75%) maar: groot belang van aanrading door beroepsverenigingen en meer bereidheid tot vaccineren van adolescenten >14j nood aan opleiding en materiaal voor bespreking sexualiteit met ouders en adolescenten

HPV vaccinatie: aanvaardbaarheid8 Conclusies Aanvaardbaarheid HPV-vaccin goed bij zowel adolescenten, ouders als vaccinatoren Gevoelsmatig betere acceptatie van vaccinatie bij iets oudere adolescenten (zowel ouders/vaccinatoren) Gebrek aan kennis over HPV bij adolescenten en ouders Nood aan scholing en educatieve hulp voor vaccinatoren om seksualiteit en SOA te bespreken met adolescenten en ouders

HPV: vereisten voor een succesvolle vaccinatiecampagne Doeltreffend(e) vaccin(s)  Doelgroep(en) Identificatie van doelgroep(en)  medische doeltreffendheid economische aspecten Accepteerbaarheid van vaccin  juridische aspecten ethische aspecten sociale aspecten: taboe: sexualiteit Organisatie van vaccinatie Hoe bereiken we de doelgroep(en)? Wie zal vaccineren? kostprijs van vaccinatie (terugbetaling)? Registratie van vaccinatie

HPV vaccinatie: in de praktijk Wie vaccineert adolescenten en jonge volwassenen? geen terugbetaling door overheid privé artsen: huisarts/pediater/gynaecoloog bij eerste consult wel terugbetaling/ organisatie door overheid CLB/ huisarts/ andere (pediater/gynaecoloog) Adolescenten best te bereiken via CLB reeds ervaring met Hepatitis B vaccinatie implementatie vereist 3 bezoeken simultane toediening enkel bestudeerd met Hepatitis B vaccin terugbetaling is vereist centrale registratie van vaccinatie

HPV: vaccinatie campagne Aanbeveling HGR overheid terugbetaling Info bevolking Info beroepsverenigingen Organisatie vaccinatie huisarts pediater gynaecoloog CLB Info bevolking/vaccinatie/registratie Vaccinatie/registratie Een centrale registratie van vaccinatie is een noodzaak voor een succesvolle campagne