Noorderpoort Medische Kennis Nieren en Urinewegen Leerfase 1 Periode 1 Docent 1 Bouke Cuperus Les 4 Bijgesteld 4 -10 -2017 Noorderpoort Medische Kennis

Leerdoelen Aangeven waar nieren en urinewegen zich in het lichaam bevinden Onderdelen van de urinewegen benoemen Beschrijven hoe een nier is opgebouwd, wat de functie is en hoe die werkt Uitleggen wat een nefron is Aangeven hoe urine ontstaat Uitleggen wat onder vochtbalans wordt verstaan Beschrijven welke invloed bepaalde ziektes op de urine kunnen hebben Noorderpoort Medische Kennis

Nieren en urinewegen (7.2) Functie nieren Belangrijkste uitscheidingsorganen Evenwicht houden van het inwendige milieu van het lichaam. Nieren zijn filters die het bloed zuiveren Noorderpoort Medische Kennis

Functie van de nieren Afvalstoffen uit het bloed verwijderen Vocht- en zoutbalans regelen Hormonen aanmaken Rol bij botstofwisseling De functie van de nieren De nieren hebben verschillende functies. De vier belangrijkste zijn: 1.Afvalstoffen uit het bloed verwijderen In het bloed zitten allerlei stoffen die nodig zijn om het lichaam goed te laten functioneren. Het bloed transporteert bijvoorbeeld zuurstof naar de cellen. In het bloed zitten ook afvalstoffen, bijvoorbeeld van de spieren. Die afvalstoffen zijn schadelijk voor het lichaam en moeten worden opgeruimd. Dat is het werk van de nieren. 2.Vocht- en zoutbalans regelen Het lichaam bestaat voor tweederde deel uit water. Het lichaam kan alleen goed werken als de hoeveelheid vocht zo veel mogelijk gelijk blijft. De nieren zorgen daarvoor. Na veel drinken produceren ze bijvoorbeeld extra urine en bij veel zweten minder. De nieren zorgen er ook voor dat de hoeveelheid zouten in het bloed binnen bepaalde grenzen blijft. 3.Hormonen aanmaken Een hormoon is een signaalstof (boodschapper) die in een orgaan wordt aangemaakt. Het stroomt via het bloed naar andere delen van het lichaam en zet de cellen waarvoor de boodschap bedoeld is, aan het werk. De nieren maken: Renine, een hormoon dat een rol speelt bij het regelen van de bloeddruk. Erytropoëtine (EPO), stimuleert de aanmaak van rode bloedlichaampjes (erytrocyten). 4.Rol bij botstofwisseling Vitamine D bevordert de opname van calcium (kalk) uit de darm en de inbouw van calcium in de botten. Vitamine D is daarom belangrijk voor sterke botten. Onder invloed van zonlicht wordt in onze huid vitamine D aangemaakt. De nier is echter nodig om deze vitamine D om te zetten in een werkzame vorm. Noorderpoort Medische Kennis

Ligging van de nieren (7.2.2) Nieren (renes) zijn twee boonvormige organen, elk ongeveer 12 cm lang, 7 cm breed en 3 cm dik. (Grootte van een vuist) Hoog i.d. buikholte, tegen de achterste buikwand ter weerszijden van de wervelkolom. De rechternier ligt iets lager. Bovenop de nieren liggen de bijnieren (glandulae suprarenales), dit zijn hormoonklieren (kom ik nog op terug). Doordat de nieren tussen het begin van de aorta (bloeddruk zeer hoog) en het laatste stuk van de onderste holle ader liggen (waar de bloeddruk laag is) zal er veel bloed door de nieren stromen. Per etmaal 1500-2000 liter door de nieren; er wordt ongeveer 1,5 liter urine geproduceerd. Noorderpoort Medische Kennis

Bouw van de nieren (7.2.2) Van buiten naar binnen: 1.Nierschors 2.Niermerg (met ‘piramiden’) 3Nierbekken (holte voor urine) staat via urineleider in verbinding met de blaas De buitenste laag v.d nier bestaat uit een dun, stevig bindweefselkapsel: Bij een doorsnede twee verschillende weefselgebieden: De schors (cortex) en het merg (medulla). De stompe toppen steken uit naar het centrum van de nier als nierpapil. Op elke nierpapil monden 3 tot 6 mergpiramiden uit. Onder de nierpapillen bevinden zich holten: de nierkelken die monden uit op een holte: het nierbekken (pelvis of pyelum). Bloedvatvoorziening: De a.renalis is een korte, ruime aftakking v.d. aorta en zorgt voor de bloedvoorziening van de nieren. De v.renalis, die het bloed uit de nieren weer afvoeren, en dit vat mondt uit in de v.cava inferior. Noorderpoort Medische Kennis

Bouw van een nefron (functionele eenheid) 1 miljoen nefronen per nier! 5 onderdelen: Nierkapseltje (kapsel van Bowman) met daarin de glomerulus (kluwen haarvaten), samen: lichaampje van Malpighi 2. Eerste gekronkelde buisje (schors) 3. Lis van Henle (merg) 4. Tweede gekronkelde buisje (schors) 5. Verzamelbuis(merg) Elke nier bevat ongeveer 1 miljoen microscopische eenheden die elke hun bijdrage leveren in de totale urineproductie. De functionele niereenheid heet nefron. Aan zo’’n nefron is een aantal onderdelen te onderscheiden: kapsol van Bowman, proximale tubulus/eerste gekronkelde buisje, lis van Henle, distale tubulus/ tweede gekronkelde buisje en de verzamelbuis. In het kapsol van Bowman is een kluwentje van haarvaten (capillair; bloedvat zo dun als “haar’’) ingestulpt: glomerules  Nierkapsel+glomerulus = lichaampje van Malpighi = filtereenheid = welke stoffen in de bloedbaan blijven.. Noorderpoort Medische Kennis

Nefron Noorderpoort Medische Kennis

Werking van de nieren (in elke nefron) 1. Filtratie van bloed voorurine per etmaal: 180 liter 2.Terugresorptie van stoffen vanuit voorurine terug naar het bloed urine blijft over per etmaal: 1,5 liter T.g.v. de filtratie wordt er per minuut in alle kapseltjes van Bowman 125 ml primaire urine (=voorurine) gevormd. De voorurine wordt in de proximale tubulus, de lis van Henle, de distale tubulus en de verzamelbuis geconcentreerd tot urine. Ongeveer 99% van de voorurine wordt teruggeresorbeerd, dus van de 180 L wordt er 178 L per etmaal gereabsorbeerd naar het bloed. Na de selectieve reabsorptie is de voorurine geconcentreerd tot eigenlijke urine. Uit meerdere nefronen wordt urine in een verzamelbuis gedeponeerd, van hieruit komt het in de nierpapil, de nierkelken en uiteindelijk in het nierbekken. Per etmaal wordt gemiddeld iets meer dan 1.5 L urine uitgescheiden. Vanzelfsprekend hangt dit samen met het ingenomen vocht (= vochtbalans). Op een feestje waar de bar in trek is, worden de toiletten ook druk bezocht! Noorderpoort Medische Kennis

1.Filtratie (in de glomerulus) Glomerulus ontvangt bloed van de nierslagader Door hoge bloeddruk in glomerulus wordt bloedplasma met opgeloste stoffen naar het nierkapseltje (Bowman) geperst (filterwerking) Vloeistof in nierkapseltje = voorurine - afvalstoffen - vele nuttige stoffen - behalve: bloedcellen en plasma-eiwitten! Noorderpoort Medische Kennis

Voorurine Per etmaal Wordt 180 liter voorurine gemaakt Je plast 1,5 liter uit 178,5 liter voorurine moet worden terug geresorbeerd 1% van de voorurine verlaat het lichaam 99% wordt dus terug geresorbeerd Noorderpoort Medische Kennis

Terugresorptie (vooral in eerste gekronkelde buisje) Nuttige stoffen Glucose, aminozuren, veel water en opgeloste zouten uit de voorurine worden vanuit de nefron teruggebracht naar het bloed (kost energie!) Afvalstoffen Ureum &teveel aan zouten blijven in de nefronen achter. Via verzamelbuisjes komen deze stoffen naar het nierbekken = urine Https://www.labuitslag.nl/bloedtest/ureum/ Ureum is een stof die ontstaat in de lever door verbranding van eiwit Noorderpoort Medische Kennis

Nieren: groot aanpassingsvermogen Eet je teveel zout, dan zorgen de nieren dat de zouten uit het bloed verwijderd worden Glucose: alles wordt terug geresorbeerd. Bij diabeten lukt dat niet! té hoog aanbod aan glucose (diabetes): glucose in urine = glucosurie, hierdoor wordt ook veel water aangezogen: polyurie (veel plassen, veel dorst) Met de vochtbalans wordt bedoeld: De hoeveelheid vocht die het lichaam nodig heeft om de noodzakelijke processen goed te vervullen en de hoeveelheid water die het lichaam krijgt. Wanneer dit niet in balans is, wanneer tussen de vraag en het aanbod verschillen optreden, zal het lichaam maatregelen nemen. Bij teveel aanbod zal dat bijvoorbeeld leiden tot extra vaak plassen of vochtophoping, bij te weinig aanbod zal het lichaam bepaalde functies niet meer of onvoldoende uitvoeren. Noorderpoort Medische Kennis

Urinewegen (7.2.4) Onderdelen urinewegen: Urineleiders = ureters Urineblaas Urinebuis/plasbuis = urethra Functie urinewegen: Afvoer urine uit beide nierbekkens Ureters zijn 25-30 cm lang. Blaas ligt op de bekkenbodem voor het bekken, direct achter de symfyse. Urinebuis is bij vrouwen +/- 3 cm en bij mannen +/- 20 cm lang. Bij ongeveer 350 ml urine wordt een aandrang gevoeld tot urineren. Noorderpoort Medische Kennis

Samenstelling urine (normaal) Water (95%) Zouten (bv. NaCl) Ureum (afbraak aminozuren in lever) Vitaminen (bv. C) Galkleurstof (urobiline = lichtgeel) Afgestoten epitheelcellen Medicijnen of afbraakproducten ervan Onbruikbare stoffen (bv. rode kleurstof van bietjes) Urobiline = afkomstig van afbraak hemoglobuline Epitheelcellen: van nierbekken, urinewegen en geslachtsorganen Noorderpoort Medische Kennis

Nieren en hormonen Aldosteron (Uit bijnierschors) Functie: terugresorptie van natrium (zout) door de nieren ADH (antidiuretisch hormoon) Uit hypothalamus - hypofyse Functie: terugresorptie van water door de nieren gaat diurese (urinevorming) tegen door altijd de juiste hoeveelheid water terug te pakken Te weinig ADH: polyurie (niet zoet!):diabetes insipidus Bijnier bestaat ook uit een schors en merg. Bijnieren vormen: adrenaline, noradrenaline, aldosteron (RR regulatie) en cortisol (glucogenese). Ook worden er kleine hoeveelheden androgenen (mannelijke geslachthormonen) en oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen) gevormd. ADH: In het lichaam wordt het geproduceerd door de hypothalamus en aan de bloedbaan afgegeven in de achterkwab van de hypofyse. ADH speelt een belangrijke rol bij de resorptie van water in de distale tubulus en de verzamelbuis in de nieren. Diabetes insipidus (DI) is een aandoening die gekenmerkt wordt door polyurie (veel plassen) en polydipsie (veel drinken, 5 - 15 liter per dag). Het eerste deel van de benaming, diabetes, kan misleidend zijn, deze aandoening heeft niets met suikerziekte (diabetes mellitus) te maken. De uitgescheiden urine is daarbij - in tegenstelling tot diabetes mellitus - niet zoet en (wel) sterk verdund. Diabetes insipidus wordt veroorzaakt door het ontbreken van antidiuretisch hormoon Noorderpoort Medische Kennis

Bijnieren Noorderpoort Medische Kennis Bouw en ligging van de bijnieren De bijnieren zijn twee kleine organen die bovenop een vetlaag op de nieren liggen. Ze wegen elk ongeveer vijf gram en zijn grijsachtig van kleur. Bijnieren bestaan uit twee delen, het merg (medulla) binnenin en de schors (cortex) aan de buitenkant. Het bijniermerg bestaat uit zenuwweefsel. De bijnierschors bestaat uit drie lagen, met elk een andere functie. Om de bijnieren heen ligt het bijnierkapsel en een beschermlaag van vetweefsel. De anatomie van de nieren Functie van de bijnieren (bron Gezondheidplein) Adrenaline en Noradrenaline. De functie van de bijnieren is het produceren van hormonen. Ze maken de volgende hormonen Androgenen (mannelijke geslachtshormonen) en oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen). Aldosteron. Cortisol. Hieronder wordt uitgelegd waar in de bijnieren deze hormonen aangemaakt worden en hoe ze werken. Werking van de bijnieren In het merg van de bijnieren wordt (nor)adrenaline en dopamine gemaakt. Deze hormonen staan bekend als de ‘vecht-of-vlucht’ hormonen, omdat ze ervoor zorgen dat het lichaam een extra inspanning kan verrichten bij gevaar of stress. Het hart gaat sneller kloppen en er komt extra glucose, dat in je lichaam opgeslagen was, vrij voor extra energie. Wanneer het gevaar geweken is, vermindert de adrenalineproductie. Het lichaam reageert dan weer normaal. In de buitenste laag van de bijnierschors wordt aldosteron geproduceerd. Aldosteron reguleert de mineraalhuishouding door de nieren minder zout uit te laten scheiden. Hiermee regelt aldosteron indirect ook de bloeddruk. De middelste laag van de bijnierschors produceert cortisol, dat de aanmaak en opslag van glucose stimuleert. Cortisol speelt ook een rol bij de afweer tegen ziekteverwekkers. En heeft invloed op je slaap- waakritme. De binnenste laag van de bijnierschors produceert androgenen en oestrogenen, die een rol spelen bij de ontwikkeling van de geslachtskenmerken van mannen en vrouwen. Problemen met de nieren en urinewegen Het Syndroom van Cushing, is een aandoening waarbij te veel cortisol wordt geproduceerd door de bijnieren. Dit kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een gezwel in de bijnierschors. Er zijn verschillende bijnieraandoeningen: Verder kunnen de bijnieren vanaf de geboorten vergroot zijn. We spreken van een aangeboren bijniervergroting. De oorzaak hiervan is een gebrek aan het eiwit dat de aanmaak van cortisol regelt. Als je de ziekte van Addison hebt, wordt er te weinig cortisol en aldosteron geproduceerd door de bijnieren. Bij de ziekte van Addison beschadigt je eigen immuunsysteem de bijnierschors, waardoor deze minder goed werkt. In het merg van de bijnier kan ook een gezwel ontstaan. Dit noem je een bijniermerggezwel. De ziekte van Conn zorgt door een goedaardige tumor in de bijnierschors voor een teveel aan het hormoon aldosteron. Eén van de gevolgen is een verhoogde bloeddruk. Noorderpoort Medische Kennis

Urineweginfectie (UWI) Omschrijving Een urineweginfectie is een infectie of ontsteking van het slijmvlies aan de binnenkant van de urinewegen; zonder koorts (blaas doet niet mee; anders is het een blaasontsteking) Symptomen Klachten tijden het plassen; pijn brandend gevoel Kleine beetjes plassen Soms bloed in de urine Behandeling Antibiotica Noorderpoort Medische Kennis

Ongecompliceerde UWI UWI bij een gezonde niet zwangere vrouw zonder koorts Behandeling Nitrofurantoine of ander antibioticum Diagnose UWI: Urineonderzoek + klachten vrouw nitriettest = stickje dipslide = kweek Noorderpoort Medische Kennis

Gecompliceerde urineweginfectie urineweginfectie (UWI)+ koorts mannen zwangeren kinderen Patiënten met afwijkingen aan de nieren en urinewegen verminderde weerstand (b.v.’ Diabeten Verblijfskatheter Bron: NHG-Triagewijzer; okt 2014 Bij de herziening van de standaard is gekozen om de indeling in gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties te verlaten, omdat het begrip gecompliceerd zowel kan verwijzen naar het beloop als naar het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop. De nieuwe indeling staat vermeld in het kader. Kinderen jonger dan 12 jaar worden beschouwd als een aparte risicogroep,1) omdat de etiologie en behandeling verschillen van die bij andere risicogroepen. Indeling urineweginfecties Groep 1: cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar). Groep 2:cystitis bij patiënten vanaf 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn: mannen; zwangeren; patiënten met diabetes mellitus of verminderde weerstand; patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen; patiënten met neurologische blaasstoornissen; patiënten met een verblijfskatheter. Groep 3: urineweginfectie bij patiënten vanaf 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen: vrouwen; mannen. Groep 4: urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar, met onderscheid tussen patiënten: zonder tekenen van weefselinvasie; met tekenen van weefselinvasie. Bron: www.nhg.org standaard-urineweginfecties (Nederlands Huisartsen Genootschap) Noorderpoort Medische Kennis

Glomerulonefritis Een glomerulonefritis is een onsteking van de nierfilters (glomeruli). De glomeruli liggen in de nierschors (zie plaatje) en filteren het bloed op afvalstoffen. Bij een beschadiging wordt het bloed minder goed gezuiverd en laten de glomeruli ook stoffen via de urine verdwijnen die wel in het lichaam moeten blijven. Bijvoorbeeld eiwitten en bloedcellen. Noorderpoort Medische Kennis

Wijziging urineweginfecties 2016 https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-urineweginfecties Belangrijkste wijzigingen De indeling van urineweginfecties is gewijzigd, waarbij de termen ongecompliceerde en gecompliceerde urineweginfecties zijn verlaten. Belangrijkste wijzigingen De indeling van urineweginfecties is gewijzigd, waarbij de termen ongecompliceerde en gecompliceerde urineweginfecties zijn verlaten. bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een cystitis kan een expectatief beleid gevoerd worden, met eventueel een ‘uitgesteld recept’; De belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid zijn: Urine voor een kweek (al dan niet via dipslide) bij een niet-zindelijk kind wordt bij voorkeur opgevangen door middel van clean catch (zonder plaszakje); urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten. urineweginfecties onder de 12 jaar worden bij jongens en meisjes op dezelfde wijze behandeld; Na behandeling van een urineweginfectie is controle van de urine alleen nodig als de klachten niet verdwenen zijn. bij niet-zwangere vrouwen en bij mannen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is ciprofloxacine het middel van eerste keus als initiële behandeling voordat de uitslag van de urinekweek bekend is. norfloxacine wordt niet meer aanbevolen; Kernboodschappen Zet een kweek in voor resistentiebepaling (al dan niet via dipslide) voorafgaand aan de behandeling van een urineweginfectie zonder weefselinvasie bij personen uit een risicogroep, zoals mannen, zwangeren, kinderen jonger dan 12 jaar en patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen of met een verminderde weerstand en bij alle patiënten met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Bij antibiotische behandeling van een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen is een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne eerste keus; een éénmalige gift fosfomycine is tweede keus. Overweeg bij een gezonde, niet-zwangere vrouw die eerder een geobjectiveerde urineweginfectie heeft gehad, die de klachten herkent waarbij de klachten niet langer dan een week bestaan en die geen fluorklachten of verhoogd soa-risico heeft, om urineonderzoek achterwege te laten vanwege de hoge voorafkans op een urineweginfectie. Na isolatie van een groep-B-streptokok uit de urine van een zwangere vrouw, bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus. De NHG-Standaard Urineweginfecties geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute bacteriële infecties van de urinewegen; hiertoe worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend. Diagnostiek en behandeling van urethritis, chronische prostatitis en epididymitis vallen buiten het bestek van deze standaard. Samenvattingskaart Bij de herziening van de standaard is gekozen om de indeling in gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties te verlaten, omdat het begrip gecompliceerd zowel kan verwijzen naar het beloop als naar het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop. De nieuwe indeling staat vermeld in het kader. Kinderen jonger dan 12 jaar worden beschouwd als een aparte risicogroep,1) omdat de etiologie en behandeling verschillen van die bij andere risicogroepen. cystitis bij patiënten vanaf 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn: cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar). Indeling urineweginfecties mannen; patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen; patiënten met diabetes mellitus of verminderde weerstand; zwangeren; patiënten met een verblijfskatheter. patiënten met neurologische blaasstoornissen; urineweginfectie bij patiënten vanaf 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen: urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar, met onderscheid tussen patiënten: mannen. vrouwen; met tekenen van weefselinvasie. zonder tekenen van weefselinvasie; Achtergronden NHG Samenvattingskaart Begrippen Urineweginfectie: bacteriurie met klinische verschijnselen. In de standaard wordt van bacteriurie gesproken bij een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een kweek met ten minste 105 kve/ml.2 Bij kinderen jonger dan 12 jaar is voor de diagnose een positieve kweek vereist. Acute prostatitis: bacteriële infectie van de prostaat, met tekenen van weefselinvasie. Pyelonefritis: bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel, met tekenen van weefselinvasie. Cystitis: urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie. Risicogroepen bij urineweginfectie : mannen, zwangeren, patiënten met diabetes mellitus of met verminderde weerstand, patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen, patiënten met neurologische blaasstoornissen, patiënten met een verblijfskatheter en kinderen onder de 12 jaar. Bij deze groepen bestaat een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie. Asymptomatische bacteriurie : ontbreken van klinische verschijnselen bij bacteriurie.3) Clean catch : methode waarbij de middenstroomurine van niet-zindelijke kinderen direct wordt opgevangen zonder gebruik te maken van een plaszakje. Tekenen van weefselinvasie : koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, flank- of perineumpijn, acute (toename van) verwardheid/delier. Epidemiologie Het aantal gerapporteerde nieuwe episodes van cystitis in de huisartsenpraktijk bedraagt bij vrouwen gemiddeld bijna 70 en bij mannen bijna 10 per 1000 patiënten per jaar.4) De incidentie vertoont bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar een piek en is het hoogst bij vrouwen ouder dan 60 jaar. Van alle klachten en aandoeningen waarmee vrouwen de huisarts consulteren komt een cystitis het meest voor. Urineweginfecties bij kinderen komen minder vaak voor. Bij jongens is de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep jonger dan 4 jaar en bij meisjes tussen 5 en 9 jaar. De incidentie van acute prostatitis bedraagt bijna 2 per 1000 mannen per jaar. Bij mannen vertoont de incidentie van zowel pyelonefritis als prostatitis met het oplopen van de leeftijd een continu stijgende tendens. De gemiddelde incidentie van pyelonefritis is lager: bij vrouwen ruim 2 en bij mannen minder dan 1 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van pyelonefritis bij vrouwen blijft vanaf het 15e levensjaar tot op hoge leeftijd ongeveer gelijk. Pathofysiologie bij volwassenen Urineweginfecties worden in hoofdzaak veroorzaakt door micro-organismen afkomstig uit de fecale flora die via het epitheel van de urinewegen de blaas koloniseren. Van daaruit kunnen deze micro-organismen, eventueel via een weefselinfectie, verder opstijgen. In zeldzame gevallen ontstaat een pyelonefritis via de hematogene route. Het overgrote deel van alle urineweginfecties wordt veroorzaakt door Escherichia coli ; andere verwekkers zijn die van de proteus- en klebsiellaspecies en in mindere mate Staphylococcus saprophyticus en enterokokken.5) Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen is, naar men aanneemt, in belangrijke mate te verklaren doordat de vrouwelijke urethra korter is en dichter bij de anus uitmondt. De coïtus en vooral het gebruik van condooms met spermadodende glijmiddelen zijn bevorderende factoren voor het ontwikkelen van (recidiverende) urineweginfecties bij vrouwen.6) Vaak is de aanleiding voor een urineweginfectie multifactorieel en lastig op te helderen. Volgens de gangbare hypothese speelt residuvorming een belangrijke rol, waarbij het niet van belang is of het residu tot stand komt door obstructie, neurogene blaasfunctiestoornissen, een te geringe mictiefrequentie, het niet-volledig ledigen van de blaas tijdens de mictie of door pendel van urine binnen de urinewegen. Zo zijn bij oudere mannen afvloedbelemmering en onvolledige lediging van de blaas belangrijke predisponerende factoren voor het ontstaan van een urineweginfectie. Bij zwangere vrouwen dragen dilatatie van de ureteren en een verminderde blaastonus bij aan het ontstaan van urineweginfecties. Bij patiënten met diabetes mellitus komt vaker asymptomatische bacteriurie voor en is ook de incidentie van symptomatische urineweginfecties hoger. Bij ouderen varieert de prevalentie van asymptomatische bacteriurie sterk (5 tot 50% bij ouderen vanaf 65 jaar), oplopend tot 100% bij patiënten 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter. Behandeling van bacteriurie is niet nodig in afwezigheid van pijnlijke mictie of tekenen van weefselinvasie. Het behandelen van een asymptomatische bacteriurie verbetert een aanwezige incontinentie niet.3) Andere predisponerende factoren voor het ontwikkelen van urineweginfecties zijn blaas- of nierstenen, verblijfskatheters en een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van immunosuppressiva. Bij oudere vrouwen spelen postmenopauzale atrofie van de tractus urogenitalis alsmede een onvolledige blaaslediging ten gevolge van een descensus uteri een rol. Pathofysiologie bij kinderen Bij jonge kinderen met een urineweginfectie kan de oorzaak een anatomische afwijking zijn, zoals vesico-ureterale reflux (VUR), verdubbelingsanomalieën van de urinewegen, hydronefrose, mega-ureter en urethrale obstructies (herkenbaar aan persen bij het plassen). Ongeveer eenderde van de kinderen met een cystitis heeft VUR. Bij de meeste kinderen verdwijnt deze VUR spontaan. VUR blijkt familiair voor te kunnen komen.7) Kinderen die zindelijk zijn, kunnen door een te hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen, waarbij ze niet goed uitplassen, ‘staccato’ of intermitterend plassen, soms op de buik drukken om te plassen en vaker ongewild urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts. Door residuvorming zou de kans op een urineweginfectie kunnen toenemen. Er is echter alleen indirect bewijs voor een oorzakelijk verband tussen een dergelijk afwijkend plaspatroon en het optreden van (recidiverende) urineweginfecties.8) Bij een deel van de kinderen met een urineweginfectie ontstaat schade aan het nierparenchym. Het risico op langetermijnschade in de vorm van hypertensie of nierfalen lijkt echter klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij ernstige VUR bij kinderen onder de vier jaar.7) Een cystitis bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan.9) Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie.10) Een pyelonefritis kan zich acuut en zonder voorafgaande mictieklachten ontwikkelen. Natuurlijk beloopNHG Samenvattingskaart Omdat bij pyelonefritis en prostatitis sprake is van weefselinvasie gaan deze infecties, in tegenstelling tot infecties waarbij alleen de lagere urinewegen betrokken zijn, doorgaans gepaard met koorts en algemene malaise. Ook spelen hierbij relatief vaak predisponerende factoren een rol, zoals diabetes, zwangerschap, nierstenen en anatomische afwijkingen, waaronder ook VUR. Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasieNHG Samenvattingskaart Urineweginfecties bij jonge kinderen kunnen wel in korte tijd aanleiding geven tot nierschade en zijn een reden om direct met antibiotische behandeling te beginnen.11) Noorderpoort Medische Kennis

Vragen (https://www. nhg Vraag 1 De indeling van urineweginfecties is gewijzigd, waarbij de termen ongecompliceerde en gecompliceerde urineweginfecties zijn verlaten; waarom heeft men dat gedaan? Vraag 2 Hoe is de huidige indeling van urineweginfecties? Noorderpoort Medische Kennis

Links www.nvn.nl/nierziekte www. gezondheidsplein.nl Youtube: Stefan Ruttenfrans www.thuisarts.nl https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-urineweginfecties https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/urineweginfecties Noorderpoort Medische Kennis