Verbandje erom? Laura Mentink Compressietherapie bij enkelbandletsel Laura Mentink Huisarts in opleiding Erasmus MC Rotterdam Ik ben Laura Mentink, 2e jaars HAIO van Erasmus MC in Rotterdam

Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Casus In het begin van het eerste jaar zag ik samen met mijn opleider een patiënt op de HAP die haar enkels had verstuikt. De Ottowa ankle rules waren negatief, waarop mijn op leider zei: Doe er maar een verbandje om. Daar staat iets over in de NHG standaard, maar ik vroeg me af wat de evidence daar voor is. Zo kwam ik op de volgende PICO:

PICO P: Patients with an ankle sprain I: Compression therapy in the acute fase C: No support O: Time to recovery

? Evidence NHG-Standaard UptoDate Cochrane NHG standaard: Het is gebruikelijk om in de acute fase van enkelbandletsel de RICE regel toe te passen. Er is echter geen bewijs voor compressie behandeling. Daarom wordt het niet aangeraden, maar ook niet afgeraden. UptoDate: Zelfde als NHG, geen referenties Cochrane: Review, echter teruggetrokken vanwege oude artikelen

Zoekstrategie Pubmed mei 2016: Ankle injuries[mh] OR ankle injur*[tiab] OR ankle sprain*[tiab] OR syndesmotic sprain*[tiab] OR syndesmotic injur*[tiab]) AND (compression bandages[mh] OR compression wrap*[tiab] OR compression bandag*[tiab] OR elastic bandag*[tiab] OR compression stocking*[tiab] OR elastic stocking*[tiab]) 55 Fulltext EMC 35

Selectie Exclusion criteria title/abstract screening: Other languages than English or Dutch: 0 Comments: 2 Case reports: 0 Diagnostische onderzoeken: 1 Geen no support als comparison: 14 Andere outcome: 4 Geen compressie behandeling als interventie: 2 Enkel fracturen: 3 2x Cochrane review dat teruggetrokken is Ik excludeerde 28 artikelen om de volgende redenen  aanwijzen Hieronder was 2x een Cochrane review, dat was teruggetrokken vanwege de ouderdom van de geincludeerde artikelen. Er bleven 7 artikelen over voor full text screening. Waaronder één RCT en één review. De RCT is geincludeerd in de review. Gezien een hoge level van evidence heb ik voor het review gekozen. Full text screening 35 7

Dit review onderzoek of compressietherapie zinvol is bij enkelbandletsel en wat dan de meest effectieve vorm is van compressiebehandeling.

Validiteit Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? + - ? 1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? 2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? 3. Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd? 4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? ± 5. Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? 6. Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? 7. Is adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit van de onderzoeken? 8. Is statistische pooling op een correcte manier uitgevoerd? NVT Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? Ik heb vervolgens op deze punten de kwaliteit beoordeeld, waarbij ik graag een aantal punten wil uitlichten: 2. De zoekactie lijkt adequaat uitgevoerd in voldoende databases, zonder restricties en met adequate MeSH terms of keywords. Een opmerking hierbij is dat deze Mesh terms en keywords worden weergegeven, echter de complete search zelf niet. Dat maakt de search, en dus het review moeilijk te reproduceren. 4. De kwaliteitsbeoordeling voor de geïncludeerde RCT’s is goed uitgevoerd en beschreven. Er werd gebruik gemaakt van de Cochrane risk of bias assesment tool en de PRISMA guideline en de beoordeling werd door twee onafhankelijk reviewers uitgevoerd. E r wel beschreven hoe ze tot consensus kwamen als er een meningsverschil was, maar niet over hoeveel artikelen er een meningsverschil was Is adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit?

Resultaten 10 RCT’s en 2 observationele studies In het review worden uiteindelijk 10 RCT’s en 2 observationele studies geincludeerd. Maar ze konden geen meta-anlyse doen door de grote klinische heterogenineit. De verschillende soorten interventies die met elkaar vergeleken worden in de geincludeerde studies zijn an ook erg divers: onder andere Tubigrip, aircastbrace, air stirrup, eversion strap, klasse II steunkousen, bledsoe boot, gips en fysiotherapie. De review is dus voldoende valide, maar niet toepasbaar. Het kan geen antwoord geven op mijn vraag. Ik ben me toen verder gaan verdiepen in drie in de review geincludeerde individuele artikelen die wel ingaan op mijn vraag. Deze wil ik graag met jullie bespreken.  

O’Connor G, Martin AJ. Acute ankle sprain: Is there a best support? 2011 O’Connor G, Martin AJ. Acute ankle sprain: Is there a best support? European Journal of Emergency Medicine. 2011;18:225–30. Watts BL, Armstrong B. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of double Tubigrip in grade 1 and 2 (mild to moderate) ankle sprains. Emerg Med J 2001;18:46–50. Watts 2001 Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Britisch Medical Journal. 1981;282:606-7. Brooks 1981 Het gaat om de volgende drie artikelen:

Watts 2001 Brooks 1981 P I C O’ Connor 2011 Grade I-III ankle sprain Grade I-II ankle sprain Grade II ankle sprain Double Tubigrip (n=18) Double Tubigrip (n=105) Double Tubigrip (n=28) Elastoplast bandage (n=20) No support (n=16) No double Tubigrip (n=92) No treatment (n=27) Fysiotherapy (n=21) Plaster of Paris cast (n=26) Uitleg graad I-III ankle sprain.

O’Connor 2011 Niet significant Karlson ankel function score: Kijkt onder andere naar het functioneren in werk, fysieke activiteit zoals rennen en traplopen en pain. Niet significant

Watts 2001 Niet significant Karlson ankel function score: Kijkt onder andere naar het functioneren in werk, fysieke activiteit zoals rennen en traplopen en pain. Niet significant

Brooks 1981 Karlson ankel function score: Kijkt onder andere naar het functioneren in werk, fysieke activiteit zoals rennen en traplopen en pain. ?

Eigen klinische scorelijst O´Conner 2011 Watts 2001 Brooks 1981 Outcome KAFS Pijn Verzuim mobiliteit Eigen klinische scorelijst Tijd Dag 10 Dag 30 1 week 48uur Elke week tot 5 weken Significantie Niet significant ? Uitleg graad I-III ankle sprain

O’ Connor 2011 Watts 2001 Brooks 1981 Kleine sample size Per protocol analyse met 50% loss to follow up Randomisatie lijkt niet gelukt No support, soms minimale bandage Aantal pt ook krukken Geen statistische analyse

Toepasbaarheid SEH vergelijkbaar met situatie HAP Lage kwaliteit studies Zwachtel versus tubigrip RICE Graad I-III

Betekenis Er is geen bewezen effect van compressietherapie bij enkelbandletsel. Er is dan ook geen reden om de huidige NHG-standaard op dit punt te herzien.

Vragen

Karlsson ankle function scale Karlsson J, Peterson L: Evaluation of ankle joint function: the use of a scoring scale. The Foot 1991, 1:15-19.

O’Connor baselinetabel

O’Connor, resultaten Level of evidence 2B Kleine sample size

Watts demografics Opsomming

Watts loss to follow up

Watts Level of evidence 4 Per protocolanalyse met loss to follow op 50%

Brooks resultaten Randomisatie lijkt niet goed gelukt No support groep is geen behandeling of minimale bandage Als geen gewicht op enkel mogelijk dan krukken Geen statistische analyse