Marissa Cloos-v. Balen AIOS MCH-Bronovo Kanker Gerelateerde Trombotische Microangiopathie Internistendagen 2016 Marissa Cloos-v. Balen AIOS MCH-Bronovo

Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen   Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …  

George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Eng J Med 2014; 371:654.

Kanker gerelateerde TMA Paraneoplastisch syndroom met: Coombs negatieve hemolytische anemie Schistocyten Trombopenie Soms nierinsufficiëntie Geschatte incidentie 1:2.500000 mensen Pathogenese onbekend, mogelijk: Fragmentatie van rode bloedcellen in de kleine vaten in de tumor Endotheel schade Cytokines geproduceerd door de tumor Antigeen gemedieerd Goldberg RJ, et al. The Role of Endothelial Cell Injury in Thrombotic Microangiopathy. AJKD. 2010:56;1168-1174 Vesely SK, B, et al. ADAMTS13 activity in thrombotic trombocytopenia purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patient. Blood. 2003:102;60-68

Complement (CP, AP, C1q, C4, C3) Casus 1 (augustus 2012) 44 jarige vrouw Ossaal en peritoneaal gemetastaseerd mammacarcinoom RvO: anemie en trombopenie Beloop: Transfusie waarop toename anemie CT met beeld van progressie Ascites met PA bevestigde metastase DD: HUS, immuun gemedieerd, TTP, kanker gerelateerde TMA Hb 2,6 Ur 15 Leuco 21 Kreat 127 Trombo 55 eGFR 40 Fibri 1,8 LDH 898 D-dimeer >5000 Bili 10 ADAMTS13 … Hapto <0,1 Schistocyten 9% Coombs neg Complement (CP, AP, C1q, C4, C3)

Complement (CP, AP, C1q, C4, C3) Casus 1 (augustus 2012) 44 jarige vrouw Ossaal en peritoneaal gemetastaseerd mammacarcinoom RvO: anemie en trombopenie Beloop: Transfusie waarop toename anemie CT met beeld van progressie Ascites met PA bevestigde metastase C: Kanker gerelateerde TMA Hb 2,6 Ur 15 Leuco 21 Kreat 127 Trombo 55 eGFR 40 Fibri 1,8 LDH 898 D-dimeer >5000 Bili 10 ADAMTS13 93 Hapto <0,1 Schistocyten 9% Coombs neg Complement (CP, AP, C1q, C4, C3) Laag nl

Casus 1 Beleid: Plasmaferese 3x Prednisolon 60mg 1dd Carboplatin Ascitespunctie 3x Transfusie (ery + trombo’s) Beloop: Aanhoudend transfusie behoeftig Herhaaldelijk ascitespunctie Naar huis met palliatieve zorg.

Casus 2 (februari 2015) 67 jarige man Ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom RvO: rugpijn bij nieuwe ossale metastase Beloop: Anemie en trombopenie Anuur Acute nierinsufficiëntie DD: HUS, immuun gemedieerd, TTP, kanker gerelateerde TMA Hb 5.2 Ur 37.1 Leuco 11 Kreat 664 Trombo 22 eGFR 7 Fibri 4.4 LDH 1780 D-dimeer >5000 Bili 20 ADAMTS13 … Hapto <0.1 Schistocyten 7% Coombs neg Complement (C1q, C4, C3, I, H)

Casus 2 (februari 2015) 67 jarige man Ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom RvO: rugpijn bij nieuwe ossale metastase Beloop: Anemie en trombopenie Anuur Acute nierinsufficiëntie C: Kanker gerelateerde TMA Hb 5.2 Ur 37.1 Leuco 11 Kreat 664 Trombo 22 eGFR 7 Fibri 4.4 LDH 1780 D-dimeer >5000 Bili 20 ADAMTS13 77 Hapto <0.1 Schistocyten 7% Coombs neg Complement (C1q, C4, C3, I, H) nl

Casus 2 Beleid: Plasmaferese 3x Dialyse 4x Docetaxel Beloop (zie grafiek): Herstel trombopenie en anemie Daling LDH Herstel nierfunctie Dialyse onafhankelijk, ontslag naar huis. Februari 2016 overleden

Lechner et al. 2012 Retrospectieve analyse van alle gepubliceerde cases met K-TMA tussen 1979 en 2012. Inclusie criteria: PA bevestigde maligniteit Coombs negatieve hemolyse Trombopenie Schistocyten 168 cases: Mamma 36 -Maag 44 Prostaat 23 -Long 16 Onbekende primaire 12 -Abdominaal 10 Urogenitaal 3 -Endocrien 6 Overig 4 -Lymfoom 14 Lechner K, et al. Cancer-Related Microangiopathic Hemolytic Anemia: Clinical and Laboratory Features in 168 Reported Cases. Medicine. 2012:91;195-205

Lechner et al. Wisselende therapieën: Plasma transfusie of plasmaferese Chemotherapie Resectie Hormonaal Geen therapie Patiënten waar chemotherapeutische opties zijn, betere overleving: Geen effect van plasmaferese, behalve: Prostaatca 14/16 verbetering van de TMA na plasmaferese of plasma transfusie Alle Maag Mamma Long Onbekend Prostaat Wel 4 (0.5-31) 3 (0.5-2) 5 (0.5-15) 3.5 (2-9) 10.5 (2-26) Geen 0.5 (0.5-84) 0.5 (0.5-1.5) 0.5 (0.5-16) 0.5 (0.5-1) 0.5 (0.5-2) 4 (0.5-84)

Conclusie 1. Bij de meeste solide tumoren is er geen toegevoegde waarde van plasmaferese, wel is anti-tumor therapie een optie. 2. In het geval van kanker gerelateerde TMA als gevolg van een prostaatcarcinoom (waar anti-tumor therapeutische opties zijn) dient plasmaferese overwogen te worden als therapie.

Dank Dr. L.T.H. Vlasveld, internist-hematoloog Bronovo Dr. T. Netelenbos, internist-hematoloog LUMC Prof. A.J. Gelderblom, internist-oncoloog LUMC

Bronvermelding Goldberg RJ, Nakagawa T, Johnson RJ, et al. The Role of Endothelial Cell Injury in Thrombotic Microangiopathy. AJKD. 2010:56;1168-1174 Vesely SK, George JN, Lammle B, et al. ADAMTS13 activity in thrombotic trombocytopenia purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patient. Blood. 2003:102;60-68 Lechner K, Obermeier HL. Cancer-Related Microangiopathic Hemolytic Anemia: Clinical and Laboratory Features in 168 Reported Cases. Medicine. 2012:91;195-205 George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Eng J Med 2014; 371:654.