PK/PD van antibiotica of Wat u altijd al wilde weten maar niet durfde te vragen … Waarom is PK/PD zo belangrijk ? Programma van de workshop Lokeren 07-03-2007

PK / PD van antibiotica : van waar komen we ? Oorsprong: farmacodynamisch gezien is de antiinfectieuze therapie lange tijd irrationeel en wetenschappelijk niet gefundeerd geweest toediening van lage dosissen uit vrees voor toxiciteit “fouten” in de dosering bij de registratie verkeerd interpreteren van “optimale toedieningsschema’s” farmacokinetiek werd eerder gebruikt om de aanwezigheid van het geneesmiddel te staven dan om de doeltreffendheid te verbeteren door dosisaanpassing Farmacodynamie van antibiotica was 15 jaar geleden algemeen “terra incognita” Lokeren 07-03-2007

PK/PD sedert 1989 ... Het gebruik van bestaande geneesmiddelen werd verbeterd aminoglycosiden "once-daily" AUC-gebaseerd fluorochinolonen gebruik -lactams in continu infuus Optimalisatie van het gebruik van nieuwe geneesmiddelen registratie van nieuwe antibiotica bepaling van de optimale dosis in terugbetalingsschema’s Resistentie tegengaan ... Lokeren 07-03-2007

PK /PD in actie in de Europese reglementering " Foutieve dosering” van antibiotica is waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van het slecht gebruik van antibiotica en dus risico op resistentie. Richtlijnen i.v.m. doseringsschema’s voor verschillende infecties vormen een belangrijk onderdeel van een rationele strategie De mogelijkheid om de dosering aan te passen op basis van farmacokinetische en farmacodynamische overwegingen, zal verder onderzocht worden in één van de CPMP* werkgroepen… " * Committee for Proprietary Medicinal Products EMEA July 1999 Lokeren 07-03-2007

Maar eerst, wie zijn wij ? Françoise Van Bambeke, Pharm, PhD Els Ampe, Pharm. Paul M. Tulkens, MD, PhD Professoren Farmacologie, Farmacotherapie, en Geneesmiddelen ontwikkeling Département des Sciences Pharmaceutiques Université catholique de Louvain, Brussel www.antiinfectieux.org Lokeren 07-03-2007

Maar in samenwerking met ISAP… www.isap.org Lokeren 07-03-2007

Het programma alstublieft ... 1. Basisinleiding in de microbiologische parameters 2. Farmacokinetiek (PK) : de basis 3. Farmacodynamie (PD) A. het concept B. de methode C. up-to-date informatie over de verschillende antibioticaklassen 4. Resistentie : PK/PD om resistentie tegen te gaan Referenties Wat u altijd al wilde weten maar niet durfde te vragen omdat het zo elementair lijkt… Wat u altijd al wilde weten … maar niet wist waar te beginnen in deze complexe materie ... Lokeren 07-03-2007

S - I - R MIC 1. Microbiologie Welke eigenschappen moeten in acht worden genomen om de therapiekeuze te optimaliseren ? Lokeren 07-03-2007

In vitro bepaling van de activiteit van een antibioticum : MIC Minimal inhibitory concentration kwantitatieve bepaling 1. inoculatie Gekende hoeveelheid bacteriën 0 µg/mL 0.25 µg/mL 0.5 µg/mL 1.0 µg/mL 2.0 µg/mL 4.0 µg/mL 8.0 µg/mL 16 µg/mL Steeds hogere concentraties antibioticum Lokeren 07-03-2007

In vitro bepaling van de activiteit van een antibioticum : MIC  Kwantitatieve bepaling 2. incubatie 37°C - 18-24 u 0 µg/mL 0.25 µg/mL 0.5 µg/mL 1.0 µg/mL 2.0 µg/mL 4.0 µg/mL 8.0 µg/mL 16 µg/mL MIC = de laagste antibioticum- concentratie die de bacteriegroei verhindert Lokeren 07-03-2007

Gevoeligheid van de bacteriepopulaties : MIC50 en MIC90 « intermediair » « resistent » 25 20 % stammen 15 10 5 1 2 4 8 MIC (µg/ml) 16 0.01 0.02 0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 Lokeren 07-03-2007

Gevoeligheid van de bacteriepopulaties : MIC50 et MIC90 « intermediair » « resistent » 25 MIC50 = 0.25 µg/ml MIC90 = 4 µg/ml 20 % stammen 15 10 5 1 2 4 8 MIC (µg/ml) 16 0.01 0.02 0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 51 % 93% Lokeren 07-03-2007

Een voorbeeld met P. aeruginosa Mesaros et al. CMI, 2007 Jan 31; [Epub ahead of print] Lokeren 07-03-2007

Algemene kennis over farmacokinetiek (PK) Cmax, klaring, Vd, halfwaardetijd, AUC, biologische beschikbaarheid, proteinebinding Cmax halfwaardetijd AUC Let us travel together !! Lokeren 07-03-2007

De Cmax is de hoogste concentratie in het plasma na toediening van het geneesmiddel... dosis = 1 tijd Lokeren 07-03-2007

Cmax ... is evenredig met de dosis ... concentratie Cmax dosis = 1 tijd Lokeren 07-03-2007

Wat is het belang van de Cmax ? Een geneesmiddel met een (te) lage Cmax kan inactief zijn als zijn werking concentratie-afhankelijk is Een geneesmiddel met een (te) hoge Cmax kan toxisch worden als zijn toxiciteit afhankelijk is van de Cmax wat NIET altijd het geval is …! Daarom moet u de dosis aanpassen om de meest optimale Cmax te verkrijgen ! Lokeren 07-03-2007

Halfwaardetijd (t 1/2) Onder halfwaardetijd verstaan we de tijdsduur die nodig is om de concentratie tot de helft van zijn oorspronkelijke waarde te reduceren Deze parameter is eenvoudig op te meten (enkele bloedstaaltjes afnemen volstaat…) MAAR ... Het blijft een secundaire farmacokinetische parameter omdat deze parameter afhankelijk is van de klaring EN het verdelingsvolume Lokeren 07-03-2007

Waarom is de halfwaardetijd slechts een secundaire parameter ? Lokeren 07-03-2007

Wat kan de clinicus uit de halfwaardetijd aflezen? U krijgt directe informatie over de manier waarop de serumconcentratie daalt in de loop van de tijd …en een voorafbepaalde drempel bereikt ... als u de Cmax kent ( = uw startpunt) Snelle, praktische vergelijkingen tussen geneesmiddelen … als ze hetzelfde Vd hebben ... U kan -lactams onderling vergelijken wat betreft de halfwaardetijd, ... MAAR bvb. -lactams (laag Vd) en azithromycin (hoog Vd) kunnen NIET met elkaar vergeleken worden ! Lokeren 07-03-2007

Area under the curve (AUC) Piek Area under the curve dal AUC = dosis / klaring Lokeren 07-03-2007

24u-AUC / MIC van fluorochinolonen (p.o.) Geneesmiddel Dosering 24h-AUC (mg/24h) (mg/L x h) norfloxacine 800 14 *, # ciprofloxacine 500 12 * ofloxacine 400 31 to 66 *, + levofloxacine 500 47 * moxifloxacine 400 48 * laag bij  MIC Veel beter!! * US prescrib. inf. (adult of 60 kg) of NOROXIN®, CIPRO®, FLOXIN®, LEVAQUIN®, and AVELOX® # litterature data + first dose to equilibrium Lokeren 07-03-2007

Fluorochinolonen : biologische beschikbaarheid (p.o.) en Cmax Geneesmiddel Dosering B.B. Cmax (mg/24h) (%) (mg/L) norfloxacine 800 ~ 35 2.4 * ciprofloxacine 500 ~ 70 2.4 * ofloxacine 400 ~ 95 3-4.5 *, + levofloxacine 500 ~ 99 5-6 *, + moxifloxacine 400 ~ 90 4.5 * * US prescrib. inf. (adult of 60 kg) of NOROXIN®, CIPRO®, FLOXIN®, LEVAQUIN®, and AVELOX® + first dose to equilibrium Lokeren 07-03-2007

Protein binding vertraagt de eliminatie … maar alleen de vrije fractie van de antibioticum is actief ! Tijd (h) 4 8 12 16 20 24 0.01 0.1 1.0 10.0 100.0 concentratie (mg/l) Ertapenem 1 g total free Ceftriaxone 1 g 100.0 total 10.0 1.0 free 0.1 free 0.01 4 8 12 16 20 24 ceftriaxone data: Paradis et al, AAC 1992, 36: 2085-2092 Perry & Schentag, Clin Pharmacokinet. 2001, 40: 685-694 Lokeren 07-03-2007

Concentratie in het bloed Zover staan we ... Farmacokinetiek Nog mee ? Concentratie in de infectiehaard Concentratie in andere weefsels Concentratie in het bloed Dosering Cmax t1/2 AUC Volgende step… Lokeren 07-03-2007

Wat het geneesmiddel met het lichaam doet ... Wat is farmacodynamie ? Wat het geneesmiddel met het lichaam doet ... farmacodynamie conc . vs effect 10 -3 Conc . (log) Effect Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie farmacokinetiek Concentratie bij de infectiehaard Therapeutische effecten Serumconcen- traties variabel in de tijd Dosering Concentratie in andere weefsels Toxische effecten Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie Farmacokinetiek Concentratie bij de infectiehaard Therapeutische effecten Serumconcen- traties variabel in de tijd Dosering Concentratie in andere weefsels Toxische effecten Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie : het sigmoidaal dosis-respons-model minimale concentratie drempel respons op de dosis in een welbepaalde zone het maximum is bereikt Dit is het klassiek farmacologisch model en benadert het meest de realiteit Lokeren 07-03-2007

Sigmoidale respons: het belang van de vorm van de curve Uit de vorm van de curve kan u de snelheid van toename van de respons afleiden ... Lokeren 07-03-2007

Sommige curves zijn scherper dan anderen... -lactams, vancomycine, … beperkte dosis-respons-zone neigt naar een alles-of-niets situatie steep pseudo- linear aminoglycosiden, fluoroquinolonen brede dosis-respons-zone de concentratie verhogen doet het effect toenemen Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie : de invloed van tijd ... Alle antibiotica zijn gevoelig voor tijd ... Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie : het belang van de tijd ... Maar sommigen doden zo snel dat tijd onbelangrijk wordt! Met een aminoglycoside (tobramycin), of een fluorochinolone (ciprofloxacin) kan een 4 log reductie worden bereikt in minder dan 4-6 u bij 4 X MIC Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie : het belang van tijd ... Maar sommigen doden zo snel dat tijd onbelangrijk wordt! Maar met een -lactam, bekomt men enkel een 2 log reductie in 6 u, … en het zal niet veel sneller gaan met een dosisverhoging boven 4 X de MIC Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie : concentratie x tijd antibiotica dosis invloed klinische respons van tijd consequenties -lactams (allen) glycopeptiden * macroliden tetracyclinen aminoglycosiden fluorochinolonen Blootstelling aan geneesmiddel moet hoger Zeer hoge concen-traties zijn onbelangrijk gering kritiek Concentraties zijn wel belangrijk Tijdsduur niet bepalend breed beperkt Lokeren 07-03-2007

De E max geeft het activiteitsniveau weer Hoog bactericide effect fluorochinolonen aminoglycosiden Emax absoluut antibactrerieel effect (killing in arbitrary units) Laag bactericide effect vancomycine macroliden tetracyclinen Lokeren 07-03-2007

Farmacodynamie: methoden In vitro modellen Dierenmodellen Klinische studies Populatiestudies Lokeren 07-03-2007

Verdunningsmodellen: een eenvoudig, nuttig systeem ... Pomp Nieuw medium Afval toevloed = klaring Conc. geneesmiddel T1/2 = 0.693 * Vd/Cl AUC:MIC Ratio Piek:MIC MIC Staaltje van h. geneesmiddel, bacterie Tijd boven MIC V Time Adapted from M.N. Dudley, ISAP / FDA Workshop, March 1st, 1999 Lokeren 07-03-2007

Diffusiemodellen Membranen (holle vezels) dialyseapparaten (kunstnieren) Adapted from M.N. Dudley, ISAP / FDA Workshop, 1999 Lokeren 07-03-2007

Ceftazidime (mg/L) Tijd (u) Potentieel bruikbare en uitvoerbare variaties in serumconcentraties nabootsen 120 90 intermittente dosering Ceftazidime (mg/L) 60 30 continu infuus 6 12 18 24 30 36 Adapted from J. Mouton, 4th ISAP Educational Workshop, 2001 Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

konijn (endocarditis) rat, cavia, ... Dierenmodellen Neutropene muis konijn (endocarditis) rat, cavia, ... Het grootste voordeel bij dierenmodellen is de mogelijkheid om een ZEER grote reeks doseringsschema’s te bestuderen zoals PK-covariabelen dissociëren (Cmax vs AUC …) PK “faalomstandigheden” Adapted from W.A. Craig, 2d ISAP Educational Workshop, 2000 Lokeren 07-03-2007

PK-covariabelen dissociëren: kijk naar Cmax, tijd boven MIC en AUC once-a-day (qd) schema … 800 1x/dag dosering 700 600 Cmax / MIC Piek/MIC  T > MIC  AUC / MIC = 500 Concentratie, ng/mL 400 300 200 MIC 90 T > MIC 100 4 8 12 16 20 24 Tijd, uren Naar F. O. Ajayi, ISAP-FDA Workshop, 1999 Lokeren 07-03-2007

En kijk nu naar Cmax, tijd boven MIC en AUC als dezelfde dagelijkse dosis over 3 toedieningen is verspreid … 800 3x/dag dosering 700 Piek/MIC  T > MIC  AUC / MIC = 600 500 Concentratie, ng/mL 400 Cmax / MIC 300 200 T > MIC MIC 90 100 4 8 12 16 20 24 Tijd, uren Naar F. O. Ajayi, ISAP-FDA Workshop, 1999 Lokeren 07-03-2007

Een typisch dierenmodel om te bepalen welke PK- parameter met doeltreffendheid kan geassocieerd worden Gebruik modellen met neutropene muizen met een dij-en longontsteking Evalueer 20 à 30 verschillende doseringsschema’s (5 verschillende totale dosissen gegeven aan 4 à 6 verschillende toedieningsintervallen) Meet de doeltreffendheid door de verandering in Log10 CFU per dij of long te meten aan het einde van een 24 uur durende therapie Correleer de doeltreffendheid met verschillende farmacodynamische parameters (Tijd boven MIC, piek/MIC, 24-uur AUC/MIC) Naar W.A. Craig, 2d ISAP Educational Workshop, 2000 Lokeren 07-03-2007

in een Muizen Pneumonia Model (after W.A. Craig * ) Verband tussen de verhouding piek/MIC en de doeltreffendheid voor Cefotaxime bij Klebsiella pneumoniae in een Muizen Pneumonia Model (after W.A. Craig * ) 10 Bacteriegroei 9 Geen correlatie piek / MIC verhouding !! 8 log10 CFU per lung at 24h 7 Bactericidie 6 5 0.1 1 10 100 1000 10000 Peak/MIC Ratio * 2d ISAP Educational Workshop, Stockholm, Sweden, 2000 Lokeren 07-03-2007

in een Muizen Pneumonia Model (after W.A. Craig * ) Verband tussen de verhouding piek/MIC en de doeltreffendheid voor Cefotaxime bij Klebsiella pneumoniae in een Muizen Pneumonia Model (after W.A. Craig * ) log10 CFU per lung at 24h 24-Hour AUC/MIC Ratio 3 30 300 3000 10 100 1000 5 6 7 8 9 Bacteriegroei Geen correlatie piek / MIC verhouding !! Bactericidie * 2d ISAP Educational Workshop, Stockholm, Sweden, 2000 Lokeren 07-03-2007

Relatie tussen Tijd boven MIC en doeltreffendheid voor Cefotaxime tegen Klebsiella pneumoniae in a Muizen Pneumonia Model (after W.A. Craig * ) 20 40 60 80 100 5 6 7 8 9 10 R 2 = 94% Time Above MIC (Percent) Bacteriegroei Zeer goede correlatie tijd boven MIC !! log10 CFU per lung at 24h Bactericidie * 2d ISAP Educational Workshop, Stockholm, Sweden, 2000 Lokeren 07-03-2007

Bewezen voordelen van dierenmodellen Is de grootte van de parameter die nodig is voor de doeltreffendheid dezelfde in verschillende diersoorten? JA Varieert de grootte van de parameter naargelang : 1. Het doseringsschema? NEEN 2. Verschillende antibiotica binnen dezelfde klasse ? NEEN 3. Verschillende micro - organismen ? Miniem 4. Verschillende infectiehaarden (bvb. bloed, longen, buikvlies, weefsels)? NEE maar ... Naar W.A. Craig, 2d ISAP Educational Workshop, 2000 Lokeren 07-03-2007

PK/PD van fluorochinolonen in het ziekenhuis Demonstratie van de rol die de verhouding AUC / MIC speelt bij nosocomiale pneumonie Veroorzaakt door P.aeruginosa (n=25; 6+azlocilline), andere gram (–)-aëroben (n=36), S. aureus (n=11) Forrest et al., AAC, 1993 Lokeren 07-03-2007

24 h AUC / MIC =125 : het tovernummer ?? 125 was de limiet. “Faalwaarden” die hieronder lagen werden verworpen op basis van: een hoge MIC-waarde of een lage dosering (AUC is proportioneel met de dosis) Lokeren 07-03-2007

“Monte Carlo”-simulatie Lokeren 07-03-2007

“Monte Carlo”-simulatie voor pneumococcen (gebaseerd op AUC/MIC) f f MIC 1. PK-verdeling bij de patiënten 2. MIC-verdeling van de bacteriën Lokeren 07-03-2007

“Monte Carlo”-simulatie voor pneumococcen (gebaseerd op AUC/MIC) f AUC patiënten MIC kweek f AUC / MIC f 3. Simulatie van AUC/ MIC-verdeling Lokeren 07-03-2007

Van farmacokinetiek naar farmacodynamie ... conc. vs tijd Farmacodynamie effect vs conc. 0.4 1 Conc. Effect 0.0 Tijd 25 10 -4 Conc (log) 10 -3 PK/PD effect vs tijd 1 Effect Tijd 25 Lokeren 07-03-2007

Voornaamste PK/PD-kenmerken van antibiotica De huidige antibiotica kunnen in 3 groepen verdeeld worden : tijdsafhankelijk (T > MIC) AUC / MIC - afhankelijk tegelijkertijd AUC / MIC én piek / MIC -afhankelijk Lokeren 07-03-2007

Antibiotica van Groep # 1 (naar W. A Antibiotica van Groep # 1 (naar W.A. Craig, 2000; herzien in 2002-2005) Antibiotica met tijdsafhankelijke effecten en geen of weinig aanhoudende neveneffecten AB -lactams flucytosine PK/PD-parameter Tijd > MIC Doel Duur van de blootstelling maximaliseren Lokeren 07-03-2007

Hoelang moet men boven de MIC blijven ? 40 % Matige infecties cefotaxime neutropene muis K. pneumoniae pulmonaire infectie 100 % Ernstige infecties Lokeren 07-03-2007

Meer experimentele gegevens met penicilline, cephalosporine en carbapenem ... Verschillende pathogenen identiek dosis-respons model verschillend bij T > MIC voor een statisch effect (penicill. > carbap.) Verschillend Emax (penicill. < carbap.) Andes & Craig Int. J. Antimicrob. Agents 2002, 19: 261-268 Lokeren 07-03-2007

Hoe kan men T > MIC optimaliseren ? 1. De eenheidsdosis verhogen ? Concentratie MIC dosis = 1 Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

Hoe kan men T > MIC optimaliseren ? 1. De eenheidsdosis verhogen ? Maar : piek is onnodig hoog !! dosis = 2 Concentratie MIC dose = 1 Tijd (u) Winst ... Lokeren 07-03-2007

Hoe kan men T > MIC optimaliseren ? 2. Het aantal toedieningen verhogen ? dit lijkt logischer ... Concentratie MIC Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

Hoe kan men T > MIC optimaliseren ? 3. Een retardvorm met een hogere dosis ontwerpen ? dosis en t1/2 verhoogd Concentratie MIC Zelfde tijd > MIC Maar in minder toedieningen...  Betere therapietrouw Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

-lactams : toepassingen... Respiratoire infecties (orale toediening)… Ernstige infecties (intraveneuze toediening) Lokeren 07-03-2007

Typische farmacokinetiek van een -lactam IV * tijd serumconcentratie voor : (uren) 0.5 g 1 g 2 g 2 25 50 100 4 12.5 25 50 6 6 12 25 8 3 6 12 10 1.5 3 6 12 0.75 1.5 3 * Eénmalige toediening; halfwaardetijd van 2u ; Vd = 0.2 l/kg Lokeren 07-03-2007

Typische farmacokinetiek van een -lactam IV * tijd serumconcentratie voor : (uren) 0.5 g 1 g 2 g 2 25 50 100 4 12.5 25 50 6 6 12 25 8 3 6 12 10 1.5 3 6 12 0.75 1.5 3 Waar wilt u zitten ? * Eenmalige toediening, halfwaardetijd 2U, Vd = 0.2 l/kg Lokeren 07-03-2007

Optimalisatie van -lactams IV tegenover “hardnekkige” organismen 2 g elke 12u T > MIC = 100 % als MIC  3 mg/L ! 2 g elke 8 u T > MIC = 100 % als MIC  12 mg/L Een meer frequente toediening is een goede optie om de activiteitslimiet van -lactams te verhogen bij de moeilijke gevallen ... PK / PD - kritisch punt voor een -lactam IV: MIC < 8 µg/ml Lokeren 07-03-2007

Kan het nog beter ? MIC 4. Continu infuus Concentratie is steeds hoger dan de MIC ! Concentratie MIC Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

Is het continu infuus dan de oplossing ? JA: het is een geoptimaliseerde toedieningswijze men kan zo stabiele concentraties verkrijgen rond de 20 à 40 mg/L Maar opgelet … de stabiliteit van de moleculen in het oog houden de kern van een -lactam is erg delicaat …  temperatuur !!! Mogelijke incompatibiliteit met andere moleculen die eveneens in continu moeten toegediend worden Voorzichtigheidsregels in acht houden …. Lokeren 07-03-2007

De hoeveelheid antibioticum optimaliseren Antibiotica van groep # 2 (naar W.A. Craig, 2000; herzien in 2002-2005) Tijdsafhankelijke antibiotica, weinig of niet beinvloed door de concentratie, maar met langere nawerking (postantibiotisch effect) AB glycopeptiden tetracyclinen macroliden linezolidum streptograminen PK/PD Parameter AUC / MIC Doel De hoeveelheid antibioticum optimaliseren Lokeren 07-03-2007

Antibiotica van groep # 3 (naar W.A. Craig, 2000; herzien in 2002) Bactericide antibiotica concentratie-afhankelijk en met postantibiotisch effect AB aminoglycosiden fluoroquinolonen daptomycine ketoliden amphotericine PK/PD parameter piek en AUC / MIC Doel Piek en hoeveelheid antibioticum optimaliseren Lokeren 07-03-2007

Aminoglycosiden : hoe een piek verkrijgen Gepast toedieningsmethode administratie IV 2. Berekening van de gewenste piek minimale piek = 8 X MIC 3. Berekening van de gewenste dosis piek = dosis / Vd dosis = piek x Vd dosis = 8 x MIC x Vd Naar Schorderet, 1998 Lokeren 07-03-2007

Optimimalisatie van het gebruik van aminoglycosiden Geen behandeling met aminoglycoside voor bacteriën met een MIC : > 2 µg/ml voor moleculen met max. dagelijkse dosis van 6 mg/kg > 4 µg/ml voor moleculen met max. dagelijkse dosis van 15 mg/kg Kritische PK / PD -punten voor AG Genta, Netil, Tobra : 2 µg / ml Amika / Isepa : 4 µg / ml Lokeren 07-03-2007

Fluorochinolonen : een piek en een AUC verkrijgen De toegediende dosis verhogen ter optimalisatie van : - de AUC/MIC - en de piek/MIC zou > 100 moeten zijn zou > 10 moeten zijn Piek/MIC AUC/MIC Piek EN AUC gelijktijdig nastreven !! Concentratie MIC Tijd (u) Lokeren 07-03-2007

Hoe kan men AUC/MIC optimaliseren ? AUC = dosis / Cl De dagelijkse dosis aanpassen ~ beoogde AUC Het aantal toedieningen aanpassen ~ farmacokinetiek van de molecule Lokeren 07-03-2007

PK/PD van de fluorochinolonen in 2 woorden … We herhalen : De 24u-AUC is evenredig met de dagelijkse dosis de piek is evenredig met de eenheidsdosis een 24u-AUC /MIC > 125 behalen evenals een piek / MIC > 10 doeltreffendheid en dus : de totale dagelijkse dosis aanpassen de eenheidsdosis aanpassen Lokeren 07-03-2007

PK/PD breekpuntend voor fluorochinolonen Van Bambeke F, Michot JM, Van Eldere J, Tulkens PM. Quinolones in 2005: an update. Clin Microbiol Infect. 2005 Apr;11(4):256-80. PMID: 15760423 Lokeren 07-03-2007

Aanpassing van de dosis volgens de MIC dagelijkse dosis AUC * Grens MIC de levofloxacine AUC24h/MIC = 125 250 28 0.2 500 56 0.4 1000 112 0.8 * gebaseerd op een normale halfwaardetijd; CL ~ 100 mg/dl dosissen voor een volwassene van 65 kg Lokeren 07-03-2007

PK/PD : wat moeten we onthouden ? Voor elke antibioticum moeten we, op basis van de PK/PD het toedieningsschema bepalen de dagelijkse dosis bepalen De dosering aanpassen aan de gevoeligheid van de bacterie op basis van de MIC van geïsoleerde kiem of, bij gebrek hieraan, op basis van de lokale epidemiologie Lokeren 07-03-2007

PK/PD en resistentie: Hoe kunnen we er tegen vechten Eradiceren Abnormale bacteriën Mutaties Effluxpompen Concentratie die mutaties voorkomt kritische T > MIC waarden En in de praktijk… Lokeren 07-03-2007

Selectie van mutanten: de rol van antibiotica... gen enzyme / nucleoproteine functie Hoge selectiedruk De bacteriën niet doden is het ergst!!! Dus, eradiceren… antibiotica weinig efficiënt... Lokeren 07-03-2007

Efflux ... Bacterie met effluxpomp... Gyrase/ Topoisomerase De doelwitten worden enkel onderworpen aan te zwakke concentraties Lokeren 07-03-2007

Efflux en mutaties werken samen om voorbij de grens van gevoeligheid te geraken… MIC 2e mut. 2e mut. 1e mut. ciprofloxacine Limiet voor gevoeligheid 1e mut. wild wild zonder efflux met efflux Lokeren 07-03-2007

"Klassieke" bactericidie Concentratie die mutaties voorkomt... (Mutation Preventing Concentration [MPC]) Voorbeeld: bactericide werking van een FQ tegenover Mycobacterium bovis 1 MIC 99 = 0.8 10 -2 "Klassieke" bactericidie 10 -4 overlevenden 10 -6 10 -8 Eliminatie van de primaire mutanten MPC 10 = 9 10 -10 0.01 0.10 1.00 10.00 concentratie Dong et al; AAC 43:1756-1758 Lokeren 07-03-2007

Concentratie die mutaties voorkomt... die het merendeel van de organismen inhibeert 1 MIC 99 = 0.8 10 -2 overlevenden 10 -4 Concentratie nodig om selectie van de primaire mutanten te voorkomen 10 -6 10 -8 MPC 10 = 9 10 -10 0.01 0.10 1.00 10.00 concentratie Dong et al; AAC 43:1756-1758 Lokeren 07-03-2007

Venster waarbinnen selectie van mutaties plaatsvindt… Mutation selection window MPC concentratie MSW MIC Tijd na toediening concept overgenomen van Drlica & Zhao, Rev. Med. Microbiol. 2004, 15:73-80 Lokeren 07-03-2007

Venster waarbinnen selectie van mutaties plaatsvindt… eradicatie van de primaire mutanten MPC concentratie MSW Selectie van de primaire mutanten MIC Geen therapeutisch effect Tijd na toediening concept overgenomen van Drlica & Zhao, Rev. Med. Microbiol. 2004, 15:73-80 Lokeren 07-03-2007

Nog een oefening met de fluorochinolonen... Preventie van resistentie en doeltreffendheid: piek / MIC > 10 en/of > MPC AUC / MIC > 100 (niet volledig immuuncompetente patiënt) Lokeren 07-03-2007

AUC24h / MIC = 125 En Piek / MIC > 10 als limietwaarden voor de gevoeligheid aan FQ Van Bambeke F, Michot JM, Van Eldere J, Tulkens PM. Quinolones in 2005: an update. Clin Microbiol Infect. 2005 Apr;11(4):256-80. PMID: 15760423 Lokeren 07-03-2007

Voor de andere antibiotica, is meer wetenschap nodig... Lokeren 07-03-2007

Maar dit is altijd mogelijk … Knowledge or ou “educated” suspicion of the causative agent Pathology and epidemiology Local MIC data Is the organism probably highly susceptible ? Recommend common dosage with PK/PD … yes Suggest to get an MIC no Recommend dosage adjustment on PK/PD basis S / I / R is insufficient !! Lokeren 07-03-2007

En waneer U een antibioticum moet kopen … Ken de lokale epidemiologie… distributie van de MIC-waarden … Bereken het PK profiel dat men nodig heeft voor een optimale activiteit tegenover > 90 % van de beoogde kiemen (in termen van tijd boven de MIC, AUC en/of piek) neem een veiligheidsmarge in acht (MPC …) Vergelijk de verschillende voorstellen… koopjes zijn goed zo lang ze echter goedkoper in het praktijk blijven … Lokeren 07-03-2007