Bloedstolling

Bloeding en bloedstelping Capillaire bloeding schaafwond, snij wondje weinig, helderrood bloed stopt spontaan Veneuze bloeding donkerrood, stromend bloed Arteriële bloeding helderrood, pulserend, spuitend bloed stopt alleen door medisch ingrijpen, shock gevaar!

Stollingsmechanisme Complex systeem, waarbij vaatwand, bloedplaatjes en stollingsfactoren betrokken zijn Trombo’s = bloedplaatjes adhesie = bloedplaatjes kunnen vastplakken aan een vreemd oppervlak aggregatie = bloedplaatjes aan elkaar hechten samentrekken (als een spier) stoffen uitscheiden (invloed op vaatwand, stollingsproces en wondgenezing)

Bloedcellen - trombocyten Worden aangemaakt in het beenmerg Levensduur 7-11 dagen Afgebroken in de milt Spelen centrale rol in bloedstolling Dekken vaatwand af, indien daar een laesie(beschadiging) ontstaat en voorkomen daardoor bloedverlies Definitieve reparatie vindt plaats met stollingsfactoren

Stollingsmechanisme Stollingsfactoren zijn in bloed opgeloste eiwitten, met onderling samenhangende functies eiwitten voor fibrineaanmaak (vezels) eiwitten die fibrineaanmaak remmen eiwitten die fibrine oplossen Vaatwand vasoconstrictie (vaatvernauwing) om gat te verkleinen vasodilatatie (vaatverwijding) van de vaten omgeving wond (wondgenezing)

STOLLINGSFACTOREN bekende stollingsfactoren zijn: stollingsfactor I (fibrinogeen) stollingsfactor II (protrombine) stollingsfactor V stollingsfactor VII stollingsfactor VIII (anti-hemofilie-factor; deficiëntie leidt tot hemofilie A) stollingsfactor IX (Christmas factor; deficiëntie leidt tot hemofilie B) stollingsfactor X stollingsfactor XI stollingsfactor XII (Hageman factor) stollingsfactor XIII von Willebrand factor (deficiëntie leidt tot de Ziekte van Von Willebrand trombine (geactiveerd stollingsfactor II)

Bloedstelping, hemostase=preventie van bloedverlies Vaatvernauwing primair secundair Propvorming (Primair) trombocyten hechten aan de wondrand en aan elkaar o.i.v. het anti hemofilie globuline AHG Stolling (Secundair)

Bloedstolling (bloedstelping) 1 wond 2 vaatwand constrictie 4 trombo geactiveerd 3 bloedplaatjes blijven hangen Marcoumar ® remt coumarinederivaat vitamine K 5 tromboplastine komt vrij 6 pro-trombine Ca+ AHF AHF = anti- hemofilie factor 7 trombine heparine remt 8 fibrinogeen 9 fibrine draden

Bloedstolling Trombine en Ca++ zorgen voor de omzetting van fibrinogeen (bloedeiwit) in fibrine Fibrine bestaat uit vezels, die samen met bloedcellen het stolsel vormen Deze draden trekken samen, waardoor vocht uitgestoten wordt; het stolsel wordt een korst

Bloedstolling Stolling treedt op onder andere bij weefselbeschadiging operatie vaatwandbeschadiging complicatie dotteren vertraging van de bloedstroom stil liggende patiënt verandering in de samenstelling van het bloed zwangeren pathologische afwijkingen circulatie aneurysma

Stoornissen primaire bloedstolling Thrombocytopenie (Tekort aan bloedplaatjes) Thrombocytopathie (Aangeboren afwijking aan bloedplaatjes waardoor ze niet goed werken, kan ook door NSAID’s veroorzaakt worden) Ziekte van Von Willebrand “factordeficiëntie” Vasculaire aandoeningen (zelden)

Stoornissen secundaire bloedstolling Aangeboren: hemofilie A en B, erfelijke aandoening, waarbij bloedingen in spieren en gewrichten optreden door een tekort aan stollingsfactoren Verworven afwijkingen: - vitamine K deficiëntie - leverinsufficiëntie - geneesmiddelen

Problemen bij stolling Tandvlees bloedingen Petechieen, ecchymosen, of hemarthrose

Antistolling Marcoumar ® remt de aanmaak van protrombine in de lever Heparine Leo ® Heparine remt de omzetting van fibrinogeen in fibrine Detail informatie over geneesmiddelen op: Farmacotherapeutisch kompas Repertorium

Vitamine K antagonist (VKA) antagonist =tegenpool Acenocoumarol -antistolling Fenprocoumon (Marcoumar) Werking – Secundaire bloedstolling Competitieve verdringing vitamine K Functioneel defect vitamine K afhankelijke stollingsfactoren (factoren II, VII, IX, X, proteïne -C, -S) Remt de vorming van fibrine Vitamine K-antagonisten zoals acenocoumarol en fenprocoumon remmen de vorming van fibrine door trombine, doordat zij een functioneel defect van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren in de lever (stollingsfactoren II, VII, IX en X, proteïne-C en -S) veroorzaken door competitieve verdringing van vitamine K. Bij afwezigheid van vitamine K ontstaan abnormale vormen van deze factoren (zgn. PIVKA's: ‘proteins induced by vitamin K-absence’), die gedeeltelijk in het circulerend plasma komen. De twee beschikbare vitamine K-antagonisten verschillen onderling in snelheid en duur van werking. De werking van acenocoumarol houdt enkele dagen aan, bij fenprocoumon tot twee weken.

VKA, coumarines Bij het opstarten van coumarines is er een inductiefase (verschillend effect op de verschillende factoren) met nadien een stabiele fase. PT= prothrombinetijd voor bepalen niveau antistolling Door de World Health Organization gestandaardiseerde test INR (INR= International Normalized Ratio) INR= _____PT patiënt______ PT gemiddelde normaal

Labbepalingen PT: Prothrombinetijd. De protrombinetijd is een maat die aangeeft hoe lang het duurt voordat er in bloed fibrine gevormd wordt. De protrombinetijd is een maat die van laboratorium tot laboratorium erg kon verschillen, waardoor de resultaten van de verschillende onderzoeken niet met elkaar te vergelijken waren. Vandaar dat de INR is ingevoerd. INR: International Normalized Ratio (0.9-1.15) Geeft aan hoeveel langzamer het bloed van de patiënt stolt dan bij iemand zonder afwijkende stolling. Als de INR van iemand bijvoorbeeld 3,0 is, betekent dat diens bloed 3,0 keer zo langzaam stolt als van iemand zonder afwijkende bloedstolling..

VKA, coumarines voor start- na 3 dagen ,5 dagen, 2x/week - 1x/week Hoe vaak controle INR? voor start- na 3 dagen ,5 dagen, 2x/week - 1x/week als stabiel: 1 à 2 x/maand

Indirecte thrombine remmers Niet-gefractioneerd heparine (Heparine moleculen van verschillende grootte) LMWH low molecular weight heparin Fraxiparine Fondaparinux

Heparine en bloedstolling Bijvoorbeeld bij invasieve behandeling zoals een dotter behandeling Bij dotteren beschadig of verander je de vaatwand en daardoor grote kans stolling Heparine wordt snel opgenomen dus geeft maar korte tijd ontstolling Bij open hart operatie volledige ontstolling

Non-VKA Orale AntiCoagulantia Voordelen Elke dag zelfde dosering Geen INR controle Minder interactie Minder snel ‘doorschieten’ Nadelen Geen controle Geen ‘tegengif’ Afhankelijk van nierfunctie

Trombocytenaggregatie-remmers = samenklontering (= aggregatie) van bloedplaatsjes (= trombocyten) remmen. Acetylsalicylzuur (Carbasalaatcalcium, ascal, aspirine) Clopidogrel Werking: Remt trombocyten Effect Levensduur van trombocyt: ca. 7-10 dagen Indicatie Primair: aorta-coronaire bypass, bij shunt voor nierdialyse Secundair: AP, MI, TIA, CVA Naarmate het aantal nieuw geproduceerde bloedplaatjes toeneemt, neemt de werking af

Trombocytenaggregatieremmers indicatie Ascal Primaire & secundaire preventie AP, MI, TIA, CVA, aorta-coronaire bypass, bij shunt voor nierdialyse Clopidogrel Bij contra-indicatie ascal/ vitamine-k antagonist In combinatie met Ascal bij secundaire preventie kort na een gebeurtenis als bv: CVA, stent plaatsing Hoog bloedingsrisico, vaak na 6 weken staken

FIBRINOLYSE Het natuurlijk proces waarbij een bloedstolsel langzaam wordt afgebroken. Dit is het tegenovergestelde van stolling. Een te hoge fibrinolyse-activiteit zorgt voor bloedingsneigingen terwijl een te lage activiteit kan zorgen voor trombose Fibrinolytica (trombolytica) = Urokinase, Actilyse, Streptokinase, Breken in stolsels aanwezig fibrine en in plasma circulerend fibrinogeen af. Wordt in ziekenhuis onder controle gegeven, risico op bloedingen.