Disclosure belangen NHG spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Niet van toepassing Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Niet van toepassing. Onderzoek uitgevoerd als onderzoeksstage student Geneeskunde.

Incidentie en behandelstrategieën van de ziekte van Lyme in de huisartsenpraktijk Ellen van Jaarsveld Martijn Methorst, Annemarie Uijen, Jeannine Hautvast, Henk Schers Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen

Inleiding De incidentie van de ziekte van Lyme en behandelstrategieën in de huisartsenpraktijk zijn grotendeels onbekend Betrouwbare registratiegegevens ontbreken mede doordat er geen dekkende ICPC-code is

Onderzoeksvragen Wat is de incidentie van de ziekte van Lyme in huisartsenpraktijken in 2009-2014? Met welke symptomen presenteren deze patiënten zich bij de huisarts? In hoeverre zijn behandelstrategieën conform de ‘CBO richtlijn Lymeziekte’? Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn is opgesteld i.s.m. RIVM en NHG. CBO richtlijn Lyme ziekte, juli 2013 = 200 pag.

Methode Elektronische patiënten-dossiers uit 7 huisartspraktijken (FaMe-Net, Radboudumc, Nijmegen) Identificatie van alle patiënten met de ziekte van Lyme van 2009 t/m 2014 m.b.v. ICPC codes voor insectenbeten en andere diagnosecodes gerelateerd aan de ziekte van Lyme Aanvullend dossieronderzoek om Lyme te bevestigen en het door de huisarts gevoerde beleid te bestuderen FaMe-Net: Malmely Medicine Netwerk Nijmegen, Lent, Oosterhout (3), Franeker, Olst, Amstelveen (2). In totaal 2293 episodes van insect/teken beten zijn verder onderzocht.

Onderzoeksvraag 1 Wat is de incidentie van de ziekte van Lyme in huisartsenpraktijken in 2009-2014?

Incidentie ziekte van Lyme (2009-2014) De gemiddelde huisarts met 2,250 geregistreerde patienten ziet 3 patienten met ziekte van Lyme per jaar. 212 gevallen van de ziekte van Lyme in 2009 – 2014 Gemiddelde incidentie: 117 patiënten per 100,000 personen per jaar Geen significant trend tussen 2009 en 2014 (time trend: β=-3.2, 95% CI: -21.1 to 14.7, p=0.65)

Onderzoeksvraag 2 Wat is de incidentie van de ziekte van Lyme in huisartsenpraktijken in 2009-2014? Met welke symptomen presenteren deze patiënten zich bij de huisarts? In hoeverre zijn behandelstrategieën conform de ‘CBO richtlijn Lymeziekte’?

Symptomen waarmee patiënt zich presenteert bij huisarts Aantal (% van 212 episodes) Huiduitslag 164 (77.4) Insectenbeet 124 (58.5) Klachten bewegingsapparaat 16 (7.5) Angst voor ziekte van Lyme 11 (5.2) Andere huidklachten (pijn, jeuk, zwelling) Koorts, algehele malaise 8 (3.8) Neurologisch (hoofdpijn, tintelende vingers) 4 (1.9) Overig (o.a. oor-keel-slik klachten) 13 (6.1) De meest voorkomende klachten bij het eerste consult voor de ziekte van Lyme waren huiduitslag (77%) en/of een insectenbeet (58%). 95% (n=201) presenteert zich met huiduitslag en/of insectenbeet

Onderzoeksvraag 3 Wat is de incidentie van de ziekte van Lyme in huisartsenpraktijken in 2009-2014? Met welke symptomen presenteren deze patiënten zich bij de huisarts? In hoeverre zijn behandelstrategieën conform de ‘CBO richtlijn Lymeziekte’? Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn is opgesteld i.s.m. RIVM en NHG. CBO richtlijn Lyme ziekte, juli 2013 = 200 pag.

CBO richtlijn Lymeziekte (2013) Klachten lymeziekte Vooraf-kans hoog of intermediair Ziekteduur < 8 weken Vooraf-kans hoog Geen serologie Behandelen (n=154) Vooraf-kans intermediair Serologie + Behandelen (n=2) Serologie - Herhaald serologie + Behandelen (n=0) Herhaald serologie - Niet behandelen (n=0) Ziekteduur > 8 weken Behandelen (n=7) Vooraf-kans laag Behandelen (n=5) Voorafkans zeer laag 90% 90% van de lyme patienten had hoge voorafkans en ziekteduur < 8 weken: dus AB. Als een patiënt met klachten van Lymeziekte bij de huisarts komt dan kan de huisarts een beslisboom volgen om te kijken hoe hij moet handelen. Deze beslissingen hangen af van de voorafkans op lymeziekte, welke afhangt van de symptomen van de patiënt. De voorafkans is bijvoorbeeld hoog als de patiënt een erythema migrans heeft, zonder dat een teek hoeft te worden gezien. Als de ziekteduur minder dan 8 weken is hoeft er dan bijvoorbeeld geen serologie geprikt te worden, en kan de patiënt gelijk behandeld worden. Als een patiënt bij de huisarts komt met gewrichtsklachten zonder dat hij een teek heeft gezien is er een lage voorafkans. Hierop kan de huisarts dan serologie prikken en al dan niet behandelen. Zo kan de huisarts deze beslisboom gebruiken als een patiënt komt met mogelijke lymeklachten. Missende gegevens over vooraf-kans / duur klachten: n=44

Behandelstrategiën in 212 patiënten met Lyme 25% serologische test, 99% antibioticum en 11% doorverwezen naar specialist. De behandeling werd in 46% niet geheel volgens de CBO richtlijn uitgevoerd, met name omdat het antibioticum te lang werd voorgeschreven of een serologische test werd gedaan zonder indicatie. Als we kijken naar de artsen die zich niet de richtlijn hebben gehouden voor Lymeziekte, hebben we vooral naar de beslisboom gekeken die ik eerder heb laten zien. Van de 212 patiënten werd in 26,5% van de episodes te lang antibiotica voorgeschreven. In 14,2% van de gevallen werd er serologie aangevraagd wat niet nodig was. En in 9 gevallen werd er een verkeerd antibioticatype voorgeschreven. In totaal werd er in 46,2% van de gevallen niet volgens de richtlijnen behandeld.

Behandeling volgens de CBO richtlijn? Behandeling niet volgens richtlijn N (%) Serologische test ‘Ten onrechte’ wel gedaan ‘Ten onrechte’ niet gedaan 30 (14.2) 4 (1.9) Herhaling serologische test 3 (1.4) Antibiotica Ander type Andere dosering Langere duur Kortere duur 9 (4.3) 7 (3.8) 55 (29.6) 13 (7.0) Niet volgens richtlijn op 1 van bovengenoemde punten 97 (45.8) Op 1 patient na, werden alle patienten met AB behandeld. Dit was gezien de hoge voorafkans en korte ziekteduur volgens de richtlijn. Maar op bepaalde punten werd er toch regelematig van de richtlijn afgeweken! a The serological test was not recommended in the guideline for patients with a high risk for Lyme disease with a symptom duration <8 weeks. b For children (n=24) the dosage and length of the antibiotic treatment were not adequately registered. Oude tekst Martijn: Als we kijken naar de artsen die zich niet de richtlijn hebben gehouden voor Lymeziekte, hebben we vooral naar de beslisboom gekeken die ik eerder heb laten zien. Van de 212 patiënten werd in 26,5% van de episodes te lang antibiotica voorgeschreven. In 14,2% van de gevallen werd er serologie aangevraagd wat niet nodig was. En in 9 gevallen werd er een verkeerd antibioticatype voorgeschreven. In totaal werd er in 46,2% van de gevallen niet volgens de richtlijnen behandeld.

Beschouwing De incidentie van de ziekte van Lyme in de huisartsenpraktijk is gemiddeld 117 gevallen per 100,000 p.j. Geen stijgende/dalende trend tussen 2009 en 2014 Meeste gevallen (95%) presenteert zich met huiduitslag en/of insectenbeet bij de huisarts De behandelstrategieën zijn in 46% niet volledig volgens de CBO richtlijn: te vaak serologische testen / te lange duur antibioticum Dit onderzoek is van belang voor patiënten omdat de resultaten nieuwe informatie geven over hoe vaak de ziekte van Lyme voorkomt en wat de huidige behandelstrategieën zijn in de huisartsenpraktijk.