Mictieklachten bij mannen Auteur: Dr. Bert-Jan de Boer, huisarts, medisch seksuoloog FECSM

Ziektebeeld Epidemiologie Pathofysiologie Anatomie Diagnostiek Behandeling Nacontrole Conclusie Casuïstiek

Mictieklachten bij mannen – LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms: Ziektebeeld Mictieklachten bij mannen – LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms: Aanvankelijk focus op oorzaak in het orgaan Nieuwe richtlijnen: multifactoriële of functionele visie1 Referentie Blanker M, Breed DA, Van der Heide W, Norg R, De Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen M42. Huisarts Wet 2013;56:114-22. Raadpleegbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-mictieklachten-bij-mannen. Figuur. Verandering in visie1 Mictieklachten bij mannen Blanker, 2013

LUTS vs BPH – Benige Prostaat Hypertrofie: Epidemiologie Prevalentie: Mannen > 40 jaar: 20-25%1 LUTS vs BPH – Benige Prostaat Hypertrofie: BPH is een histologische omschrijving van een prostaatvergroting Onder LUTS wordt verstaan mictieklachten Prevalentie van BPH 2x zo hoog als prevalentie van LUTS2 Referenties Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen, RM, Prins A, Thomas S, et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001;49:436-42. Jacobsen SJ, et.al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162 (4):1301-6 Figuur. Percentage mannen met vergrote prostaat door BPH vs percentage mannen met LUTS. Bron: Jacobsen SJ, 1999 Mictieklachten bij mannen Blanker, 2001 Jacobsen, 1999

Ligging prostaat in het bekken Blaascapaciteitsproblemen Opslag Pathofysiologie Oorzaken LUTS: BPH Hyperplasie prostaat Ligging prostaat in het bekken Blaascapaciteitsproblemen Opslag Detrusorfunctiestoornissen Sfincterproblemen Figuur. Mogelijke oorzaken en klachten bij LUTS. Bron: EAU-guidelines Mictieklachten bij mannen Mictieklachten bij mannen

Blaasuitgang: detrusorspier Prostaat Anatomie Blaas Blaasuitgang: detrusorspier Prostaat Prostaatgrootte: 10-15 mm tot ≥ 50 mm BPH Hyperplasie prostaat Hypertrofie detrusorspier Vernauwing proximale urethra Obstructie urinestroom Mictieklachten bij mannen Mictieklachten bij mannen

Diagnostiek – Anamnese LUTS, klachten in 3 categorieën1: Symptomen passend bij vullingsklachten Symptomen passend bij de lediging van de blaas Symptomen na mictie Vragenlijst voor plasklachten bij mannen: International Prostate Symptom Score (IPSS) Meet ernst van de beleefde klachten en de progressie van de plasklachten symptomen vulling symptomen lediging symptomen postmictie veranderd gevoel van vulling hesitatie residugevoel toegenomen mictiefrequentie mictieonderbreking nadruppelen nycturie slechte, gespleten of ‘sproei’- straal   abnormale aandrang persmictie incontinentie druppelende mictie Tabel. Symptomen toegeschreven aan de aard van de achterliggende problematiek. Bron: Van Kerrebroeck PE, 2013 Referentie Van Kerrebroeck PE. Combinatietherapie als behandeling van LUTS bij mannen met een adrenoreceptorantagonist en een anitmuscarinicum. Urologie Actueel; 16 nr. 1, feb. 2013 Mictieklachten bij mannen Van Kerrebroeck, 2013

Diagnostiek – Lichamelijk onderzoek NHG-Standaard lichamelijk onderzoek: Inspectie blaas regio en genitaal onderzoek Rectaal toucher: Grootte, consistentie en vorm van de prostaat Drukpijnlijkheid van de prostaat Mate van homogeniteit en palpabele knobbels wanneer wat huisarts uroloog intake klacht en ernst, hinder, hulpvraag + +/- anamnese IPSS lichamelijk onderzoek rectaal toucher 2e deel anamnese plasdagboek vervolgonderzoek flowmetrie echometrie - blaasfunctieonderzoek Tabel. Activiteiten door de huisarts vergeleken met die van de uroloog bij de diagnostiek van LUTS. Bron: NHG-Standaard, 2013 en NVU-richtlijn Mictieklachten bij mannen Mictieklachten bij mannen

Diagnostiek – aanvullend onderzoek Plasdagboek: Monitoren en objectiveren van het plaspatroon PSA-meting: Geen screening met PSA. Voorspellende waarde voor prostaatcarcinoom is laag. PSA-gehalte tot 1,5 ng/ml kan wijzen op BPH1 Doorverwijzing naar uroloog: Echometrie: grootte van de prostaat Flowmetrie: snelheid van plassen Blaasfunctieonderzoek: residubepaling Referentie Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen Study. Eur Urol 2004;46:753-9. Mictieklachten bij mannen Bosch JL, 2004

Beslispad huisarts bij LUTS: Behandeling Beslispad huisarts bij LUTS: Ernst van de klachten: mild – matig – ernstig Ernstige klachten: doorverwijzing uroloog Eenmalig ingestelde behandeling controleren Mictieklachten bij mannen Mictieklachten bij mannen

Behandeling – Niet-medica-menteuze adviezen Plasadviezen bij lage IPSS score1: Klacht Advies Obstipatie Adequate vocht- en vezelinname, regelmatige lichaamsbeweging Frequent plassen Verminderde vochtinname, bekkenbodemoefeningen en/of uitstellen van de mictie Nadruppelen Plasbuis leeg strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen Incontinentie Bekkenbodemfysiotherapie en gebruik van opvangmaterialen Nycturie Vochtinname in de avond te beperken Referentie Blanker M, Breed DA, Van der Heide W, Norg R, De Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen M42. Huisarts Wet 2013;56:114-22. Raadpleegbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-mictieklachten-bij-mannen. Mictieklachten bij mannen NHG-Standaard. Blanker, 2013.

Behandeling – Medicamenteuze behandeling Bij hoge IPSS score (> 16) Bij lichte mictieklachten is invloed van medicatie meestal beperkt Bij ernstiger klachten kan medicatie een gunstig effect hebben op het voorkomen van progressie van klachten Medicatie1: Alfablokkers: ontspannend effect op de bekkenbodem en de prostaat Combinatie: alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers Combinatie: alfablokker en anticholinergica. Anticholinergica beïnvloeden de contractiliteit van de blaas Referentie Blanker M, Breed DA, Van der Heide W, Norg R, De Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen M42. Huisarts Wet 2013;56:114-22. Raadpleegbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-mictieklachten-bij-mannen. Mictieklachten bij mannen NHG-Standaard. Blanker, 2013.

Behandeling – Medicamenteuze behandeling (2) Combinatie: alfablokker en 5-alfa- reductaseremmers Na combinatiebehandeling een daling van 2,5 punt meer in IPSS score na 4 jaar, dan na behandeling met alleen alfablokkers1 Combinatiebehandeling vermindert op de lange termijn de kans op urineretentie en op prostaat gerelateerde operaties2 naam alfablokkers werkingsmechanisme spierverslapping blaashals en prostaat snelheid van effect enkele dagen effect symptoomverlichting bijwerkingen duizeligheid, verstopte neus palpitaties, retrograde ejaculatie adviezen aan patiënt met voedsel innemen 5-ARI’s remmen DHT vorming, prostaatverkleining drie tot zes maanden symptoomverlichting en minder risico op AUR libidoverlies, ED, gynaecomastie, mammacarcinoom optreden van effect duurt drie tot zes maanden Tabel. De effectiviteit van de combinatiebehandeling alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI). Bron: NHG-Standaard. 2013 Referenties Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228-34. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123-31. Mictieklachten bij mannen Roehrborn, 2008 Roehrborn, 2010

Behandeling – Medicamenteuze behandeling (3) 1ste keus: alfablokkers Bijwerkingen: duizeligheid (8,1% vs 4,5%), moeheid (5,4% vs 3,0%) Combinatiebehandeling: alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers Bijwerkingen: seksuele stoornissen stofnaam dosering titratie alfuzosine 3 × 2,5 mg soms doxazosine 1 × 4-8 mg ja silodosine tamsulosine 1 × 0,4 mg nee terazosine 1 × 5-10 mg stofnaam dosering finasteride 1 × 5 mg dutasteride 1 × 0,5 mg Mictieklachten bij mannen

De cijfertjes

Na 2 weken controleren op werking en bijwerkingen Nacontrole Nacontrole Na 2 weken controleren op werking en bijwerkingen Na 6 weken het effect van medicatie evalueren Indien verbetering: Na 3 tot 6 maanden stop de medicatie. Monitoren of de klachten weer toenemen Matige tot duidelijke verbetering: 5 tot 8 IPSS-punten verbetering1 Referentie Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients? J Urol 1995;154(5):1770–4. Mictieklachten bij mannen Barry, 1995

Indien geen verbetering: Zo nodig stoppen met de medicatie Nacontrole Indien geen verbetering: Zo nodig stoppen met de medicatie CAVE, urineretentie! Stop huidige medicatie. Start alfuzosine of tamsulosine Screenen op urineweginfectie, transurethrale katheter 48-72u, verwijzing Referentie Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients? J Urol 1995;154(5):1770–4. Mictieklachten bij mannen Barry, 1995

Plasklachten bij mannen hebben meerdere oorzakelijke factoren Conclusie Ziektebeeld: Plasklachten bij mannen hebben meerdere oorzakelijke factoren Behandeling Klachten met name symptomatisch behandelen 1ste keus behandeling: alfablokker Kies bij een fors vergrote prostaat met klachten een combinatie alfablokker en een 5-alfa-reductaseremmer Verwijzing naar uroloog voor beoordeling grootte van de prostaat en start 5-alfa-reductaseremmer Bij irritatieplasklachten bij overactieve blaas start alfablokkers of anticholinergica Mictieklachten bij mannen

Dhr. van Slooten, 64 jr, goede algemene gezondheid Casuïstiek – casus 1 Dhr. van Slooten, 64 jr, goede algemene gezondheid Voorgeschiedenis: hypertensie, gereguleerd met bètablokker en licht diureticum Reden van komst: plasklachten Anamnese: sinds 1 jaar moeizaam plassen, nadruppelen. Eenmaal per nacht nycturie. Geen urgeklachten, geen frequentere mictie (5-8 keer per dag), geen residugevoel Lichamelijk onderzoek: onverdachte, vergrote prostaat Wat nu? Mictieklachten bij mannen

Advies om met leefregels na te gaan of de klachten verbeteren Casuïstiek – casus 1 Advies om met leefregels na te gaan of de klachten verbeteren Follow-up consult na 2-4 weken Mictieklachten bij mannen

Wat is het doel van het follow-upconsult? Vervolg: Casuïstiek – casus 1 Wat is het doel van het follow-upconsult? Vervolg: Dhr. Van Slooten had aanvankelijk het gevoel had dat het plassen beter verliep, maar sinds 1 week zijn de klachten weer toegenomen. Duurt heel lang voordat hij heeft uitgeplast. Plasdagboek: drinkt 1,5 liter per dag, met name koffie. Zo’n 80% plast hij weer uit, in de verhouding dag-nacht 2/3-1/3. Geen duidelijke aanwijzingen voor decompensatio cordis klachten. Het plassen neemt veel tijd in beslag. Welke behandelmogelijkheden kan de huisarts nu inzetten? Mictieklachten bij mannen

Medicamenteuze behandeling bij deze patiënt: Casuïstiek – casus 1 Medicamenteuze behandeling bij deze patiënt: Start medicatie in verband met progressie van de klachten 1ste keus: alfablokker Tamsulosine 1dd 0,4 mg in de ochtend Over welke veelvoorkomende bijwerking geeft de huisarts in ieder geval uitleg? Bloeddrukdaling: met als gevolg lichte duizeligheidsklachten. Gezien patiënt bekend is met hypertensie heeft hij daar geen bezwaar tegen Mogelijk optredende retrograde ejaculatie Mictieklachten bij mannen

Casuïstiek – casus 1 Vervolg, nacontrole: Dhr. van Slooten is tevreden! Mictiefreqentie is verminderd, duur van de mictie is korter De huisarts en dhr. van Slooten spreken af de medicatie te continueren en dat als de klachten erger worden, dhr. van Slooten terugkomt Na ongeveer zes maanden evalueren van het medicatiegebruik. Indien succesvol overwegen om te stoppen en monitoren of medicamenteuze behandeling nog nodig is Mictieklachten bij mannen

Voorgeschiedenis: blanco Casuïstiek – casus 2 Dhr. van der Heiden, 45 jaar Voorgeschiedenis: blanco Reden van komst: spoedplek in verband met acuut ontstane plasproblemen Anamnese: mictiefrequentie: 20x/dag. Rennen naar het toilet, want anders is de mictie al spontaan gestart. Nycturie: enkele keren per nacht plotselinge aandrang. Zijn hele leven staat hierdoor op zijn kop: hij is doodop Aanvullend onderzoek: IPSS: levert een hoge score voor irritatieklachten Welk onderzoek zal de huisarts eerst doen? De huisarts wil de heer Van der Heiden helpen met de hoge nood. Op welke wijze zou dat kunnen? Op welke bijwerkingen zal de huisarts letten? Hoe lang zal de behandeling worden voortgezet? Mictieklachten bij mannen

Voorgeschiedenis: onder behandeling voor plasklachten Casuïstiek – casus 3 Dhr. van Leeuwen, 75 jaar Voorgeschiedenis: onder behandeling voor plasklachten Anamnese: patiënt is al enige tijd onder behandeling voor plasklachten: nycturie, moeilijk uitplassen en een trage urinestroom. Huidige behandeling: alfablokker. Huidige IPSS score nu langzaam opgelopen tot 25. Patiënt heeft een rustig leven en kan de tijd nemen op het toilet. Nycturie is wel hinderlijk i.v.m. angst om ‘s nachts te vallen. Kan hier iets aan gebeuren? Lichamelijk onderzoek: RT: een duidelijk vergrote weke prostaat, zonder knobbels. Rectum is schoon. Is verder onderzoek geïndiceerd? Welke twee behandelmogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking? Welke keuze verdient de voorkeur? Mictieklachten bij mannen

Mogelijke afspraken-resultaatdoelstellingen De huisarts geeft mannen met plasklachten en angst voor prostaatkanker goede voorlichting hierover In de zes maanden na het FTO heeft elke man die met mictieklachten en angst voor prostaatkanker de huisarts heeft bezocht, gehoord dat prostaatkanker zelden de oorzaak is De huisarts schrijft mannen met aspecifieke mictieklachten geen medicatie voor tijdens het eerste consult In de zes maanden na het FTO heeft minder dan 5% van de mannen met aspecifieke mictieklachten in het eerste consult medicatie gekregen

Mogelijke afspraken-resultaatdoelstellingen Als medicatie geïndiceerd is, krijgen mannen met aspecifieke mictieklachten waarbij incontinentie en nycturie NIET de belangrijkste klachten zijn, een alfablokker als monotherapie In de zes maanden na het FTO heeft meer dan 90% van de mannen met medicatie voor algemene aspecifieke mictieklachten een alfablokker als monotherapie. De huisarts stopt alfablokkers en anticholinergica bij onvoldoende effect na 6 weken gebruik De huisarts probeert na 6 maanden gebruik alle medicatie voor aspecifieke mictie- klachten te stoppen