“Gestalt”of de Wells-regel voor het uitsluiten van longembolie in de eerste lijn? Janneke Hendriksen MD PhD, huisarts in opleiding Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde UMC Utrecht

Ongeacht setting 1e/2e lijn. Richtlijnen: (gestructureerde) kansschatting LE risico

De diagnose “longembolie” Ongeacht setting 1e/2e lijn. Richtlijnen: (gestructureerde) kansschatting LE risico 1 Prasad et al. Arch Intern Med 2012 2 Schiff et al. Arch Intern Med 2009

Hoe waarschijnlijk is de diagnose? Gestalt Ongestructureerde kansschatting door huisarts Diagnostische beslisregel Gestructureerde schatting op basis van een logistisch regressiemodel Richtlijnen: (gestructureerde) kansschatting LE risico

“Gestalt” vs. beslisregel Verschil in: Mate van gestructureerdheid verwijsgedrag Invloed van context (klinische) ervaring Juistheid inschatting? in de eerste lijn? Richtlijnen: (gestructureerde) kansschatting LE risico

Doel van studie Vergelijking van de veiligheid en efficiëntie van een diagnostische beslisregel (Wells regel) en “Gestalt” voor het uitsluiten van longembolie bij patiënten bij wie de huisarts denkt aan een longembolie.

Methodes (1) AMUSE-2 cohort (2007-2010) Domein Uitkomst Determinanten 598 patiënten met verdenking longembolie door de huisarts Uitkomst Longembolie (of DVT) Determinanten Beslisregel (Wells-regel) “Gestalt” op basis van visuele analoge schaal

Methodes (2) Discriminatie Definiëring afkappunt laag risico ROC curve Definiëring afkappunt laag risico “Gestalt” < 20% Wells-regel ≤ 4 Klinische performance Efficiëntie % NIET-verwezen patiënten van totale cohort Veiligheid (“failure rate”) % niet-verwezen patiënten MET longembolie

Resultaten- Resultaten – AMUSE-2 cohort longembolie (+) n=73 Leeftijd (gemiddelde; in jaren) 53 (±15) 47 (±16) Mannen 25 (34%) 148 (28%) Klinische kenmerken DVT 26 (36%) 31 (6%) Longembolie meest waarschijnlijke Dx 61 (84%) 272 (52%) Hartfrequentie > 100/minuut 86 (16%) Immobilisatie 23 (32%) 71 (14%) Eerdere longembolie/ DVT 18 (25%) 66 (13%) Hemoptoë 5 (7%) 16 (3%) Maligniteit 21 (4%) Wells score (mediaan) 4.5 (IQR 4.0) 3.0 (IQR 3.5) D-dimeer “Simplify” positief 198 (38%) Geschatte kans op longembolie door huisarts (mediaan) 0.70 (IQR 0.40) 0.30 (IQR 0.32) Resultaten-

Resultaten - discriminatie AUC 95% BI “Gestalt” 0.77 0.70- 0.83 Wells beslisregel 0.80 0.75- 0.86

Resultaten - klinische uitkomstmaten Wells ≤ 4 & D-dimeer negatief pPE <20% Efficiëntie (dat is: % niet-verwezen patiënten) 45% (95% BI 41-50%) 272/ 598 25% (95% BI 22-29%) 152/ 598 Veiligheid (dat is: % longembolie bij niet-verwezen patiënten) 1.5% (95% BI 0,4-3,7%) 4/ 272 1.3% (95% BI 0,2-4,7%) 2/ 152

Discussie Post-hoc analyse Afkappunt laag risico “Gestalt”? Risico contaminatie Afkappunt laag risico “Gestalt”? 20%? 10%? 30%? Of…? Acceptabele veiligheid in 1e lijn Sterke punten Grote prospectieve 1e lijns-studie Directe vergelijking

Conclusie In de eerste lijn: Veilig uitsluiten van longembolie “Gestalt” klinische beslisregel Efficiënt uitsluiten van longembolie  klinische beslisregel

Hartelijk dank voor uw aandacht Voor meer informatie: j.m.t.hendriksen-9@umcutrecht.nl