Dyspneu IKNL richtlijnen Palliatieve zorg Carola Berenpas: Huisarts, kaderarts palliatieve zorg, consulent PTMN Marieke Kool: Long- en oncologieverpleegkundige St. Antonius ziekenhuis afdeling oncologie, consulent PTMN

Inhoud Wat is dyspneu Casus Richtlijn Pauze Richtlijn in 10 stellingen

Voorkomen van dyspneu 35% van patiënten met kanker in de palliatieve fase Vaker bij longkanker (70%)

Wat is dyspneu eigenlijk? Vraag Wat is dyspneu eigenlijk? Welke termen worden door patiënten en hulpverleners gebruikt en wat is de betekenis ervan?

dyspneu (1) Onaangename gewaarwording van de ademhaling Subjectief begrip; beleving van patiënt is de gouden standaard Equivalenten: kortademig, benauwd, achter adem, buiten adem … Verschillen tussen deze termen zeer subjectief

Dyspneu (2) ‘Signs: snelle en/of diepe ademhaling, gebruik hulpademhalingsspieren, cyanose, verlaagde zuurstofverzadiging Is niet hetzelfde als zuurstoftekort

Dimensies van dyspneu: ‘total breathlessness’ Pathofysiologisch: oorzaak Sensorisch: waarneming Affectief: invloed van angst, spanning en somberheid Cognitief: gedachtes Gedragsmatig

Factoren die de ademhaling beïnvloeden Zuurgraad Zuurstofspanning Koolzuurspanning Spierkracht Receptoren in long, intercostaalspieren en diafragma

Casus (1) Dhr. van Dijk, 67 jaar Bekend met gemetastaseerd niercarcinoom Wordt opgenomen i.v.m. dyspneu

Vraag? Welke informatie heb je nodig om tot een werkhypothese en een voorstel voor beleid te komen?

Palliatief redeneren

Palliatief redeneren fase 1 Medische voorgeschiedenis: 12 mnd geleden nefrectomie links i.v.m. niercarcinoom 3 mnd geleden: longmetastasen, pleuravocht links Behandeling met sunitinib Co-morbiditeit: COPD Gold III

Beeld patiënt op vier dimensies Lichamelijk: Tot voor kort volledig ambulant. Is vanwege de dyspneu niet tot enige inspanning in staat. Psychisch: angstig Sociaal: Gehuwd, twee kinderen. Gepensioneerd aannemer sinds 2 jaar Existentieel: Is erg bezig met het hier en nu. Zoekt naar praktische oplossingen en wil eigenlijk niet spreken over de toekomst.

Levensverwachting Levensverwachting: ? Medicatie: Sunitinib COPD-medicatie, pufjes

Symptoom analyse Sinds enkele weken geleidelijk toenemend kortademig; sinds 2 dagen sterke toename van de klachten. Hoest sinds enkele dagen, geeft geen sputum op. Geen koorts, geen pijn op de borst. COPD al maanden rustig.

Waar let je op tijdens lichamelijk onderzoek? Vraag? Waar let je op tijdens lichamelijk onderzoek?

Lichamelijk onderzoek Algemeen: Kortademig, geen cyanose, geen bleke huid of slijmvliezen Vitale functies: HF 96/min, RR 140/90, T 37.1, Ah 30/min, sat 90% Onderzoek van de thorax: Hart: snelle hartslag, verder g.b. Longen: verlengd expirium passend bij COPD, verder geen bijzonderheden

Prioriteit van de patiënt Betekenisgeving door de patiënt: Is bang om te stikken Geeft aan dat dit vermoedelijk betekent dat de behandeling niet aanslaat. Prioriteiten en wensen: Wil snel van zijn klachten af en liefst doorgaan met de behandeling.

Palliatief redeneren Fase 2

Wat is hier het probleem en welke werkhypothese hoort daarbij? Vraag? Wat is hier het probleem en welke werkhypothese hoort daarbij?

Oorzaken van dyspneu Bovenste luchtwegen Pulmonaal Extra pulmonaal / intra thoracaal Cardiaal Overige Uitleg geven aan de hand van de richtlijn

Werkhypothese Hr. van Dijk dyspneu bij patiënt met gemetastaseerd niercarcinoom ten gevolge van: Longmetastasen Pleuravocht COPD ?andere bijkomende oorzaak

Wat zijn de mogelijkheden voor aanvullend onderzoek? Vraag? Wat zijn de mogelijkheden voor aanvullend onderzoek?

Vervolg casus Bloedgas: lage zuurstofspanning 89% X-thorax: pleuravocht niet toegenomen, er worden meerdere longmetastasen gezien CT angio: geen aanwijzingen voor longembolie, versterkte tekening in beide longvelden passend bij lymfangitiscarciomatosa.

Behandeling dyspneu Van de oorzaak Symptomatisch: –Niet-medicamenteus –Ondersteunende zorg

Behandeling van de oorzaak Antibiotica bij pneumonie Diuretica bij hartfalen Chemo-, targeted- of radiotherapie bij longtumor /longmetastasen Bronchusverwijders bij COPD Bloedtransfusie of erytropoëteine bij anemie Antistolling bij longembolie Punctie/drainage bij pleuravocht, ascites of pneumothorax Stent bij vena cava superior syndroom Corticosteroïden bij lymfangitiscarcinomatosa Boodschap belang van oorzakelijk behandelen

Welke niet-medicamenteuze behandelingen overweeg je? Vraag? Welke niet-medicamenteuze behandelingen overweeg je?

Behandeling van dyspneu Symptomatisch, niet-medicamenteus Informatie en instructie Dosering inspanning en rust Gebruik van rollator Adviezen over houding en ademhalingstechniek Verkoeling (frisse lucht, ventilator) Zuurstof Wat is eruit de richtlijn? Acupunctuur Luchtbevochtiging Pagina 19

Zuurstof en dyspneu Bij kanker: zuurstof niet effectiever dan kamerlucht Bij kanker: effect van zuurstof/kamerlucht placebo-effect? effect van verkoeling? Bij COPD: invloed op overleving

Welke medicamenteuze behandelingen zijn er mogelijk? Vraag? Welke medicamenteuze behandelingen zijn er mogelijk?

Behandeling van dyspneu (2) Symptomatisch, medicamenteus: Mucolytica: niet aangetoond effectief Opioïden: alleen onderzocht met morfine Anxiolytica en sedativa

Plan van aanpak casus Hr. v Dijk Er wordt afgezien van tweedelijns behandeling gezien slechte algehele toestand en geringe kans van slagen. Niet-medicamenteus: Zuurstof, consult fysiotherapeut, ventilator. Medicamenteus: Morfine en dexamethason.

Vraag? Patiënt is bang om te stikken en vraagt hoe het af zal lopen. Hoe ga je op deze vraag in?

Doodsoorzaken bij patiënten met dyspneu Verstikking (uiterst zelden) Respiratoire insufficiëntie (vooral bij lymphangitis carcinomatosa en COPD) Pneumonie Onderliggende ziekte of complicaties daarvan

Vraag? Wat spreek je af ter evaluatie van het effect van het ingezette beleid?

Palliatief redeneren fase 3 & 4

Evaluatie Gebruik van eventueel USD-scores Door verpleegkundigen en artsen Tijd: – niet-medicamenteus: uren tot dagen – medicamenteus: 1-2 dagen Boodschap dia: vergeet het evalueren niet

Vervolg casus Hr. v Dijk Verbetering van dyspneu en algehele toestand Blijft echter fors kortademig bij inspanning Naar huis met zuurstof, morfine en dexamethason Overlijdt 3 weken later na inzetten van palliatieve sedatie i.v.m. refractaire dyspneu

Vragen?

De richtlijn in 10 Stellingen

Stelling 1 De richtlijn dyspneu in de palliatieve fase geeft alleen adviezen over de behandeling van dyspneu bij longkanker.

ONJUIST De richtlijn geeft adviezen over de diagnostiek en behandeling van het symptoom. Patiëntengroepen: dyspneu bij kanker in palliatieve fase COPD (Gold3-4) hartfalen (NYHA 3-4) Aanname: ervaring dyspneu ongeacht onderliggend lijden Behandeladviezen o.b.v. literatuurstudie

Stelling 2 Ernst van dyspneu is het best te bepalen door de ademfrequentie te tellen en de saturatie te meten.

ONJUIST Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling. Subjectief NRS / Utrechts symptoomdagboek

Stelling 3 Er bestaat ook aanvalsgewijze dyspneu. Het merendeel v/d patiënten met COPD en kanker heeft daar last van. Meestal gaat het om meerdere keren per dag, per keer < 10 minuten

JUIST Aanvalsgewijze dyspneu komt voor bij: 80% van de patiënten met COPD 56-81% van de patiënten met kanker. Het treedt meestal enkele malen per dag op en duurt bij 75% van de episodes korter dan 10 minuten

Stelling 4 Stap 1 bij de behandeling van dyspneu in de palliatieve fase is het geven van morfine.

ONJUIST Stap 1 = zoek de oorzaak → Mogelijk behandelbare oorza(a)k(en)? Dus altijd eerst anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek

Oorzaken van dyspneu Obstructie bovenste luchtwegen Pulmonaal Extrapulmonaal / Intrathoracaal Cardiaal Overige oorzaken: zwakte van de ademhalingsspieren Diafragmahoogstand Thoraxdeformiteit overgewicht anemie metabole acidose psychogene en existentiële factoren

Stelling 5 Ik weet goed wat ik aan een dyspneuïsche patiënt in de palliatieve fase aan voorlichting kan geven.

Voorlichting Oorzaken en behandeling (doorbraak)dyspneu Belang & instructies symptoomregistratie Bevorder zelfmanagement Sites (www.longfonds.nl) Bespreek evt. angst om te stikken Bespreek de verwachtingen, hoop en angst over de toekomst. Reëel? Wensen t.a.v. ziekenhuisopname, reanimeren en beademing Mogelijke scenario’s overlijden

Doodsoorzaken bij patiënt met dyspneu Verstikking (uiterst zelden) Respiratoire insufficiëntie (vooral bij lymphangitis carcinomatosa en COPD) Pneumonie Onderliggende ziekte of complicaties daarvan → evt. palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu

Begeleiding v/e patiënt met dyspneu in de palliatieve fase is Stelling 6 Begeleiding v/e patiënt met dyspneu in de palliatieve fase is

JUIST Teamwork Spreek af wie regie houdt en de zorg coördineert Die persoon kan pt & naaste helpen overzicht te geven wie, wanneer en waarvoor geraadpleegd kan worden en hoe deze persoon bereikbaar is Streef naar één hoofdbehandelaar Alle behandelaren verantwoordelijk voor overleg bij kantelmomenten

Stelling 7 Qua niet- medicamenteuze adviezen voor dyspneu in de palliatieve fase is alleen het geven van zuurstof bewezen verlichtend.

ONJUIST Geadviseerd worden: Ademhalingsoefeningen (mn pursed lip breathing bij COPD) Houding Doseren inspanning Ontspanningsoefeningen (mn bij angst) Rollator/ karretje Ventilator Uitzuigen alleen bij trachea canule

Zuurstof Overweeg bij plotseling ontstane dyspneu een proefbehandeling O2 Chronisch gebruik van O2 ter bestrijding van dyspneu bij kanker, COPD of hartfalen wordt niet aanbevolen. Overweeg het chronisch gebruik van O2 bij patiënten met dyspneu op basis van een diffusiestoornis (bv bij lymphangitis carcinomatosa, uitgebreide longmetastasering of longfibrose). Evalueer op geleide van ervaren dyspneu(score) Continueer op geleide van de klachten.

Stelling 8 Stap 1 van de symptomatische medicamenteuze behandeling van dyspneu in de palliatieve fase is morfine.

JUIST Morfine = middel van eerste keuze Het effect van andere opioïden (vooral fentanyl en oxycodon) wordt niet uitgesloten (gebrek aan adequate studies)

Voor dyspneu en pijn gelden hetzelfde doseringsschema voor opioïden. Stelling 9 Voor dyspneu en pijn gelden hetzelfde doseringsschema voor opioïden.

Morfine

JUIST

Een morfine pomp is niet verstandig voor patiënten met nierfalen. BONUS!! Een morfine pomp is niet verstandig voor patiënten met nierfalen.

JUIST Continu morfine bij gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min): → risico op stapeling Veiliger: •Fentanyl (uitscheiding onafhankelijk van nierfunctie) •oxycodon; hydromorfon Evt wel morfine zo nodig

Morfine en nierfunctiestoornis Pas op stapeling met risico op overdosering! Als toch een pomp nodig: Eerste gift normaal doseren Herhalen op geleide van de klachten Na 48 uur de totale behoefte berekenen, door 2 delen en zo de behoefte per 24 uur bepalen En dan pas een pomp starten

Bedankt voor jullie aandacht!

Advance care planning http://www.youtube.com/watch?v=rTJcE7zlKOs&feature=youtu.be