Inhalatiemedicatie astma en COPD – keuze en instructie FTO copdR95 astmaR96 Inhalatiemedicatie astma en COPD – keuze en instructie

Doelen Kennis van elkaars manier van werken Hoe gaat inhalatie instructie via apotheek www.inhalatorgebruik.nl Kunnen we voorkeursmiddelen/methoden vaststellen Kunnen we afspreken wanneer we seintje uit apotheek krijgen bij overmatig of ondermaats gebruik medicatie?

Vragen Weten hoe inhalatie instructie apotheek gaat en controle inhalatie techniek? Gebruik voorzetkamer bij dosisaerosol standaard? Hoeveel long medicatie gebruikers? Wat is voorkeursmedicatie? Kosten verschillende vormen en effectiviteit

vragen vervolg COPD: alleen luchtwegverwijders? Vaker langwerkend? Hoeveel combi gebruik? Lijst van (alleen) steroïd gebruikers? Worden steroïden na een jaar gestopt? Wanneer seintje vanuit apotheek bij ‘overmatig gebruik medicatie’ Hoeveel patiënten gebruiken twee of meer stootkuren orale corticosteroïden en/of twee of meer kuren antibiotica per jaar? Astma: gebruikt iedereen ICS?

copd Niet-volledig reversibele en doorgaans progressieve luchtwegobstructie die het gevolg is van een in het algemeen door roken veroorzaakt chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten.

Achtergrond COPD COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex- )rokers van 40 jaar en ouder. Prevalentie Man: 2,4% (ongeveer 40 per praktijk?) Vrouw: 1,7% (ongeveer 30 per praktijk?)

Achtergrond COPD Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5e percentiel (van de referentiewaarden) FEV1/FVC-ratio < 0,7 is vervallen. De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast en dus niet alleen door de mate van luchtwegobstructie.

Ziektelast

Achtergrond COPD Klachten worden behandeld met kort- en langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV1). Overweeg behandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) alleen bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar), ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder. Evalueer het effect van behandeling met een ICS na een jaar en staak dit indien het aantal exacerbaties niet afneemt.

Zorg voor tijdige en adequate exacerbatie behandeling Nieuwe term Longaanval Zorg voor tijdige en adequate exacerbatie behandeling

Zelf- management! Wordt hiermee al gewerkt?

Astma – COPD >40 jaar onderscheid niet altijd goed mogelijk er kan sprake zijn van de combinatie astma en COPD Bij deze patiënten is de diagnose astma bepalend voor het verdere medicamenteuze beleid en de COPD-component voor het niet-medicamenteuze beleid. De aandoening die in de behandeling het meest op de voorgrond staat, wordt gehanteerd als hoofddiagnose.

Achtergrond Astma De diagnose = anamnese + lichamelijk onderzoek ondersteund door spirometrie. Periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen: reversibiliteit met spirometrie obligaat.

Achtergrond Astma Prevalentie 35 per 1000 jongere patienten 130 per praktijk? 26 per 1000 75+  96 per praktijk? Ongeveer 1.5x vaker vrouw Cave geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur, NSAID’s, (niet-selectieve) orale bètablokkers

Spirometrie Nieuwe normering: FEV1, FVC en FEV1/FVC-ratio worden geïnterpreteerd met behulp van referentiewaarden door actuelere voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative Onderscheid tussen wel of geen luchtwegobstructie afkappunt: waarde kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie (‘p5’; ook wel lower limit of normal 5%, LLN5%)

Medicijnkeuze Wie Wat Waar Hoe

Wie en wat Astma: b-2-agonisten, kortwerkend naar behoefte en langwerkend in combi met ICS vast stramien voorkeursmiddelen? COPD: anticholinergica of b-2-agonisten, soms combi nodig, trend om eerder langwerkend voor te schrijven. Alleen bij regelmatige exacerbaties ICS

Waar B-2-receptoren verspreid door de longen mn alveoli en niet in eind v terminale bronchioli Cholinerge receptoren meer in proximale luchtwegen Steroïdenreceptoren diffuus in de long en meest in alveoli  deeltjesgrootte van belang voor klinisch effect

Hoe Toedieningsvormen Droogpoederinhalatoren DPI’s, relatief eenvoudiger om te inhaleren, doch depositie wel afhankelijk van voldoende kracht Dosis-aerosol pMDI’s depositie niet bepaald door inspiratoire flow. breath-actuated vorm= pas dosis beschikbaar bij gegenereerde luchtstroom aan mondstuk

Welke keuze?

Advies per patiëntgroep Apotheek: voorkeuren? Verminderde coördinatie? Verminderde kracht? Wanneer breath actuated? En bij specifieke klachten zoals orofaryngeale klachten? Hoe wordt vernevelaar geregeld?

Instructie Hoe geregeld, hoe vaak herhaald, via wiens coördinatie? Gebruik makend van www.inhalatorgebruik.nl ?

Discussievragen (huiswerkoefening) • Met welk medicament (toedieningsvorm en dosering) begin je bij een patiënt met aanhoudende symptomen passend bij astma? • Met welk medicament (toedieningsvorm en dosering) begin je bij een patiënt met aanhoudende symptomen passend bij COPD? • Hoe is de inhalatie-instructie aan patiënten georganiseerd in geval van een eerste uitgifte van een preparaat? Wie geeft deze instructie, en wanneer, en hoe? En hoe informeren we elkaar hierover? • Hoe is de inhalatie-instructie aan patiënten georganiseerd in geval van onderhoudsbehandeling met een preparaat? Wie geeft deze instructie, en wanneer, en hoe? En hoe informeren we elkaar hierover?

Bronnen FTO online NHG standaarden COPD en astma volwassenen Longdagen Huisartsopleiding

Apotheek-deel & Casuïstiek

Casus 1 Bij Michiel de Jong, 23 jaar, stelt u de diagnose astma. Hij heeft maar af en toe last van benauwdheid, meestal bij inspanning. U besluit om salbutamol voor te schrijven.   U kiest als inhalator: 1. een dosisaerosol zonder voorzetkamer 2. een dosisaerosol met voorzetkamer 3. een ademgestuurde dosisaerosol 4. een poederinhalator 5. geen voorkeur Uit de gegeven informatie kunt u concluderen dat Michiel de Jong zowel over voldoende hand-longcoördinatie als inhalatiekracht beschikt. In dat geval kunt u kiezen voor een poederinhalator of een dosisaerosol. Bij goed gebruik is er geen verschil in effectiviteit tussen beide toedieningsvormen. Het gebruik van een dosisaerosol zonder voorzetkamer is mogelijk, maar is lastig, aangezien het een zeer goede coördinatie vraagt. De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) raadt aan altijd een voorzetkamer te gebruiken, tenzij de patiënt adequaat een dosisaerosol kan gebruiken.

Casus 2 Hans van Aken, 5 jaar, is bij u bekend met piepende ademhaling en gebruikt hiervoor salbutamol. Tot nu toe schreef u hem inhalatietherapie voor via een dosisaerosol met voorzetkamer en mondstuk. Zijn moeder vindt het lastig om Hans steeds zijn voorzetkamer met mondstuk mee te geven naar school. Zij vraagt of er een andere oplossing mogelijk is.   U kiest als inhalator: 1. de huidige toedieningsvorm, een dosisaerosol met voorzetkamer en mondstuk 2. een dosisaerosol met voorzetkamer, zonder mondstuk 3. een ademgestuurde dosisaerosol 4. een poederinhalator 5. geen voorkeur In principe moeten kinderen tot 6 jaar altijd een voorzetkamer met masker of mondstuk gebruiken. Vanaf 6 jaar valt volgens de NHG-Standaard Astma bij kinderen (2014) een poederinhalator of een ademgestuurde dosisaerosol te overwegen. Deze leeftijdsgrens is echter arbitrair, omdat het met name van de inademingskracht afhankelijk is of een kind een poederinhalator of ademgestuurde dosisaerosol kan gaan gebruiken. Voor Hans hangt het dus van zijn inademingskracht af of het mogelijk is hem om te zetten naar een poederinhalator of een ademgestuurde dosisaerosol.

Casus 3 Omar Atiya, 14 jaar, gebruikt voor zijn astma salbutamol inhalatiepoeder (Diskus). Vanwege aanhoudende klachten (niet veroorzaakt door een verkeerde inhalatietechniek),besluit u een inhalatiecorticosteroïd voor te schrijven. U kiest als inhalator: 1. een dosisaerosol zonder voorzetkamer 2. een dosisaerosol met voorzetkamer 3. een ademgestuurde dosisaerosol 4. een poederinhalator 5. geen voorkeur Patiënten met goede hand-longcoördinatie en voldoende inademingskracht kunnen zowel een dosisaerosol (met voorzetkamer of ademgestuurd) als een poederinhalator gebruiken. Het verdient de voorkeur om patiënten slechts één type inhalator te laten gebruiken. In dit geval is een inhalatiecorticosteroïd in een Diskus (poederinhalator) dus de beste optie.

Casus 4 Mevrouw de Jager, 85 jaar, heeft lichte astmatische klachten en last van tremor als gevolg van de ziekte van Parkinson.   U kiest als inhalator: 1. een dosisaerosol zonder voorzetkamer 2. een dosisaerosol met voorzetkamer 3. een ademgestuurde dosisaerosol 4. een poederinhalator 5. geen voorkeur Bij patiënten die wel beschikken over voldoende inademingskracht maar niet over voldoende coördinatie, komen zowel een dosisaerosol (met voorzetkamer of ademgestuurd) als een poederinhalator in aanmerking. Poederinhalatoren worden vaak per definitie ongeschikt geacht voor ouderen, aangezien er vaak sprake zal zijn van onvoldoende inademingskracht. Diverse onderzoeken spreken dit echter tegen (Broekhuizen, 2014).

Casus 5 Meneer Oostinga, 75 jaar, heeft een ernstige vorm van COPD. Hij geeft aan al na enkele stappen 'buiten adem' te zijn. Als gevolg van artrose en slechtziendheid heeft hij moeite met zijn fijne en grove motoriek.   U kiest als inhalator: 1. een dosisaerosol zonder voorzetkamer 2. een dosisaerosol met voorzetkamer 3. een ademgestuurde dosisaerosol 4. een poederinhalator 5. een vernevelaar 6. geen voorkeur Bij patiënten met onvoldoende inademingskracht en onvoldoende coördinatie gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met voorzetkamer, een ademgestuurde dosisaerosol of eventueel een vernevelaar.

Inhalatoren: Inhalatoren kunnen per fabrikant verschillen. Diverse hulpmiddelen (zoals voorzetkamers) zijn niet universeel toepasbaar. Aanzienlijk deel van de patiënten inhaleert op foutieve wijze Goede voorlichting en instructie zeer belangrijk voor juiste toepassing inhalatiemedicatie. Regelmatige controle inhalatietechniek is nodig: ook – of misschien wel juist – bij langdurige gebruikers

Type inhalatoren Inhalatievormen De volgende toedieningsvormen zijn beschikbaar: droogpoederinhalatoren (DPI) dosisaerosolen (pressurized metered-dose inhaler, pMDI), meestal in combinatie met een voorzetkamer breath actuated-inhalatoren soft mist-inhalatoren vernevelaars Keuze afhankelijk van individuele patiënt-kenmerken Bespreek voor de antwoorden van de casuïstiek eerst de algemene principes bij de keuze voor een type inhalator. Er zijn diverse toedieningsvormen beschikbaar, met elk hun eigen voor- en nadelen. De juiste inhalator voor de juiste patiënt is een zoektocht naar een optimale match tussen de inhalator en de karakteristieken van de patiënt.

Algemene principes Leidende principes: houd rekening met vaardigheden, levensstijl, gebruikersgemak en plaats van longdepositie voorkeur voor inhalator met teller of dosisindicator streef naar uniformiteit van inhalatortype indien mogelijk: combinatie-inhalator (rekening houdend met kosten) dosisaerosol altijd met voorzetkamer voorkeur voor poederinhalator multidose boven poederinhalator singledose Leidende principes goed gebruik inhalatiemiddelen astma en COPD: Zoek een optimale match tussen de inhalator en de karakteristieken van de patiënt, rekening houdend met vaardigheden, levensstijl, gebruikersgemak en de plaats van longdepositie. Zo nodig wordt de keuze van de inhalator na (herhaal)instructie bijgesteld. Kies indien mogelijk bij voorkeur een inhalator met teller of dosisindicator. Streef zoveel mogelijk naar uniformiteit van inhalatortype. Kies bij gebruik van meerdere inhalatoren in een continue dosering en gebruik, voor een (indien beschikbaar) combinatie-inhalator om gebruiksgemak en therapietrouw te bevorderen, daarbij rekening houdend met de kosten van de monopreparaten en het combinatiepreparaat. Schrijf een dosisaerosol altijd voor in combinatie met een voorzetkamer, of kies anders voor een ademgestuurde dosisaerosol, tenzij patiënt adequaat een dosisaerosol (zonder voorzetkamer) kan gebruiken. Wanneer er voor dezelfde werkzame stof een keuzemogelijkheid is tussen een poederinhalator singledose en een poederinhalator multidose dan is het advies om in het algemeen vanwege het gebruiksgemak een poederinhalator multidose voor te schrijven.

Verschillende vormen inhalatietechniek Dosisaerosolen, poederinhalatoren, ademgestuurde inhalatoren en vernevelaars Goede inhalatietechniek is essentieel Aantal fouten neemt toe met leeftijd, aantal inhalatoren en typen inhalatoren (voornamelijk poederinhalator en dosisaerosol) Gebruik van voorzetkamer of ademgestuurde inhalator vermindert fouten en bijwerkingen Groepsinstructie voor inhalatietechniek is het effectiefst Consistente & correcte instructies: richtlijn LAN

Verschillende vormen inhalatoren Inhalatietechniek Verschillende vormen inhalatoren   poeder aerosol ademgestuurde inhalator afgifte medicament door inhalatie door drijfgas afgifte flowafhankelijk ja; niet constant nee; constant variatie in dosisafgifte groot klein verdeling deeltjesgrootte flow-afhankelijk flowonafhankelijk variatie in deeltjesgrootte relatief groot relatief klein hand-mondcoördinatie geen probleem probleem

Astmamedicatie Vormen van astmamedicatie Inhalatiecorticosteroïden (ICS) Bèta-sympathicomimetica Kortwerkend en langwerkend Leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) Anti-IgE-medicatie

Overzicht beschikbare astmamedicatie kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica salbutamol   dosisaerosol 100 of 200 mcg per inhalatie +/– voorzetkamer ademgestuurde inhalator: 100 mcg per inhalatie poederinhalator 100, 200 of 400 mcg per inhalatie (capsule) vernevelaar 0,5 of 1 ml oplossing 5 mg/ml langwerkende bèta-2-sympathicomimetica formoterol dosisaerosol 12 mcg per inhalatie poederinhalator 6 of 12 mcg per inhalatie (capsule) salmeterol dosisaerosol 25 mcg per inhalatie poederinhalator 50 mcg per inhalatie indacaterol inhalatiecapsules 150 of 300 mcg

inhalatiecorticosteroïden beclometason   dosisaerosol 50, 100, 200 of 250 mcg per inhalatie +/– voorzetkamer 100, 200 of 400 mcg per inhalatie (capsule) beclometason extrafijn dosisaerosol 50 of 100 mcg per inhalatie +/- voorzetkamer ademgestuurde inhalator: 50 of 100 mcg per inhalatie budesonide dosisaerosol 50 of 200 mcg per inhalatie +/– voorzetkamer poederinhalator of capsule 100, 200 of 400 mcg per inhalatie fluticason dosisaerosol 50, 125 of 250 mcg per inhalatie +/– voorzetkamer poederinhalator 100, 250 of 500 mcg per inhalatie vernevelaar ciclesonide dosisaerosol 80 of 160 mcg per inhalatie +/− voorzetkamer combinatie-preparaat formoterol 6 mcg + beclometason extra fijn 100 mcg dosisaerosol +/- voorzetkamer formoterol 6 mcg + beclomethason (bdp) extrafijn 100 mcg poederinhalator formoterol 6 mcg + budesonide 100 of 200 mcg poederinhalator formoterol 12 mcg + budesonide 400 mcg poederinhalator formoterol 5 mcg + fluticason 50 of 125 mcg dosisaerosol formoterol 10 mcg + fluticason 250 mcg dosisaerosol salmeterol 50 mcg + fluticason 100, 250 of 500 mcg poederinhalator salmeterol 25 mcg + fluticason 50, 125 of 250 mcg dosisaerosol +/- voorzetkamer vilanterol 22 mcg + fluticasonfuroaat 92 of 184 mcg poederinhalator

Overige astmamedicatie Leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) Leukotriënen spelen rol bij pathofysiologie van astma LTRA i.c.m. ICS hebben aanvullend therapeutisch effect Longfunctie beter, afname exacerbatiefrequentie en verlaging ontstekingsparameters Montelukast geregistreerd in Nederland Geregistreerd als additieve therapie bij ICS, bij inspanningsgebonden klachten en allergische rhinitis Kan als ICS en/of bèta-sympathicomimetica niet goed verdragen worden

Overige astmamedicatie Anti-IgE-medicatie Bij therapieresistent, allergisch astma met verhoogd totaal IgE In Nederland is omalizumab geregistreerd Antilichaam tegen IgE Eens per 2-4 weken subcutaan toegediend Alleen in tweede lijn

Medicamenteuze behandeling stabiel COPD volgens de GOLD-criteria Patiënt groep Eerste keus aanbeveling Alternatieve (tweede) keus Andere mogelijke behandelingen* A KW anticholinergicum z.n. LW anticholinergicum of KW bèta-2-agonist z.n. LW bèta-2-agonist Of KW anticholinergicum icm KW beta-2-agonist B icm LW bèta-2-agonist en/of KW bèta-2-agonist C Bij exacerbaties: ICS icm D LW bèta-2-agonist icm LW anticholinergicum *Medicatie in deze kolom kan alleen óf in combinatie met andere opties in de ‘eerste’ en ‘alternatieve’ keuzekolommen worden gegeven.

Inhalatiemedicatie bij COPD   Inhalatiemedicatie bij COPD Middel Inhalatiepoeder Dosisaerosol Maximum/dag Kortwerkende luchtwegverwijders SABA (short acting beta-2-agonist) Salbutamol 4 dd 100-400 microg 4 dd 100-200 microg 800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm Terbutaline 4 dd 500 microg - 4000 microg (1000 microg/keer) SAMA (short acting muscarinic antagonist) Ipratropium 3-4 dd 40 microg 3-4 dd 20-40 microg 320 microg Langwerkende luchtwegverwijders LABA (long acting beta-2-agonist) Formoterol 1-2 dd 12-24 microg 48 microg Salmeterol 2 dd 50 microg 2 dd 2 maal 25 microg 100 microg LAMA (long acting muscarinic antagonist) Tiotropium 1 dd 18 microg 1 dd 2 maal 2,5 microg (soft mist inhaler) 18 microg (inhalatiepoeder) 5 microg (soft mist inhaler) Inhalatiecorticosteroïden (ICS)* Beclometason† 2 dd 400 microg 1600 microg Budesonide† Fluticasonpropionaat 2 dd 500 microg 1000 microg * Indicatie: alleen bij ≥ 2 exacerbaties in het voorafgaande jaar ondanks behandeling met LABA of LAMA.† Beclometason en budesonide als monopreparaat zijn niet geregistreerd voor behandeling van COPD (off label); bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is anno 2015 relatief duur.

Middelen COPD In Nederland vier langwerkende anticholinergica (LAMA's, long acting muscarinic antagonists) op de markt: de nieuwere middelen: aclidinium (Eklira®) glycopyrronium (Seebri®, Tovanor®) umeclidinium (Incruse®) en het oudere middel tiotropium (Spiriva®)

Middelen COPD In Nederland zijn vier langwerkende bèta-agonisten (LABA's, long acting beta-2-agonists) op de markt: de nieuwere middelen indacaterol (Hirobriz®, Onbrez®) olodaterol (Striverdi®) en de oudere middelen formoterol (Atimos®, Foradil®, Oxis®, merkloos) salmeterol (Serevent®) ! Indacaterol en olodaterol zijn geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijders voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve longziekte, aangeduid als COPD. Formoterol en salmeterol zijn daarnaast ook geregistreerd als combinatie met ICS bij de behandeling van astma en ter voorkoming van inspanningsastma.

Combinaties COPD In Nederland combi SAMA/SABA Ipratropium/fenoterol (berodual®) In Nederland vijf combinatiepreparaten van LABA/LAMA aclidinium/formoterol (Duaklir®) indacaterol/glycopyrronium (Ultibro®, Xoterna®) tiotropium/olodaterol (Spiolto®) umeclidinium/vilanterol (Anoro®) ! Alle combinatiepreparaten LABA/LAMA zijn geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijder voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve longziekte (COPD). De middelen zijn niet geregistreerd bij astma

Combinaties COPD In Nederland zes combinatiepreparaten van LABA/ICS Fluticasonfuroaat/vilanterol (Relvar®) formoterol/beclometason (Foster®) formoterol/budesonide (Assieme®, Bufoler®, DuoResp®, Sinestic®, Symbicort®) formoterol/fluticason (Flutiform®) salmeterol/budesonide (Busalair®) salmeterol/fluticason (generiek, AirFluSal®, Seretide®) ! Salmeterol/fluticason (dosisaerosol), salmeterol/budesonide en formoterol/fluticason zijn alleen geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijders voor de onderhoudsbehandeling van astma.

Overige preparaten COPD stofnaam merknaam type tablet max/dag roflumilast Daxas® DPE-4-remmer remmer 1 dd 500mcg 500mcg Prednis(ol)on   oraal corticosteroïd stootkuur gewoonlijk 1dd 30 mg, 7-14 dagen 80-120 mg

Type inhalator naar leeftijd

Middelen voor astma en COPD op groepsniveau

*nieuwe gebruiker: patiënt heeft in de 12 maanden daaraan voorafgaand geen middel voor astma en COPD voorgeschreven gekregen

Geneesmiddelenkeuze huisartsen

Maken van afspraken Afspraak 1 Elke nieuwe patiënt met astma of COPD krijgt informatie over de aandoening, werking van de medicatie, gebruik van de inhalator en zelfmanagement.. Actie 1 APO, HA en/of POH: geeft aan nieuwe patiënten met astma of COPD informatie over de aandoening, werking van de medicatie, gebruik van de inhalator en zelfmanagement geeft relevant voorlichtingsmateriaal mee Resultaatdoelstelling 1 Over zes maanden hebben alle nieuwe patiënten met inhalatiemedicatie mondelinge en schriftelijke informatie gekregen over de aandoening, werking van de medicatie, gebruik van de inhalator en zelfmanagement.

Maken van afspraken Afspraak 2 Bij gelijke geschiktheid krijgen patiënten een inhalator met teller of dosisindicator. Actie 2 APO, HA of POH beoordeelt geschiktheid inhalatoren voor patiënt, kiest bij gelijke geschiktheid een inhalator met teller of dosisindicator Resultaatdoelstelling 2 Over zes maanden heeft 80% van de nieuwe patiënten een inhalator met teller of dosisindicator, danwel aerosol met voorzetkamer.

Maken van afspraken Afspraak 3 Bij elke patiënt met inhalatiemedicatie vindt jaarlijkse controle van de inhalatietechniek plaats. Actie 3 APO of POH controleert jaarlijks de inhalatietechniek bij patiënten met inhalatiemedicatie Resultaatdoelstelling 3 Over een jaar heeft bij 90% van de patiënten met inhalatiemedicatie een jaarlijkse controle van de inhalatietechniek plaatsgevonden.

Maken van afspraken Afspraak 4 Bij elke COPD patiënt met ICS gebruik en co door HA, wordt jaarlijks het voortzetten ervan geëvalueerd. Actie 4 Apo, POH of HA bepaald jaarlijks of ICS nog gebruikt worden en of dit jaar prednison of AB kuur gegeven zijn (= ICS totaal, ICS+ prednison, ICS+ AB, ICS-prednison en ICS-AB) Resultaatdoelstelling 4 Over een jaar stoppen per praktijk 10 COPD patiënten met ICS (op proef)