Workshop 2 Huisarts, zwangerschap en kraambed 19 mei 2017 Anna Seijmonsbergen-Schermers, MSc

Vooraf Onderwerpen in vogelvlucht Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Onderwerpen in vogelvlucht ‘Verloskundige’ kan ook zijn ‘verloskundig actieve huisarts’ Met dank aan: Marianne Prins, docent verloskunde Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Carla van der Sijs-Bos, klinisch geneticus, UMC Utrecht Ank de Jonge, senior onderzoeker, die eerst deze workshop gaf Evaluatieformulieren Presentaties online

Wat is behandeld op 31 maart? Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Preconceptieadvies Buikpijn en/of bloedverlies Urineweginfecties Hypertensieve aandoeningen Psychische problematiek (m.n. kraambed) De neonaat Laag- en hoogrisico bevallingen Neonatale mortaliteitscijfers

Wat komt vandaag aan bod? Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prenatale screening en diagnostiek Erfelijkheid Hyperemesis gravidarum Anemie Diabetes gravidarum Minder/geen leven voelen Borstvoedingsproblematiek Koorts in het kraambed Afsluiten van het kraambed door verloskundige

Werkwijze Aan de hand van casuïstiek of vragen in 3 rondes Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Aan de hand van casuïstiek of vragen in 3 rondes In groepjes 1 casus of vraag uitzoeken Terugkoppeling aan groep Plenaire informatie Literatuurtips: Boeken KNOV-richtlijnen NHG-standaarden NVOG-richtlijnen Farmacotherapeutisch kompas / Lareb RIVM

Tijdsplanning 13:30-13:45 Introductie en pre-test Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed 13:30-13:45 Introductie en pre-test 13:45-14:00 Ronde 1 - Casus uitzoeken 14:00-14:40 Ronde 1 – Terugkoppeling 14:40-14:55 Ronde 2 – Casus uitzoeken 14:55-15:05 Pauze 15:05-15:40 Ronde 2 – Terugkoppeling 15:40-15:55 Ronde 3 – Casus uitzoeken 15:55-16:20 Ronde 3 – Terugkoppeling 16:20-16:30 Afsluiting

Pre-test Meerdere antwoordopties mogelijk Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Meerdere antwoordopties mogelijk

Elke vrouw kan daarvoor kiezen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Welke vrouwen hebben recht op prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) zonder eerst een combinatietest of NIPT te doen? Elke vrouw kan daarvoor kiezen Vrouwen die 36 jaar zijn op het moment dat ze zwanger worden Zichtbare foetale afwijkingen op echo Vrouwen met een verhoogd risico op trisomie 13, 15 of 18 op basis van anamnese (niet leeftijd)

Elke vrouw kan daarvoor kiezen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Welke vrouwen hebben recht op prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) zonder eerst een combinatietest of NIPT te doen? Elke vrouw kan daarvoor kiezen Vrouwen die 36 jaar zijn op het moment dat ze zwanger worden Zichtbare foetale afwijkingen op echo Vrouwen met een verhoogd risico op trisomie 13, 15 of 18 op basis van anamnese (niet leeftijd)

Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wanneer wordt in Nederland de niet invasieve prenatale test (NIPT) aangeboden voor het testen op Down syndroom? Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen Na een verhoogde kans bij de combinatietest Aan vrouwen boven de 36 jaar Aan vrouwen die eerder een kind met Down syndroom hebben gehad

Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wanneer wordt in Nederland de niet invasieve prenatale test (NIPT) aangeboden voor het testen op Down syndroom? Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen Na een verhoogde kans bij de combinatietest Aan vrouwen boven de 36 jaar Aan vrouwen die eerder een kind met Down syndroom hebben gehad

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Welke bewering is waar? Na een vlokkentest is de kans dat de zwangerschap eindigt in een miskraam hoger dan na een vruchtwaterpunctie De vlokkentest kan eerder in de zwangerschap worden uitgevoerd dan een vruchtwaterpunctie De betrouwbaarheid van de vlokkentest is iets lager dan die van een vruchtwaterpunctie

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Welke bewering is waar? Na een vlokkentest is de kans dat de zwangerschap eindigt in een miskraam hoger dan na een vruchtwaterpunctie De vlokkentest kan eerder in de zwangerschap worden uitgevoerd dan een vruchtwaterpunctie De betrouwbaarheid van de vlokkentest is iets lager dan die van een vruchtwaterpunctie

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Een vrouw van heeft de NIPT laten doen, maar wil nu ook nog graag een nekplooimeting. Welke bewering is waar? De verloskundige zorgverlener is verplicht de nekplooimeting uit te voeren of hiervoor te verwijzen als een zwangere erom vraagt Een zwangere kan de nekplooimeting krijgen als ze dat wil maar moet er zelf voor betalen Er is geen vergunning verleend voor het uitvoeren van een nekplooimeting na een NIPT

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Een vrouw van heeft de NIPT laten doen, maar wil nu ook nog graag een nekplooimeting. Welke bewering is waar? De verloskundige zorgverlener is verplicht de nekplooimeting uit te voeren of hiervoor te verwijzen als een zwangere erom vraagt Een zwangere kan de nekplooimeting krijgen als ze dat wil maar moet er zelf voor betalen Er is geen vergunning verleend voor het uitvoeren van een nekplooimeting na een NIPT

Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts): Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts): Is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland Is een van de 5 belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in Nederland Is een zeldzame oorzaak van maternale sterfte in Nederland Kraamvrouwenkoorts wordt meestal veroorzaakt door: Groep A streptococcus Groep B streptococcus Staphylococcus aureus Belangrijkste oorzaken maternale sterfte: Cardiovasculaire ziekte (rupturen of dissecties van de bloedvaten) Preeclampsie Trombo-embolie Obstetrische bloeding Obstetrische sepsis

Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts) Is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland Is een van de 5 belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in Nederland Is een zeldzame oorzaak van maternale sterfte in Nederland Kraamvrouwenkoorts wordt meestal veroorzaakt door Groep A streptococcus Groep B streptococcus Staphylococcus aureus

Moet de borstvoeding gestaakt worden Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Bij mastitis Moet de borstvoeding gestaakt worden Moet onmiddellijk een antibioticum voorgeschreven worden Moeten de borsten leeg gekolfd worden Zowel a, b als c

Moet de borstvoeding gestaakt worden Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Bij mastitis Moet de borstvoeding gestaakt worden Moet onmiddellijk een antibioticum voorgeschreven worden Moeten de borsten leeg gekolfd worden Zowel a, b als c

Ronde 1: Casus A - Esmee Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Esmee, G2P1 (23-10-1979) is 8 weken zwanger van haar tweede kind (eerste kind is gezond) en komt bij de verloskundig actieve huisarts op intake Zij en haar man Hassan zijn van Turkse afkomst; hun vaders zijn broers Esmee’s opa van moeders kant had alfa-thalassemie Oma van moeders kant is getest op alfa-thalassemie en was geen draagster van HbP. Behalve haar moeder had oma geen kinderen, maar wel nog een miskraam gehad. Hoe verloopt de overerving (maak evt. gebruik van een stamboom) Welke onderzoeken zul je als huisarts aanbieden?

Ronde 1: Casus B – Tess Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Tess (24-03-1990), G1P0, 8 weken zwanger, op spreekuur bij verloskundige Blanco anamnese wat betreft risico op aangeboren aandoeningen Tess is erg bang voor een gehandicapt kind Welke vragen zou de verloskundige stellen? Welke onderzoeken zou de verloskundige aanbieden? Tess wil zekerheid over of het ongeboren kind syndroom van Down heeft. Wat zijn de mogelijkheden? En welke voor- en nadelen zijn er?

Ronde 1 Casus A – Esmee: alfa-thalassemie, erfelijkheid Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Casus A – Esmee: alfa-thalassemie, erfelijkheid Casus B – Tess: prenatale screening / diagnostiek

Ronde 1: Casus A - Esmee Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Esmee, G2P1 (23-10-1979) is 8 weken zwanger van haar tweede kind (eerste kind is gezond) en komt bij de verloskundig actieve huisarts op intake Zij en haar man Hassan zijn van Turkse afkomst; hun vaders zijn broers Esmee’s opa van moeders kant had alfa-thalassemie Oma van moeders kant is getest op alfa-thalassemie en was geen draagster van HbP. Behalve haar moeder had oma geen kinderen, maar wel nog een miskraam gehad. Hoe verloopt de overerving (maak evt. gebruik van een stamboom) Welke onderzoeken zul je als huisarts aanbieden?

Stamboom tekenen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Verwanten huwelijk 2 Man, gezond Vrouw, gezond Overleden Ongeboren kind, geslacht niet bekend Man, cf Vrouw, cf 2 gezonde mannen Man, drager cf Vrouw, draagster cf Abortus of dood geboren, geslacht niet bekend Adviesvraagster (zwangere)

Alfa-thalassemie Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

Hemoglobinepathie Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Weten dragers van hemoglobinepathie altijd dat ze drager zijn? Dragerschapsonderzoek via huisarts bij: Zwangere (en partner) afkomst isuit ‘risicogebied’ Microcytaire anemie (hier later meer over) Familiegeschiedenis van HbP Familie v.e. kind dat met de hielprik is gediagnosticeerd als ziek of drager van HbP Klinisch geneticus bij dragerschap beide ouders  mogelijkheid voor prenatale diagnostiek Hielprik: screening op sikkelcelziekte. Alfa- of beta- thalassemie vanaf 1 januari 2017 ook.

Bronnen www.huisartsengenetica.nl www.erfelijkheid.nl Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed www.huisartsengenetica.nl www.erfelijkheid.nl NHG-standaard Anemie KNOV-standaard Anemie in de verloskundige praktijk RIVM (draaiboek hielprik)

Ronde 1: Casus B – Tess Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Tess (24-03-1990), G1P0, 8 weken zwanger, op spreekuur bij verloskundige Blanco anamnese wat betreft risico op aangeboren aandoeningen Tess is erg bang voor een gehandicapt kind Welke vragen zou de verloskundige stellen? Welke onderzoeken zou de verloskundige aanbieden? Tess wil zekerheid over of het ongeboren kind syndroom van Down heeft. Wat zijn de mogelijkheden? En welke voor- en nadelen zijn er?

Prenatale screening Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Screenen op aangeboren afwijkingen / kansberekening: Combinatietest: bloedtest + echo Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT) Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) Drie keuzemogelijkheden in vroege zwangerschap: geen test combinatietest (eventueel NIPT of invasieve diagnostiek bij een verhoogde kans) NIPT als eerste test

Combinatietest Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed 1e trimester: bepaling β -HCG (bij DS ↑) en PAPP-A (bij DS ↓) in bloed moeder – uitgedrukt in MOM waarden (multiples of the median) HCG eiwit en PAPP-A eiwit geproduceerd door placenta Nekplooimeting foetus met echoscopie Risico berekening op basis van deze twee testen en karakteristieken als leeftijd moeder Bij kans op Downsyndroom >1:200: prenatale diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie of NIPT) mogelijk

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

NT geassocieerde afwijkingen Chromosoomafwijkingen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Trisomie 18 Edwards Trisomie 21 Trisomie 13 Patau Triploïdie Turner

NT geassocieerde afwijkingen Anders dan chromosoomafw. Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Hernia Diafragmatica 40% heeft NT Hartafwijkingen NT 2,5-3,4 mm: 1% NT 3,5-4,5 mm: 3% NT 4,5-5,4 mm: 7% NT 5,4-6,4 mm: 20% NT > 6,5 mm: 30% Foetale akinesie Anemie/ Eiwit Genetische syndromen, bindweefselaandoeningen en metabole ziekten Congenitale infectie 7/10/17 Page 33

Logistiek Optimale termijn vroege serumscreening: 9 tot 14 weken Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Optimale termijn vroege serumscreening: 9 tot 14 weken Optimale termijn NT–meting: 11 tot 13 weken Kosten: combitest: € 168,- alleen vergoed door de basisverzekering bij verhoogd risico op trisomie 13, 18, 21 op basis van anamnese SEO: 18 tot 20 weken zwangerschap SEO wordt vergoed uit de basisverzekering

Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Cell free foetal (cff) DNA en cff placental specific mRNA in maternaal plasma Al langer gebruikt voor foetale Rh-D typering Test op trisomie 21, 13, 18 Foetaal DNA afkomstig van placenta: Kans op fout-positieve uitslagen Bevestiging met invasieve diagnostiek (NIPT is screening)

Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vanaf 11 weken, na termijnecho Bij 2% mislukt de NIPT  herhalen Betrouwbaarheid vooral getest voor trisomie 21, minder voor trisomie 13 en 18 Keuze voor wel/niet weten van nevenbevindingen (andere chromosoomafwijkingen) In foetus In placenta In moeder Geen nekplooimeting

CT versus NIPT Trisomie Combinatietest NIPT Sensitiviteit 21 18 13 85% Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Trisomie Combinatietest NIPT Sensitiviteit 21 18 13 85% 77% 65% 96% 87% 78% Specificiteit 90% 99% Positief voorspellende waarde 5% 4% 1% 75% 24% 23% Negatief voorspellende waarde Bijna 100%

Ontwikkelingen NIPT Sinds maart 2014 TRIDENT studie Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Sinds maart 2014 TRIDENT studie TRIDENT-1: alleen na verhoogd risico of na verhoogde kans CT TRIDENT-2: sinds 1 april 2017 NIPT aan alle zwangeren aangeboden Buiten studie NIPT nog niet toegestaan in Nederland Gegevensverzameling voor TRIDENT-studie Eigen bijdrage van €175,- bij NIPT als eerste keuze (VWS betaalt €400,- per NIPT) Counselingsgesprek bij verloskundige van 30 min. (geen onderdeel van ander gesprek)

Structureel Echoscopisch Onderzoek Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Onderzoek naar structurele aandoeningen Invasieve diagnostiek kan volgen Doel: Handelingsopties Voorbereiding partus Niet alle afwijkingen/aandoeningen zijn zichtbaar Nodeloze ongerustheid bij 5-10% van de zwangeren: sonomarkers, onduidelijke diagnose Soms is prognose onzeker Tijdsdruk

Prenatale diagnostiek Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Diagnose stellen: Amniocentese Chorioncentese Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek (GUO): Verhoogd risico op kind met structurele afwijking Afwijkingen in zwangerschap die kunnen wijzen op structurele afwijking (bijvoorbeeld groeivertraging)

Indicaties vruchtwaterpuncties/vlokkentest Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Indicaties vruchtwaterpuncties/vlokkentest Verhoogde kans op kind met chromosoomafwijking of genoomafwijking Verhoogde kans op kind met chromosoomafwijking bij prenatale screening (kans groter dan 1:200) Zwangerschap na ICSI (discutabel)

Vlokkentest chorionic villus sampling Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed chorionic villus sampling Via vagina bij 10-11 weken Via buikwand bij 11-12 weken Miskraam na de ingreep: 0,2 - 0,5% Chromosoomonderzoek, DNA onderzoek, biochemisch/metabool onderzoek Uitslag binnen 2 weken

Vruchtwaterpunctie Amniocentesis Via de buikwand, 20 ml Na 15 weken Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Amniocentesis Via de buikwand, 20 ml Na 15 weken Risico van de ingreep: 0,1 - 0,3% AFP onderzoek (alfafoetoproteïne  kan wijzen op neurale buisdefect), chromosoomonderzoek, DNA onderzoek, biochemisch onderzoek Uitslag tussen 2 en 3 weken, AFP < 1 week

Bronnen Ook voor de zwangere: www.deverloskundige.nl www.rivm.nl Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Ook voor de zwangere: www.deverloskundige.nl www.rivm.nl www.meerovernipt.nl: TRIDENT studie www.rijksoverheid.nl http://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/504- 3/niet-invasieve-prenatale-test-nipt/hoofdstuk/1082/stand-van- zaken-nipt/ http://www.sps-noordoost.nl/indicaties-prenatale-diagnostiek.html Folder in 11 talen: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel /Brochures/Preventie_Zorg_Ziekte/dep_seo/Informatie_over_de_sc reening_op_down_edwards_en_patausyndroom Gespreksleidraad NIPT voor counselors, via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/P/down_edwards_patau_en_SEO /Informatiematerialen

Ronde 2: Casus A - Vivian Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vivian (2-11-1993) belt de huisarts vanwege ernstige misselijkheidsklachten (hyperemesis) Ze is 10 weken zwanger van haar 2e kindje Ze kan niets meer binnenhouden, zegt ze. Wanneer zijn de misselijkheidsklachten nog normaal? Wat is je beleid?

Ronde 2: Casus B - Yasmin Je ziet Yasmin op je spreekuur. Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Je ziet Yasmin op je spreekuur. Yasmin (01-01-1974) is via IVF zwanger geworden van haar eerste kindje en is nu 12 weken zwanger. Ze is afkomstig uit Marokko. Bij de verloskundige heeft ze het zwangerenlab laten afnemen (PSIE) met onderstaande uitslag. De verloskundige heeft haar met de uitslag naar de huisarts verwezen. Uitslag bloedonderzoek: Bloedgroep O pos, Rhesus c pos Irregulaire antistoffen neg HBsAg neg, Lues neg, TPHA neg Hb 5,5. MCV 74. Gluc 5,0 Rubella beschermd Wat houdt het PSIE in? Wat is je beleid?

Ronde 2: Casus C - Petra Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Petra is 20 weken zwanger van haar eerste kind. BMI bij intake: 32. SEO gb. Behalve haar overgewicht, is Petra gezond. Vorige week kwam ze bij je op het spreekuur met klachten passend bij een urineweginfectie. Uit de urinekweek werd duidelijk dat ze een cystitis had. Echter, er werd ook glucose in haar urine gevonden. Wat is je beleid? Wat zal het vervolgbeleid m.b.t. zwangerschapsdiabetes voor deze zwangere kunnen zijn?

Ronde 2: Casus D - Daniëlle Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Daniëlle (G5P2), 35 weken zwanger, komt aan het einde van de middag bij je op het spreekuur vanwege aambeien. Je onderzoekt haar en geeft advies. Ook vraag je hoe het met haar gaat en of ze haar kindje goed voelt bewegen. Ze vertelt dat ze de baby wat minder voelt bewegen vandaag. Wat vraag je uit en wat doe je t.a.v. het minder leven voelen?

Ronde 2 Casus A – Vivian: hyperemesis Casus B – Yasmin: PSIE Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Casus A – Vivian: hyperemesis Casus B – Yasmin: PSIE Casus C – Petra: glucosurie Casus D – Daniëlle: minder leven voelen

Ronde 2: Casus A - Vivian Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vivian (2-11-1993) belt de huisarts vanwege ernstige misselijkheidsklachten (hyperemesis) Ze is 10 weken zwanger van haar 2e kindje Ze kan niets meer binnenhouden, zegt ze. Wanneer zijn de misselijkheidsklachten nog normaal? Wat is je beleid?

Hyperemesis gravidarum Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Ernstige hyperemesis: Dehydratie en productie van ketonen >5% afvallen t.o.v. gewicht van voor de zwangerschap Voedingsdeficiënties Metabole problemen (Duizeligheid, flauwvallen, verward zijn Evenwichts-/ coördinatieproblemen) Niet meer goed functioneren

Hyperemesis gravidarum Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Ketonurie (door vetzuurverbranding  metabole acidose) en K+-excretie in de nier Verhoogd risico op: Maternaal: nier- en leverschade (verhoogde ALAT en ASAT), vitaminedeficiënties, psychische klachten Kind: lager geboortegewicht, premature partus, neurologische ontwikkelingsstoornissen, hart- en vaatziekten, longziekten, diabetes

Behandeling Voedingsadviezen Medicatie: Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Voedingsadviezen Medicatie: Emasefene: eerste keuze (= meclozine en pyridocine (vit. B6)) Primperan (= metoclopramide) Zofran (ondansetron): als emasefene en primperan onvoldoende werken Evt. omeprazol, haldol, prednison

Behandeling Ziekenhuisopname: Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Ziekenhuisopname: Intraveneuze vochttoediening of toediening van kalium met evt. suppletie van vitaminen 3x daags 10-25 mg vitamine B6. Paar dagen niets eten/drinken, daarna met vloeibaar weer langzaam opbouwen Als rehydratie het overgeven niet doet stoppen  sondevoeding Serieus nemen! Rusten, lotgenotencontact (via ZEHG) Aandacht voor herstel (lichamelijk en psychisch)

Bronnen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Stichting ZEHG: Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis Gravidarum: www.zehg.nl HER Foundation: www.herpher.org Ziekenhuisprotocollen Hongerwinteronderzoek: zie www.hongerwinter.nl Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. Twenty-second edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.

Ronde 2: Casus B - Yasmin Je ziet Yasmin op je spreekuur. Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Je ziet Yasmin op je spreekuur. Yasmin (01-01-1974) is via IVF zwanger geworden van haar eerste kindje en is nu 12 weken zwanger. Ze is afkomstig uit Marokko. Bij de verloskundige heeft ze het zwangerenlab laten afnemen (PSIE) met onderstaande uitslag. De verloskundige heeft haar met de uitslag naar de huisarts verwezen. Uitslag bloedonderzoek: Bloedgroep O pos, Rhesus c pos Irregulaire antistoffen neg HBsAg neg, Lues neg, TPHA neg Hb 5,5. MCV 74. Gluc 5,0 Rubella beschermd Wat houdt het PSIE in? Wat is je beleid?

Hb-controles zwangerschap Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

Hb-referentiewaarden Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

Beleid Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

Bronnen KNOV-standaard Anemie in de verloskundige praktijk Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed KNOV-standaard Anemie in de verloskundige praktijk Praktijkkaart Anemie (KNOV) NHG-standaard zwangerschap en kraamperiode NHG-standaard Anemie

Ronde 2: Casus C - Petra Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Petra is 20 weken zwanger van haar eerste kind. BMI bij intake: 32. SEO gb. Behalve haar overgewicht, is Petra gezond. Vorige week kwam ze bij je op het spreekuur met klachten passend bij een urineweginfectie. Uit de urinekweek werd duidelijk dat ze een cystitis had. Echter, er werd ook glucose in haar urine gevonden. Wat is je beleid? Wat zal het vervolgbeleid m.b.t. zwangerschapsdiabetes voor deze zwangere kunnen zijn?

Voorbeeld regionaal beleid Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Glucose in urine heeft geen voorspellende waarde voor diabetes in de zwangerschap OGTT is gouden standaard I.v.m. BMI (>30): Nuchtere glucose is bij intake afgenomen 24-28 weken: 75 g OGTT  afwijkende waarde = diabetes mellitus gravidarum Beleid bij afwijkende OGTT: Diabetesverpleegkundige en diëtist: bij normale glucosewaarden (4-puntscurve)  1e lijn Noodzaak insulinetherapie  2e lijn, multidisciplinair team (gynaecoloog, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist) Meestal ook groeiecho’s

Bronnen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Regionale protocollen, bijv. Regioprotocol Zwangerschapsdiabetes (GDM) van Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland KNOV factsheet Diabetes Gravidarum NVOG-richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap

Ronde 2: Casus D - Daniëlle Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Daniëlle (G5P2), 35 weken zwanger, komt aan het einde van de middag bij je op het spreekuur vanwege aambeien. Je onderzoekt haar en geeft advies. Ook vraag je hoe het met haar gaat en of ze haar kindje goed voelt bewegen. Ze vertelt dat ze de baby wat minder voelt bewegen vandaag. Wat vraag je uit en wat doe je?

Minder leven voelen Eerste keer leven voelen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Eerste keer leven voelen nulliparae: rond 20 weken multiparae: rond 16-18 weken Vanaf 24 weken horen alle zwangeren leven te voelen; vanaf 27 weken elke dag. Maximum aantal bewegingen v.d. foetus rond 32 weken Rusttijd tussen de actieve periodes neemt toe À terme: 40 min. in diepe slaap is normaal Minder leven voelen kan wijzen op uteroplacentaire insufficiëntie (meestal voorafgegaan door groeivertraging en afname vruchtwater) Cardiotocografie

Aanbevelingen NVOG/KNOV Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Zwangere: bewust worden van individuele bewegingspatroon. Bezorgd  contact opnemen met verloskundig zorgverlener. Zorgverlener: aandacht besteden aan melding van minder leven. Dezelfde dag actie. Zorgverlener: in 2e helft v.h. 3e trimester: geen afname van frequentie kindsbewegingen.

Bronnen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. NVOG/KNOV-richtlijn Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap Regionale protocollen

Ronde 3: Casus A – Angelique Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Angelique (11-02-1986), G4P2, bevallen bij 39+2 weken van zoon Peter, vlotte thuispartus, flinke 2e graads ruptuur, bloedverlies 300cc. Geeft borstvoeding. Zwangerschap geen bijzonderheden. Dag 4: verloskundige komt langs, mevrouw heeft temperatuur van 38.5 °C. Wat is de differentiaal diagnose bij koorts op de 4e dag postpartum? Maak een lijstje met differentiaal diagnoses passend bij de verschillende dagen postpartum, met bijbehorende symptomen en evt. behandeling

Ronde 3: Casus B – Babette Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Babette (01-02-1979), G2P0, bevallen bij 41+6 middels SC van dochter Iris. Geeft borstvoeding en is inmiddels thuisgekomen. De eerste dagen kwam de borstvoeding niet goed op gang en is Babette gestart met kolven. Iris werd met fingerfeeding gevoed. Vanaf de derde dag drinkt Iris ook uit de borst en werd ze daarnaast nog bijgevoed. Babette kolft nog. Vandaag is het de vijfde dag en Babette heeft erg veel pijn bij het voeden. Het aanleggen lukt niet meer goed. Wat kunnen oorzaken zijn van pijn bij het voeden? Hoe kom je hierachter en wat is het beleid?

Ronde 3 Casus A – Angelique: koorts post partum Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Casus A – Angelique: koorts post partum Casus B – Babette: pijn bij het voeden Afsluiten van het kraambed

Ronde 3: Casus A – Angelique Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Angelique (11-02-1986), G4P2, bevallen bij 39+2 weken van zoon Peter, vlotte thuispartus, flinke 2e graads ruptuur, bloedverlies 300cc. Geeft borstvoeding. Zwangerschap geen bijzonderheden. Dag 4: verloskundige komt langs, mevrouw heeft temperatuur van 38.5 °C. Wat is de differentiaal diagnose bij koorts op de 4e dag postpartum? Maak een lijstje met differentiaal diagnoses passend bij de verschillende dagen postpartum, met bijbehorende symptomen en evt. behandeling

DD koorts kraambed X Borsten: stuwing (15%), mastitis (0,5%–2%) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed DD koorts kraambed Borsten: stuwing (15%), mastitis (0,5%–2%) Buik: uterusinfectie (1-4%, na SC met AB profylaxe 8%), wondhematoom/ abces, griep Blaas: urineweginfectie (2%-4%) incl. pyelonefritis Bekkenbodem: wondinfectie (0,5%) Benen: trombose (4-7 per 10.000 kraamvrouwen) Breathing: embolie, pneumonie X

Wanneer welk ziektebeeld? Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed <24 uur: sepsis a.g.v. GAS of GBS (durante partu) infectie tractus genitalis dag 1-2: sepsis (tot dag 10!) dag 3-4: borststuwing endometritis ‘ziekenhuismastitis’ (Staphylocococcus aureus) dag 4-5: salpingitis pelveoperitonitis peritonitis dag 6-7: parametritis trombose, tromboflebitis ≥week 2: mastitis placentarest

Kraamvrouwenkoorts Meestal groep-A-streptokok (streptococcus pyogenes) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Kraamvrouwenkoorts Meestal groep-A-streptokok (streptococcus pyogenes) Verward, erg ziek, vale kleur, hoofdpijn Ernstige buikpijn, sterk gecontraheerde uterus Hoge, piekende koorts, koude rillingen, fulminant verloop – temperatuur kan soms normaal zijn! Gegeneraliseerde vasoconstrictie, hypoxie in organen, metabole acidose, hyperventilatie Ernstige hypotensie (shock) en multi-orgaanfalen

Groep-A-streptococcus Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Veroorzaakt ook: Angina Roodvonk Erysipelas Impetigo Zorgverleners met deze verschijnselen kunnen bron van infectie zijn! Puerperale sepsis door groep A-streptokokken infectie binnen een werkdag aan de GGD melden.

Endometritis Symptomen: Verdenking placentarest? Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Symptomen: Matig gecontraheerde uterus Langzaam involuerende uterus Drukpijnlijke uterus Sterk riekende lochia Koorts: >38,0 °C Verdenking placentarest? CS of klinisch zieke vrouw  verwijzing gynaecoloog Max. dag wachten of temperatuur daalt (bij niet erg zieke vrouw) Bacteriekweek uit cervix Amoxicilline 3 dd 500 mg i.c.m. metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen Verloop volgen!

Mastitis Door melkstase of infectie Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Door melkstase of infectie Geneest meestal spontaan <24-36 uur Warmte en analgeticum Borsten goed legen, masseren Kin v.h. kind naar pijnlijke rode plek Evt. kolven (bijv. 1x/24u helemaal ‘leeg’) Flucloxacilline 3 dd 500 mg 7 dgn Cave abces Stuwing Mastitis Dag 2-4 Va. week 2 Beide borsten Vaak 1 borst Tot 38 °C Hoge koorts Niet erg ziek Rillerig en ziek

Trombose Meer kans rond zwangerschap door Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Trombose Meer kans rond zwangerschap door verandering stollingsfactoren 90% linkerbeen Aspecifieke symptomen, grote variatie Zwelling, roodheid, soms pijn, lichte tot matige temperatuursverhoging Flegmasia alba dolens: zwelling met wit, koud en zeer pijnlijk been (‘kraambeen’) Cave trombose in vena iliaca Meestal 6 weken profylaxe bij risicofactoren (trombose i.a. of stollingsafwijking)

Beleid bij vermoeden op DVT Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Beleid bij vermoeden op DVT Diagnostiek D-dimeer bepaling niet zinvol rond zwangerschap Diagnose op basis van compressie ultrasonografie (CUS) en eventueel CT-scan of flebografie Cave trombose in vena iliaca Behandeling: verwijzing naar gynaecoloog en meestal opname Medicatie: Heparine (LMWH) subcutaan, 5-7 dgn en; Cumarinederivaten (niet in zwangerschap), 3 mnd

Vermoeden op urineweginfectie Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Risicofactoren voor uwi in kraamperiode Catheter durante partu (dus ook bij sectio) Langdurige partus Bij zwangeren / kraamvrouwen altijd een kweek laten bepalen Voorafgaand aan uitslag kweek start antibiotica Verloskundige informeren indien groep-B- streptococcen in urine aangetoond Indicatie voor antibiotica profylaxe durante partu

Bronnen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode

Ronde 3: Casus B – Babette Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Babette (01-02-1979), G2P0, bevallen bij 41+6 middels SC van dochter Iris. Geeft borstvoeding en is inmiddels thuisgekomen. De eerste dagen kwam de borstvoeding niet goed op gang en is Babette gestart met kolven. Iris werd met fingerfeeding gevoed. Vanaf de derde dag drinkt Iris ook uit de borst en werd ze daarnaast nog bijgevoed. Babette kolft nog. Vandaag is het de vijfde dag en Babette heeft erg veel pijn bij het voeden. Het aanleggen lukt niet meer goed. Wat kunnen oorzaken zijn van pijn bij het voeden? Hoe kom je hierachter en wat is het beleid?

DD pijn bij voeden Tepelkloven Spruw Mastitis Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Tepelkloven Spruw Mastitis Pijnlijke toeschietreflex Ankyloglossie (korte tongriem)  frenotomie (bijv. via lactatiekundige) Bacteriële infectie  Bactroban Verkeerd gebruik van kolf/borstschild of tepelhoedjes Eczeem (zeer zeldzaam)  Lactatiekundige!

Spruw Symptomen baby: Symptomen moeder: Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Symptomen baby: Roodheid of witte plekjes tong, wangen, kaken of gehemelte Parelmoerachtige glans binnenkant lippen, rode tong Rode/droge lippen die gesprongen lijken Hardnekkig luieruitslag Klakkend geluid maken bij drinken Onrustig drinken: vaak loslaten, huilen, ontevreden, weigeren Symptomen moeder: Roze, schilferige en gevoelige tepels: kleurverandering (roze/paars), parelmoerachtige glans Pijn borsten en/of tepels, met name aan einde of na de voeding Tepelkloven Jeuk die overgaat in stekende of brandende pijn Pijn in rug/oksels die naar schouders uitstraalt Vaak verstopte melkkanalen Vaginale candidainfectie

Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed

Spruw Candida albicans Niet afwachten met behandelen van spruw Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Candida albicans Niet afwachten met behandelen van spruw Altijd moeder en kind behandelen en alle plekken behandelen Na iedere voeding Therapietrouw i.v.m. terugkomen en resistentie v.d. candida Behandeling: Kind: Nystatine na elke voeding 0,5 – 1 ml (max. 8 ml/dag) Vanaf 4 mnd: Miconazol orale gel + 2 dgn na verdwijnen symptomen Moeder: Miconazolcrème na iedere voeding + 10 dgn na verdwijnen symptomen (of langer) Fluconazol 1e dag 400 mg, daarna 200 mg/dag, 14 dgn Gentiaanviolet

Spruw Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Handen wassen Alles wat met borst en mondje in aanraking komt regelmatig verschonen en op 60 °C wassen en strijken Zo min mogelijk zeep gebruiken Borsten schoon houden met water en/of verdunde azijn Dagelijks uitkoken, spenen wekelijks vervangen Vermijd antibiotica Ingevroren melk?

Te weinig voeding (n.a.v. casus) Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Oorzaken van onvoldoende melk: Onvoldoende aanlegmomenten (schema’s) Niet goed aanleggen Bijvoeding geven Problemen met toeschietreflex  oxytocineneusspray 4 EH per keer Anticonceptiepil, stress, hypothyreoïdie Lactatiekundige: Is er daadwerkelijk onvoldoende melk? Eerst alles proberen om productie te verhogen Domperidon: maag-/darmstoornissen met bijwerking verhoogde afgifte prolactine max. 3-4x/dag 10-20 mg begin met laagste dosering.

Bronnen Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode www.borstvoeding.com Broekhuijsen M, Kleintjes S. Borstvoeding. Houten: Spectrum; 2008. Borstvoeding Natuurlijk. Informatieblad spruw en candidiasis van de borst. file:///F:/Gebruikers/a_sch_000/Downloads/IB_spruw %20(4).pdf www.eurolac.net (gentiaanviolet)

Wie doet wat in kraamperiode? Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Verloskundige visites: om de dag tot 8 dagen (evt. langer) – brief naar huisarts Kraamzorg gemiddeld 49 uur in 8 dagen (evt. tot 10 dagen) volgens indicatieprotocol Hielprik en gehoortest dag 4-7: GGD of verloskundige Huisbezoek consultatiebureau binnen 2 weken Nacontrole verloskundige 6 weken postpartum Huisarts eventueel visite of telefonisch consult na 10e dag en op indicatie

Afsluiten van het kraambed Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wie is verantwoordelijk na de eerste week? Anticonceptie Menstruatiecyclus (BV / FV) Bekkenbodem en seksualiteit Borstvoedingsproblemen Groei kind Vitamine D (10 μg) en K (150 μg) Bloedverlies tot 6 weken Psyche

Afsluiting Vragen? Bedankt! Evaluatieformulier Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vragen? Bedankt! Evaluatieformulier