Cardiovasculair risicobeheer door de huisarts LOK-vergadering

Programma Inleiding – pre-test Inhoudelijke toelichting Aanbeveling “Globaal Cardiovasculair Risicobeheer” Oefenen met casussen, kleine groepjes Take-home-messages Evaluatieformulieren

Inhoudelijke toelichting van de aanbeveling

Doel van cardiovasculair risicobeheer Kans op eerste vroegtijdige of nieuwe manifestatie van een cardiovasculair incident verminderen… … Door screenen op jonge lft: potentiële high risk identificeren (veel infarcten op relatief jonge lft en vaak verbonden à leefstijl). Behandeling afhankelijk van risico: de hoogrisicopatiënten intensief en prioritair aanpakken: grootste absolute gezondheidswinst!

PROBLEMEN Risicofactoren verbonden aan leefstijl wegen steeds meer door. ONDERbehandeling van ptn met hoog globaal risico op HVZ  OVERbehandeling van ptn met één uitgesproken risicofactor maar matig/laag risico. Grote verschillen in kosteneffectiviteit. Vergrijzing van de bevolking.

Risicobepaling: Bij wie? Alle ptn tussen 40 en 75 jaar Systematische opsporing Indien de gelegenheid het toelaat Maar ook ‘triggers’ moeten aanzet zijn om het CV risico te bepalen (vb: hypertensie, roken op middelbare leeftijd, e.d.)

Bepaling van het CV risico: Hoe? Europese richtlijnen met SCORE-tabellen: implementatie in de praktijk beperkt. 53% van de huisartsen gebruiken geen tool om het CV risico te bepalen maar klinische evaluatie 45% van de huisartsen registeren risicofactoren niet systematisch in het dossier Doelstellingen CV preventie niet gehaald in 2/3 patiënten (Euroaspire II) Boffin N, Cornelis E, Hubens V et al. Rapid Assessment: Cardiovasculaire Primaire Preventie in de Belgische Huisartspraktijk - bijlage voor hoofdstuk 5. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2007.KCE reports 52 Suppl. De Muylder R, Lorant V, Paulus D, Nackers F, et al. Obstacles to cardiovascular prevention in general practice. Acta Cardiol 2004;59:119-25. Boland B, De Muylder R, Goderis G, Degryse J, et al. Cardiovascular prevention in general practice: development and validation of an algorithm. Acta Cardiol 2004;59:598-605.

Het cardiovasc. algoritme

Doel ontwikkeling en gebruik algoritme Implementatie objectieve risicobepaling bevorderen: opstellen risicoprofiel met mnemotechnisch hulpmiddel Tijdswinst voor de huisarts door klinische classificatie van reeds 37% van de ptn. in een bepaalde risicogroep Nadruk op cholesterol minder BEHANDELING, BELEID in functie van het RISICO.

63% 17% 14% 6%

Stap 1: opstellen risicoprofiel Risicofactor Aanwezig indien: Age A+ = Leeftijd vanaf 50 jaar Bloeddruk B+ = Systolische bloeddruk ≥140 mm Hg, of diastolische bloeddruk ≥90 mm Hg, of bij bloeddrukverlagende behandeling. Cigaret C+ = ≥ 1 sigaret per dag Diabetes type 2 D+ = diabetes mellitus type 2 Event (persoonlijk) E+ = voorgeschiedenis van een persoonlijk ischemisch event Familiale cardiovasculaire voorgeschiedenis F+ = voorgeschiedenis van een familiaal ischemisch event bij een familielid van de eerste graad: < dan 55 jaar vader/broer en < 65 jaar moeder/zus) Ook sedentarisme, eetgewoonten en BMI !

E +: Persoonlijk ischemisch event Aandoeningen op coronair, cerebraal of aorto-femoraal gebied, zoals: AMI Angina pectoris CVA TIA Claudicatio intermittens Revascularisatie-ingreep

F +: Familiaal ischemisch event “Event” bij vader/broer, < 55 jaar “Event” bij moeder/zus, < 65 jaar Of: Familiale anamnese van plotse dood NB: denk aan heterozygote familiale hypercholesterolemie i.g.v.: Positieve familie-anamnese (eerste graad) Tot chol > 320 mg/dl, LDL > 220 mg/dl Peesxanthomen of arcus lipoides <45j.

Stap 2: risicoclassificatie

SCORE Belgium voor GRIJS

Consensus 10% drempel Hoogrisicoptn beter in kaart: prioritaire aanpak! Deze groep moet zeer intensief behandeld en begeleid worden. Geen overschatting hoogrisicogroep Geen overmedicalisering Geen oplopende onnodige kosten Geen onnodige werkbelasting

Cholesterolratio (cholesterol/HDL-cholesterol) SCORE met cholesterolratio wordt aanbevolen. Beste “lipidenparameter” voor voorspellen van risico op HVZ. Ratio is weerspiegeling van gezonde leefgewoonten. (HDL zal verhogen door gezonde leefgewoonten)

Stap 3: behandelen

Stap 3: behandelen en follow-up Het risico bepaalt het te volgen beleid! Leg aan patiënt heel concreet uit wat risico betekent. Om het risico te doen dalen moet er op alle veranderbare risicofactoren gewerkt worden door niet medicamenteuze aanpak soms medicamenteus High risk (AR ≥ 10%): prioritair en intensief Gezonde leefstijl: rookstop – 5 x per week 30 minuten bewegen – gezonde voeding (eventueel gewichtreductie) Medicamenteuze behandeling: statine – ASA – BD targets Streefdoelen bespreken. Nieuwe risico-evaluatie niet aangewezen: blijft high risk. Matig risico (AR 5 – 9%): Gezonde leefstijl: prioriteit Medicamenteuze behandeling: BD controle indien hypertensie; indien bijkomende risicofactoren, of bij jonge patiënten indien reeds naar de 9 aanloopt: idem hoogrisicopatienten te overwegen Nieuwe risicobepaling na 1 jaar. Laag risico (AR 0 – 4%): Gezonde leefstijl. Nieuwe risicobepaling na 3 tot 4 jaar.

VERWIJZING Intensieve aanpak high risk: opvolging door bijvoorbeeld diëtist Heterozygote familiale hypercholesterolemie Ernstige (maligne) hypertensie of vermoeden secundaire hypertensie Diabetes type 2: multidisciplinair Cardiologisch advies bij cardiovasculaire voorgeschiedenis vóór start trainingsprogramma

Voorbeeldcasus René René is 46 jaar. Hij komt op raadpleging wegens een probleem met zijn rechter schouder. Terwijl je hem onderzoekt, hoor je discrete wheezing. Je kent René al geruime tijd en weet dat hij een verstokt roker is. Na het schouderonderzoek, vraag je hem om even een CV risico-inschatting te verrichten. Hij stemt in. Je hebt zijn bloeddruk gecontroleerd, en die bedraagt 125/80 mm Hg. Die bloeddruk is overigens altijd rond die waarde. Geen diabetes. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Er zijn geen familiale events. BMI: net 25. René doet niet aan sport. Hij is vorkliftchauffeur. Voer een cardiovasculaire risicoclassificatie bij René uit.

stappenplan STAP 1: bepaal zijn risicoprofiel A B C D E F STAP 2 risicoclassificatie: Door het roken bevindt René zich in de bruine zone: risico enkel verbonden aan het roken. Er is geen bloedonderzoek voor lipidenbepaling noodzakelijk om tot een risicoclassificatie te komen Als hij stopt met roken is zijn risico na 2 jaar gelijk aan de groene groep (laag risico)

Hoe ziet de aanpak er voor René uit?

Zelfde casus, René, nu 58 jaar René is 58 jaar. Hij komt op raadpleging wegens een probleem met zijn rechter schouder. Terwijl je hem onderzoekt, hoor je discrete wheezing. Je kent René al geruime tijd en weet dat hij een verstokt roker is. Na het schouderonderzoek, vraag je hem om even een CV-risicoinschatting te verrichten. Hij stemt in. Je hebt zijn bloeddruk gecontroleerd, en die bedraagt 125/80 mm Hg. Die bloeddruk is overigens altijd rond die waarde. Geen diabetes. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Er zijn geen familiale events. BMI: net 25. René doet niet aan sport. Hij is vorkliftchauffeur. Voer een cardiovasculaire risicoklassificatie bij René uit.

Stappenplan Opstellen risicoprofiel: A B C D E F Wegens A+  lipidenbepaling nodig + SCORE Belgium tabellen Absoluut risico om binnen de 10 jaar te overlijden aan een cardiovasculair event: Meest recente labo-waarden: Tot chol: 293 mg/dl HDL: 59 mg/dl LDL: 177 mg/dl TC/HDL: 4,97

SCORE Belgium voor grijze groep

Grijze zone → Oranje zone Absoluut risico om binnen de 10 jaar te overlijden aan een cardiovasculair event: 6%

Hoe ziet de aanpak er voor René, 58 jaar, uit?

Discussie Is dit een werkbaar algoritme voor jullie?

Oefenprogramma

Steeds dezelfde sequentie Stap 1: Maak risicoprofiel Stap 2: Classificeer patiënt in risicogroep Stap 3: Welke behandeling, niet-medicamenteus, medicamenteus? Stap 4: follow-up? (Verwijzing?)

Casus 1, Jean Jean, man van 65 jaar, met pensioen maar nog redelijk actief in zijn grote tuin. Zijn bloeddruk is 136/86, en zo is die gewoonlijk. Hij rookt niet. Geen diabetes. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Familiale anamnese geen bijzonderheden BMI: 24,8 Jean is nog redelijk actief in tuin. Eetgewoonten: snoept al eens Eerder verricht labo: Tot chol: 251 mg/dl HDL: 43mg/dl TC/HDL: 5,8

STAP 1: Risicoprofiel Age: > 50j. Bloeddruk: goed want < 140/90 Cigarette: neen Diabetes: neen Event, persoonlijk: neen Familiaal event: neen Sedentarisme: nog redelijk actief in tuin. BMI: 24,8.

STAP 2: Risicoclassificatie A+ dus in de grijze groep Lipidenprofiel is nodig om tot een risicoclassificatie te komen a.d.h.v. de SCORE-risicotabellen

Cholesterolwaarden Eerder verricht labo: Tot chol: 251 mg/dl HDL: 43mg/dl TC/HDL: 5,8 Voor de risicoclassificatie is zo uitgebreid niet nodig – voor het verdere beleid mogelijk wel (indien hoogrisico blijkt te zijn)

Oranje zone Risico: +/- 8 - wat betekent dit?

Beleid bij Jean GLOBALE AANPAK: Leefstijl (fysieke inspanning, voeding, gewicht, rookstop) Bloeddruk? Indien ≥140/90 toch te overwegen Follow-up

Casus 2, Karel Karel is 58 jaar oud. Je behandelt zijn hypertensie al enkele jaren afdoende met 100 mg metoprolol per dag, meestal zijn de waarden eerder rond 140/80 mm Hg. Hij komt nu langs voor zijn halfjaarlijkse controle. Behalve Metoprolol neemt hij af en toe een pijnstiller voor zijn rug, daar heeft hij toch ook al enkele jaren last van. Je weet dat hij reeds vele jaren rookt. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Er is geen familiale voorgeschiedenis gekend. Heeft een actief leven, maar niet persé veel beweging. BMI: 25,3 Aanvullend labo: Tot chol: 210 mg/dl HDL: 35 mg/dl LDL: 180 mg/dl TC/HDL: 6 Glycemie normaal

risicoprofiel Age: > 50j. Bloeddruk: 140/80, neemt antihypertensiva Cigarette: Ja Diabetes: neen Event, persoonlijk: neen Familiaal event: neen Sedentarisme: actief leven, maar niet persé meer beweging. BMI: net 24,8.

Grijze zone A+ B+ C+ Aanvullend labo: Tot chol: 210 mg/dl HDL: 35 mg/dl LDL: 180 mg/dl TC/HDL: 6 Glycemie normaal

Beleid bij Karel, AR >10% Globale aanpak: Leefstijl: 1/ Rookstop! 2/ Voeding! 3/ Fysieke inspanning 4/ Gewicht Bloeddruk: target <140/90 bereikt? bloedstolling: op te starten Lipiden: simvastatine of pravastatine 40 mg opstarten Behandelplan afspreken

Casus 3, Germaine Germaine, 55 jaar, komt thuis uit het ziekenhuis na een eerste acuut myocardinfarct. Zij is pas in jouw gemeente komen wonen. Zij is nog op zoek naar een huisarts die haar medicatie kan voorschrijven. Zij komt voor de eerste keer bij jou op raadpleging. De verwijsbrief van de cardioloog geeft volgende onderhoudsbehandeling: Pravastatine 40 mg/dag Lisinopril 20 mg/dag Acebutolol 400 mg/dag Acetylsalicylzuur 80 mg/dag Isosorbidedinitraat SL indien nodig. Zij rookt niet, zij heeft geen diabetes. Haar bloeddruk lijkt nu onder controle. Inactieve leefstijl, maar nu cardiale revalidatie. BMI: 31 (slechte eetgewoonten!)

risicoprofiel Age: > 50j. Bloeddruk: goed onder de huidige medicatie Cigarette: neen Diabetes: neen Event, persoonlijk: ja Familiaal event: ? Sedentarisme: inactieve leefstijl, maar nu cardiale revalidatie moeten doen. BMI: 31.

Rode zone Post-event (myocardinfarct) is onmiddellijk hoogrisico. SCORE tabellen nooit gebruiken bij E of D positief!! F+ is niet onbelangrijk, maar qua verder beleid gaat dat niets veranderen. Cholesterolbepaling is gebeurd in het ziekenhuis, maar de bepaling op zich gaat Germaine niet meer in een andere risicoklasse brengen. Bovendien zijn deze waarden onmiddellijk na een infarct onbetrouwbaar

Beleid bij Germaine Fysieke inspanning: revalidatieprogramma Voeding, gewicht Medicatie (BD, bloedstolling, lipiden) is in orde. Zijn de targets bereikt? BD < 140/90 mmHg (of nog strenger?) Tot chol < 190 mg/dl en LDL < 110 mg/dl

Beweging, waarom? Inactieve levensstijl = hoger CV-risico Goede fysieke conditie = lager CV-risico Beschermend effect: ■ rechtstreeks ■ bloeddruk ■ lipidenprofiel ■ progressie naar DM2

Beweging, hoe? Effect vanaf 200 kCal/dag verbruikt door middelzware activiteiten Praktisch: ■ 5 maal per week ■ 30 min per dag (fietsen, stevig wandelen, tuinieren) ■ korte oefensessies 8-10 min

Beweging, risico’s Kleine en voorbijgaande risicostijging Plotse dood en MI Intensieve sportbeoefening Coronair lijden Vroeger niet regelmatig fysieke activiteit beoefend

Voeding, waarom? Wat: ■ ongezonde voeding ■ overgewicht ■ abdominale vetophoping Gevolg: ■ gestoord lipidenprofiel ■ insuline-resistentie = Verhoogd risico

Voeding, hoe? Actieve voedingsdriehoek: ■ variatie ■ evenwicht ■ relatieve hoeveelheden

Casus 4, Kamiel Kamiel, 63 jaar, komt voor een metformine voorschrift. Zijn bloeddruk is 146/90 Hij rookt niet. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Geen familiale events. Kamiel is nog redelijk actief in de tuin. BMI: 28,5 Laatste labo: Tot chol: 291 mg/dl HDL: 65 mg/dl LDL: 200 mg/dl TC/HDL: 4,48 Glycemie: normaal

risicoprofiel Age: > 50j. Bloeddruk: 146/90 Cigarette: neen Diabetes: ja Event, persoonlijk: neen Familiaal event: neen Sedentarisme: nog redelijk actief in tuin. BMI: 28,5.

Rode zone D+ Met 2 bijkomende risicofactoren: A+ en B+

Beleid bij Kamiel GLOBALE AANPAK! Leefstijl: Fysieke inspanning Voeding Gewicht -5 à 10% bij obesitas niet roken Bloeddruk: target 130/80 (ACE 1e keuze microalb) Bloedstolling Lipiden Follow-up

Casus 5, Rosa Rosa is 83 jaar. Zij is een nerveuze dame die veel artrosepijnen heeft. Met Elthyrone 100 µg is zij euthyreoïd. Haar bloeddruk is onder controle met 10 mg bisoprolol. Zij rookt niet en heeft geen diabetes. Geen persoonlijke voorgeschiedenis van CV event. Haar moeder is op 73-jarige leeftijd aan een AMI overleden. Vader is op 76-jarige leeftijd overleden: AMI of geruptureerd aneurysma? BMI: 27,5, eet elke dag een ijsje, en heeft weinig beweging door artrotische pijn. Rosa nam vroeger Lipanthyl; dit was opgestart door de nu met pensioen zijnde huisarts. Je hebt dit al een paar jaar stopgezet. Aanvullend labo: Tot chol: 265 mg/dl HDL: 53 mg/dl LDL: 184 mg/dl TC/HDL: 5

risicoprofiel Age: > 50j. Bloeddruk: goed, maar neemt antihypertensiva Cigarette: neen Diabetes: neen Event, persoonlijk: neen Familiaal event: neen, ouders event boven lft die meetelt. Sedentarisme: ja, weinig beweging door artrotische pijn. BMI: 27,5

Grijze zone A+ B+ Aanvullend labo: Tot chol: 265 mg/dl HDL: 53 mg/dl LDL: 184 mg/dl TC/HDL: 5

Beleid bij Rosa Rosa is 83 jaar. SCORE-tabellen geen zin: ze reiken In deze leeftijdsklasse (> 75 jaar) is het niet bewezen of een statine nog extra jaren kan toevoegen aan haar leven. Andere maatregelen blijven belangrijk: Globale aanpak: BDcontrole, voeding, beweging binnen de mogelijkheden, …

Take-home-messages Het algoritme is een snel en accuraat middel om het risico op HVZ te bepalen. De huisarts dient voorrang te geven aan het opsporen en behandelen van de hoogrisicopatiënten, omdat bij hen de grootste gezondheidswinst kan geboekt worden. Behandel volgens de adviezen die per risicogroep worden aangegeven, i.p.v. maar één duidelijk uitgesproken afwijkende risicofactor medicamenteus te behandelen bij iemand met een matig of zelfs laag risicoprofiel.

EINDE Ma’am, I’am afraid the insulation in the walls of your gingerbread house contains dangerously high levels of cholesterol…