Pak uw stemkaarten vast uit uw tas JaNee

“ Een zwangere met acute buikpijn, wat nu?” PJCM Schure, verloskundig actieve huisarts, Linschoten MD van der Laan, gynaecoloog Woerden

Inhoud Zwangeren : andere benadering ! Feiten Fysiologie Pathologie vd zwangerschap 1e 2e/3e trimester Stroomschema

Feiten: 50 zwangere vrouwen/ normpraktijk/ jaar 100/200 contacten/ jaar Verloskunde facultatief HA-opleiding Kennislacune

Fysiologie 1 Hemodynamisch: ● Cardiac output > 30-50% ● > pols bpm ● Hypervolemie 30-50% Groeiende uterus ● Milde tachypneu 30-40% ● Hydronefrose rechts ● Aortocavale compressie 30-50% 5

Fysiologie 2 Progesteron: ● Peritoneale symptomen↓ ● “De zwangere heeft geen klassieke acute buik” ● Verminderde peristaltiek (darm, galblaas, ureter) Parangi et al, Am J Surg

Fysiologie 3 50% pyrosis, misselijkheid, braken tot 50% obstipatie minder duidelijke alarmsymptomen

Fysiologie 4 Veel pijntjes (groeiende uterus, banden, Braxton-Hicks) Pijn die ernstig, plots of geassocieerd met bloedverlies verdient “agressieve” benadering NB. contracties kunnen ook ontstaan door onderliggend proces

Fysiologie 5 Laboratorium: Fysiologische anemie Leucocytose: ≤ 16 (2e-3e trimester) ≤ (peripartum) CRP in 2e-3e trimester verhoogd tot 20 mg/l Kuvin et al, N Eng J Med 1962 Acker et al, Am J Obstet Gynecol

Pathologie vd zwangerschap - 1e trimester EUG miskraam torsie non-obstetrisch

EUG Klinische manifestaties: Buikpijn 70-90% Amenorroe Vaginaal bloedverlies

EUG: wat is echt nodig? Echoscopie intra-uteriene opheldering met dooierzak? “ectopic mass" of vrij vocht? cito HCG > 1500 = EUG 12

Vrijdag 9.10: Buikpijn & positieve zwangerschapstest….. Echo/lab zelf (aanvragen) Verwijzen naar gyn.

En op de HAP? Buikpijn & positieve zwangerschapstest…. Doet u nu iets anders? uitstellengyn

Miskraam IUG geconstateerd? Nee: urine: hcg negatief? Vaak buikpijn & bloedverlies Cave - hevig bloedverlies of - toenemende buikpijn

Torsio ovarii Incidentie “cyste” 1e trimester 29% Acute pijn, soms paroxysmale start Echo! Detorsie zwart-blauw ovarium (36-48 uur): 93% herstelt!

Leerpunten 1 e trimester Stel uzelf altijd 3 vragen: Waar zit de zwangerschap? intact? Extreme pijn? Sluit torsie uit! non-obstetrisch?

Pathologie vd zwangerschap 2e-3e trimester pre-eclampsie contracties/vroeggeboorte solutio/ uterusruptuur non-obstetrisch

2 e en 3 e trimester Dhr v Dijk belt. Vraagt voor zijn vrouw G1P0 AD28 wkn, een maagtabletje. Ze heeft last van maagpijn.

Wilt u deze zwangere vrouw zien, of schrijft u een recept? v ZienRecept

Presentatie pre-eclampsie: divers! Pijn in de (rechter) bovenbuik, maagklachten Misselijkheid en braken Hoofdpijn, verwardheid Visusklachten Malaise Perifeer oedeem (gezicht!) Tintelingen in de handen Benauwdheid, pijn op de borst

Pre-eclampsie/HELLP Incidentie : 4% Oorzaak: maladaptatie placenta RR, proteïnurie, (lab, echo, CTG)

Urinestick Stick is screenen!

2 e en 3 e trimester Dhr v Dijk belt 2 weken later weer…. Zijn vrouw G1P0 AD30 wkn heeft buikpijn en vaginaal bloedverlies

v ZienInstructieGyn

Buikpijn en bloedverlies 2 e en 3e trimester 29% bloedverlies 1 e trimester 7 % bloedverlies na 20 weken Bloedverlies voorspeller vroeggeboorte/solutio Ergo geen VT Vroeggeboorte, placenta previa, solutio

Pathologie bij de zwangere 2e-3e trimester appendicitis cholecystitis uro-lithiasis/koliek

Appendicitis Meest voorkomende acute buikpijn 1:1500 zwangerschappen Andersen Int J Epidemiol 2001 Diagnose moeizaam: 50% ruptureerd 4-19% niet zwangere Fetal loss 3-5% ongeruptureerd 20% bij ruptuur Tracey et al, Am Surg 2000

Waar  Niet waar? WaarNiet waar

Zwangere vrouw met toenemende pijn rechts onderin de buik sinds 1 dag. Wat doet u? v cito labinsturen

Appendicitis: diagnose McBurney (75%) geen acute buik hematurie & leucocyturie (33%) Lab: –62% leuco’s < 16 –40% perforaties leuco’s < 16 –14% CRP < 10 –100% perforaties CRP > 10 Andersen et al 1999, Mourad et al 2000

Appendicitis

Cholecystitis 5-8% : fysiologische stenen symptomen conform niet zwangere lab en echo (1e lijn) conservatief 85% succesvol 0.8% < 1 jr pp alsnog cholecystectomie

Uro-lithiasis/koliek 1:1500 zwangerschappen flankpijn 90% hematurie & 40% leucocyturie 80% fysiologische hydronefrose tot 6-12 wkn p.p. Aanpak: vocht / buscopan i.v. 120mg/24 uur

Leerpunten 1 e trimester Anamnese: Waar zit zwangerschap? Intact? Extreme pijn? (cave torsie) Non-obstetrisch AO: Echo Urine: –HCG +  HCG serum –HCG -  miskraam versus non-obstetrisch

Leerpunten 2 e en 3 e trimester Anamnese: Past deze klacht bij zwangerschapscomplicatie? Maskeert zwangerschap het ziektebeeld? Progesteron-effect?! LO: Altijd de RR! Geen VT bij bloedverlies

Leerpunten non-obstetrisch Appendicitis: docter’s delay in 1e/2e lijn! Pijn ROB = agressieve benadering! zwangeren worden contractiel door onderliggend lijden stroomschema: een handvat

38

39

Vragen ?