Tuberculose bij kinderen Liesbeth Schölvinck Kinderarts-infectioloog/immunoloog HHC BKZ/UMCG verpleegkundigen 2016

TB feiten Eénderde van de wereldbevolking is geïnfecteerd met Mycobacterium tuberculosis (M.tb) 90% van de immuuncompetente, M.tb geïnfecteerde mensen, ontwikkelt nooit tuberculose (TB) tijdens hun leven. TB is “Killer no 1” in de wereld. ±60 kinderen per jaar met TB in Nederland

Contact Besmetting met de tuberculosebacterie is altijd via een ander persoon die een besmettelijke vorm van TB heeft. Er is dus altijd een “bron contact” bij kinderen hebben die TB hebben.

Risico voor infectie met M.tb Het contact met een infectieuze patient – Duur / frequentie – Plaats – Mate van besmettelijkheid van de bron Gastheer factoren (?) – Immuniteit

Risico voor het ontwikkelen van tuberculose (TB) na infectie met M.tb Leeftijd Immuuncompetentie Socio-economische factoren Tijdsinterval na infectie

Ontwikkeling van TB 1. Infectie met M. tb in de longen (Ghon focus) 2. Primaire TB:. Regionale versleping naar mediastinale lymfeklieren (+ Ghon focus = primair complex). Verspreiding via de bloedbaan TB bij kinderen: Pathologische gevolgen van de primaire infectie 3. Latente TB. Positieve Mantoux 4. Postprimaire TB. Infectie en destructie longweefsel +/- cavernen TB zoals meestal bij adolescenten en volwassenen wordt gezien: kan het gevolg zijn van een latente infectie eerder in het leven

Cavernes TB bij volwassenen Lymfo-hematogene disseminatie TB bij kinderen Incidentie leeftijd (jr)

Tuberculose bij kinderen (1) Tuberculose bij jonge kinderen is primair aandoening van de klieren in het mediastinum. Door de vergrote klieren kan er schade aan het longparenchym voorkomen Gedessimineerde ziekte: tuberculeuze meningitis, bot TB, perifere klier TB. Komt vaker bij jonge kinderen voor dan volwassenen. Kinderen krijgen TB altijd van volwassenen. Actieve bronopsporing!

Tuberculose bij kinderen (2) Kinderen met TB <12jr zijn in principe NIET infectieus! – Lage bacteriële load – Zelden cavernen in de longen – Zullen bijna nooit sputum ophoesten Ouders /familie / verzorgers van kinderen zijn potentieel WEL infectieus – Moeten dus soms wel gescreend worden voordat isolatiemaatregel voor kinderen bepaald wordt

Anamnese: Belangrijk diagnosticum voor TB bij kinderen in Nederland Land van herkomst (ouders) Reisanamnese Contact met familieleden en vrienden, die ziek zijn: Opa Jan Oom Mustafa Buurvrouw Safina (Geen) reactie op normale antibiotische therapie voor een pneumonie

Klinische symptomen TB “Alles” +/- hoesten Failure to thrive Low-grade koorts (meestal) Niet: hoog CRP, hoge BSE. Wel: anemie Tuberculeuze meningitis (TBM) – Prikkelbaarheid, hoofdpijn – Liquor kan normaal of afwijkend zijn

Diagnostiek: De bacterie Materiaal verkrijgen waar de bacterie inzit: -Sputum -Nuchtere maaginhoud -Lymfeklier -Bot -Liquor

Nuchtere maaginhoud In de maag verzameld zich ‘s nachts secreet uit de luchtwegen Nuchter = voordat de patiënt wakker wordt en gaat slikken Maagsonde inbrengen vóór slapen gaan Maaginhoud opvangen vóór wakker worden

Diagnostiek: De immuunrespons Huidtest: de Mantoux Maat voor INFECTIE, niet voor ziekte. Intracutane injectie PPD (tuberculine) – Na uur de induratie, niet de roodheid, meten. – Technisch niet simpel en patiënt moet terugkomen. Beïnvloed door: – Algemene gezondheidstoestand / immuunsuppressie – Steroïden – Infectie in verleden / BCG – Leeftijd: 5-10% anergie bij kinderen <1jr – Contact met andere mycobacteriën – Boosting: voorafgaande huidtesten

Diagnostiek: De immuunrespons Huidtest: de Mantoux Waardevol instrument bij epidemiologisch onderzoek naar prevalentie van infectie met M.tb in een bevolkingsgroep. Individuele patiënt: Een omslag van negatief naar positief is aanwijzing voor (recente) infectie. Bij jonge kinderen (<5jr) is omslag dus ook een aanwijzing voor recente infectie Vuistregel: – 0-10mm: negatief (bij normale afweer) – 10-15mm: positief (als geen BCG in het recente verleden) – > 15mm:positief (bij recente BCG in het verleden) – > 5mm: positief (bij gestoorde afweer)

Nieuwe Diagnostiek voor de immuunrespons IGRA (Interferon gamma release assay) “Mantouxreactie in het bloed” QuantiFERON-TB Gold® ( T.Spot.TB®) De patiënt hoeft niet terug te komen, er is wel een gespecialiseerd lab voor nodig. Net als Mantoux test: Maat voor infectie, niet voor ziekte! Nog niet gevalideerd voor kinderen, zeker niet in low- incidence areas

Behandeling van TB Minimaal 6 maanden, maar regelmatig 9 maanden of langer Nooit 1 geneesmiddel – vanwege resistentieontwikkeling 1 e 2 maanden 3 of 4 middelen Elke dag innemen, maar patiënt voelt zich vaak na 1 maand al beter

Behandeling van TB bij kinderen Is er medicatie in drankvorm? Kunnen tabletten worden ingenomen? Wie geeft de medicijnen en controleert dat de hele periode? Heeft de patiënt bijwerkingen?

Incidentie resistente TB in de wereld TB incidentie in de wereld

Definitions of resistant M.tb MDR-TB: Resistance to INH and rif without any other resistance to anti-TB drugs. XDR –TB: Resistance to INH and rif in addition to any fluoroquinolone and at least one of the injectibles (capreomycin, amikacin or kanamycin). Totally resistant TB: no drug suceptibility Primary drug resistance: No previous resistance, implying transmitted resistance to a patient. Acquired drug resistance: Development of drugresistance due to inappropriate treatment in a previously treated patient

Preventie van TB Contact voorkomen – Volwassenen behandelen – Op een kinderafdeling: Kind is NIET infectieus, maar ouders (en/of andere familieleden) potentieel WEL : X-thorax volwassenen! (Latente) infectie behandelen – Zinvol ter voorkoming reactivatie op latere leeftijd – Kinderen <5jr in contact met positieve volwassenen: INH t/m 6-8 wkn na laatste pos kweek, wanneer omslag Mantoux: 6 mnd – Positieve Mantoux zonder ziekteverschijnselen: 6mnd INH of 3 mnd INH + rifampicine

BCG vaccinatie Meest gegeven vaccin in de wereld Goedkoop, maar variabel van kwaliteit 70-75% effectief in preventie van ernstige gedessimineerde ziekte op de kinderleeftijd, maar geen reductie van besmettelijke TB bij volwassenen.

GGD/TB afdeling In Nederland verantwoordelijk voor: Volksgezondheid Opsporen van besmettelijke TB Behandelen van TB Behandelen van latente TB BCG vaccinatie

Asiel aanvragen in Nederland Registratie en identificatie door de Immigratiedienst Interview met Immigratie en Naturalisatiedienst TB screenig middels X-thorax Binnen 72uur na binnenkomst

Thoraxfoto’s Team van GGD/TB medisch technische assistenten (MTA), 7 dagen/week 2 artsen van de GGD/Tuberculosedienst 3 longartsen (UMCG) 2 kinderartsen (UMCG) In de weekeinden een roulerend team van GGD/TB artsen 7 dagen/week

Samenwerking! 1 e lijn Medische Diensten AZC 2e en/of 3 e lijn ziekenhuizen incl.liaison verpleegkundigen COA Tolkendiensten Improvisatie en goede wil!

TB/HIV co-infectie in kinderen Kinderen met HIV verkeren in een omgeving waar grote kans op besmetting met M.tb via HIV-positieve volwassenen bestaat. Preventieve chemoprophylaxis met INH in HIV- geïnfecteerde kindren is effectief in het reduceren van TB ziekte en mortaliteit. – Hoe veel en hoe lang? – Hoe te implementeeren in lage inkomen/hoge-incidentie landen? Complicaties van BCG vaccinatie bij HIV-geïnfecteerden zijn voldoende beschreven. – WHO aanbeveling sinds 2007: wanneer HIV+ geen BCG

“TB needs” Betere diagnostiek – Erg nodig! Verbetering van het BCG vaccin Haalbare strategiën voor de behandeling van latente infectie in endemische landen – Kinderen zijn niet infectieus, maar wel de toekomstige bron van infecties.