De ‘vermoeide’ puber. Wat is er aan te doen? Gert Dedel29 november 2012

Belemmering bij artsen Geen leerboeken Weinig wetenschappelijk onderzoek Weinig diagnostische mogelijkheden Onbekendheid behandelmogelijkheden Biomedische geschoold Gert Dedel29 november 2012

Belemmering bij jongeren/ouders. Ernstige beperkingen op activiteiten en participatieniveau Onbegrepen voelen door artsen Staan bloot aan langdurige medische diagnostiek Geen behandeling Gert Dedel29 november 2012

Functionele klachten Terminologie: Tussen de oren Hysterie Psychosomatische klachten Medisch onverklaarde klachten (MOK) Volgens richtlijn: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) Somatoforme stoornissen: DSM-IV Stressgebonden klachten Functionele klachten: laagste ‘beledigings’ score Tussen de oren’, ‘hysterisch’ en ‘psychisch’ wordt door bijna alle patiënten als beledigend ervaren. Met ‘SOLK’ en ‘psychosomatisch’ beledigt de arts een op de drie patiënten, met ‘stressklachten’ een op de zes en met ‘functionele klachten’ een op de negen (Stone e.a., 2002). Gert Dedel29 november 2012

Definitie functionele klachten Van Spaendonck e.a. (1996): ‘een combinatie van lichamelijke, maar medisch-technisch onverklaarbare klachten met aanwijzingen voor een psycho-sociale dynamiek’ Jaspers (1994): ‘als er sprake is van één of meer lichamelijke klachten waaraan geen organische pathologie of pathofysiologisch mechanisme ten grondslag ligt’ Meijer (1992): ‘er zijn lichamelijke symptomen en er is functie-uitval, maar er kunnen geen fysieke of organische afwijkingen gevonden worden. De functie van het organisme is gestoord, terwijl de structuur ervan gezond is.’ Functionele stoornis Kuiper (1996): aandoeningen zonder verifieerbare lichamelijke oorzaak Gert Dedel29 november 2012

Functionele klachten – Buikpijn (22%, Perquin e.a 2000) – Hoofdpijn (23%, Perquin e.a 2000) – Pijn in ledematen (22%, Perquin e.a 2000) Bij 3%: beperkingen in dagelijks leven – CRPS-I (post-traumatische dystrofie) Enkele kinderen per jaar per huisartsenpraktijk (Tan e.a. in kindertraumatologie 2009) – Chronische vermoeidheid (0.11% Nijhof e.a. 2011) Vaak overlap van symptomen Gert Dedel29 november 2012

Checklist Individual Strenght 8 (CIS-8) Meisjes (SD) Jongens (SD) 12 jaar 23 (11,7) 20 (10,8) 13 jaar 25 (12,5) 20 (10,4) 14 jaar 28 (12,4) 22 (10,4) 15 jaar 30 (12,3) 21 (10,2) 16 jaar 31 (12,8) 23 (10,1) 17 jaar 29 (13,1) 24 (10,4) Populatie onderzoek (n=3400) (Ter Wolbeek e.a. 2006) Gemiddelde voor jongere met Chronisch Vermoeidheids Syndroom (CVS): 46.1 (9.2) CVS onderzoek (n=72) (van de Putte e.a. 2006) Gert Dedel29 november 2012

CIS-8 CIS-8: ernst van de vermoeidheid 1. Ik voel me moe 2. Lichamelijk voel ik me uitgeput 3. Ik voel me fit 4. Ik voel me slap 5. Ik voel me uitgerust 6. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie 7. Ik ben gauw moe 8. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie Likert scale (7 punts): Ja, dat klopt ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕ Nee, dat klopt niet Max score 56; minimale score 8 Gert Dedel29 november 2012

Moeheid is normaal. Vermoeidheid meer bij meisjes dan bij jongens: 20,5% en 6,5% ernstig moe (CIS-8 > 39) Ernstige vermoeidheid langer dan 1 maand bestaand: 80% en 61,5% Ernstige vermoeidheid langer dan 3 maanden bestaand: 46,9% en 35,2% (Ter Wolbeek e.a. 2006) Gert Dedel29 november 2012

Moeheid is normaal. Bij 10% is de ernst en duur van de moeheid gelijk aan CVS Overeenkomst in klinisch profiel met CVS: – Meer moe, meer angst, meer depressie – Meer moe, meer lichamelijke klachten Verschil CVS: – Geen beperkingen – Gewone verklaringen – Goede prognose zonder interventie Gert Dedel29 november 2012

Definitie CVS aanvaard door ‘The united States Center for Disease Control and Prevention’ (CDC): Klinisch geëvalueerde, maar onverklaarbare, aanhoudende of steeds terugkerende vermoeidheid gedurende zes maanden of meer die nieuw is (niet levenslang al aanwezig). Ook mag de vermoeidheid niet het gevolg zijn van voortdurende inspanning. Tevens moet de patiënt tenminste vier van de volgende symptomen ervaren: zelfgerapporteerde verslechtering van het geheugen of concentratievermogen, keelpijn, gevoelige en/of verdikte klieren in de hals en oksel, spierpijnen, gewrichtspijnen (zonder artritis), hoofdpijn, niet verfrissende slaap of na inspanning een gevoel van uitputting hebben gedurende 24 uur of langer. (Fukuda e.a. 1994) Gert Dedel29 november 2012

Differentiaaldiagnose Somatische differentiaaldiagnose Psychiatrische differentiaaldiagnose – DSM-IV Gert Dedel29 november 2012

CVS (Nijhof e.a.2011) Prevalentie: 111 per Incidentie: 12 per % meisjes (N=184) CIS-8(score: 8-56): 49,8(6.4) Child Health Questionnaire, subschaal fysiek functioneren(score 0-100): 58,6(20,4) Onstaan: – Acuut: 10% – Geleidelijk: 68% – Na infectie; 22% Gert Dedel29 november 2012

CVS (Nijhof e.a.2011) Ervaren problemen: Schoolbezoek: – Afname van % Gerapporteerde symptomen: – Niet-verfrissende slaap – Niet herstellen na inspanning – Geheugen en concentratieproblemen – Hoofdpijn – Spierpijn – Gewrichtspijn – Zere keel – Pijnlijke lymfe knopen Gert Dedel29 november 2012

CVS (Nijhof e.a.2011) Serieus probleem voor adolescenten! Ernstige beperkingen in schoolbezoek, sociale ontwikkeling en sportieve vaardigheden. Ontwrichtend voor jongere en zijn omgeving. Kinderartsen accepteren CVS en diagnosticeren adequaat bij ernstige vermoeidheid. Door huisartsen wordt CVS waarschijnlijk niet goed herkend. Het lijkt er op dat een gebrek aan behandelingsmogelijkheden hieraan bijdraagt. Aanbeveling: adolescenten met ernstige en langdurige vermoeidheidsklachten verwijzen naar kinderarts voor diagnose en verwijzing voor behandeling. Gert Dedel29 november 2012

CVS en preventie (richtlijn SOLK 2010) Is het wel houdbaar om de termijn 6 maanden te hanteren bij kinderen en jongeren? Zou een preventieve behandeling ernstige beperkingen kunnen voorkomen? Preventie en voorlichting over: – Schoolbezoek (Janssens 2011) – Bewegen (Viner e.a. 2005, Gordon e.a en 2010) – Adviezen ouders/systeem (Wright e.a. 2000) – Slaap- en eet patroon (Wright e.a. 2000) – Attributies en emoties (Wright e.a. 2000) Gert Dedel29 november 2012

Behandeling van CVS (Wrigth e.a. 2000) Gert Dedel29 november 2012

Gert Dedel29 november 2012 Gevolgen model Veronderstelling: – oorzaak van klachten niet bekend > dus niet behandeld kan worden > bij lang bestaande klachten > wat het herstel verhindert is belangrijker. Inventariseren van de klacht en de gevolgen voor dagelijks leven. Instandhoudende factoren zijn vaak de gevolgen van vermoeidheid Interventies gericht op opheffen instand houdende gevolgen. 81% van de patienten accepteerd behandeling op basis van dit model (Speckens e.a 1995, Van Rood e.a. 2001)

Gert Dedel29 november 2012 Klacht Deelsverklaarde of onverklaarde klachten, subjectief beleefde of observeerbare klachten, aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan, verloop, begeleidende verschijnselen, verloop van een doordeweekse dag Klacht Deelsverklaarde of onverklaarde klachten, subjectief beleefde of observeerbare klachten, aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan, verloop, begeleidende verschijnselen, verloop van een doordeweekse dag Ideeën over de klacht Van het kind, van de ouders, van andere belangrijke personen in en rond het gezin(huisarts, specialist), over de oorzaak Automatische cognities in reactie op de klachten Ideeën over de klacht Van het kind, van de ouders, van andere belangrijke personen in en rond het gezin(huisarts, specialist), over de oorzaak Automatische cognities in reactie op de klachten Cognitieve en emotionele gevolgen Aandacht en concentratie problemen: leerproblemen Stemming: Angst Somberheid Depressieve klachten Boosheid Cognitieve en emotionele gevolgen Aandacht en concentratie problemen: leerproblemen Stemming: Angst Somberheid Depressieve klachten Boosheid Gedragsmatige gevolgen Verzet tegen beperkingen: Forceren en doorgaan ondanks klachten Vermijden van activiteiten die leiden tot toename van klachten Terugtrekken uit sociale situaties Afname fysieke activiteiten Toename van bepaalde mentale activiteiten Lichaamssignalen negeren of juist monitoren Maatregel om klachten te verminderen: medicijnen, hulpmiddelen Gedragsmatige gevolgen Verzet tegen beperkingen: Forceren en doorgaan ondanks klachten Vermijden van activiteiten die leiden tot toename van klachten Terugtrekken uit sociale situaties Afname fysieke activiteiten Toename van bepaalde mentale activiteiten Lichaamssignalen negeren of juist monitoren Maatregel om klachten te verminderen: medicijnen, hulpmiddelen Lichamelijke gevolgen In en doorslaap problemen Verandering eetpatroon Verslechterde conditie Spierspanning Spierkracht Mobiliteit Lichamelijke gevolgen In en doorslaap problemen Verandering eetpatroon Verslechterde conditie Spierspanning Spierkracht Mobiliteit Sociale gevolgen Schoolverzuim Sociale isolatie Onderlinge relatie ouders Hulpzoekgedrag Conflicten Interactie met leeftijdsgenoten en ouders: Adviezen In de gaten gehouden worden Sociale gevolgen Schoolverzuim Sociale isolatie Onderlinge relatie ouders Hulpzoekgedrag Conflicten Interactie met leeftijdsgenoten en ouders: Adviezen In de gaten gehouden worden

Gert Dedel29 november 2012 Gedragsgeoriënteerde behandeling (Van Rood e.a. 2005, Viner e.a. 2005) Biopsychosociale benadering Gericht op gedrag en instandhoudende factoren Doel: ziektegedrag verminderen en het gezonde gedrag aan te leren, door middel van leerprincipes Verhogen van activiteiten niveau Multidisciplinair Operante behandeling 2-sporen Tijdcontingent Ouders Coach! Vraagt expertise

Gedragsgeoriënteerde behandeling. Multidisciplinaire cognitief gedragsmatige behandeling bij DOK018 Kinder- en jeugdpsychologie: – Cognitieve gedragstherapie (Stulemeijer e.a. 2005) – Systeem therapie – Cognities en emoties – Angst en depressie – Trauma (EMDR) Kinderfysiotherapie: – Graded activity en exercise (Viner e.a en 2005, Wright e.a. 2005, Gordone.a. 2010) – Shaping – E-health – Educatie Samenwerking andere partijen: – School – Kinderartsen – Leerplichtambtenaar – Ouders – Ambulante begeleiding Gert Dedel29 november 2012