Client Directed Outcome Informed Practice Saskia van Deursen, kinder- en jeugdpsychiater, Lorentzhuis (Haarlem)

Inleiding  Kern-aannames, powerpoint  Demonstratie met een taart  Korte filmdocumentaire over CDOI-practice

kern-aannames fundament Flip Jan van Oenen;arts en systeemtherapeut Yahoogroups  cdoi_platformholland

Het goede nieuws: Psychotherapie is zeer effectief; Effect size 0.8 ( met behandelde clienten gaat het beter dan met 80% van de onbehandelde clienten) = gelijk effect van pacemakers, ter preventie van hartdood =drie maal groter dan effect beenmergtransplantatie ter preventie van recidief leukemie =59 keer groeter dan effect aspirine ter preventie van hartinfarct

Het slechte nieuws: Hoog percentage drop-outs; 47% Veel langdurige behandelingen, terwijl client niet verbetert, zelfs verslechtert. Er is een enorm verschil tussen therapeuten onderling (top therapeuten 10 maal effectiever dan gemiddelde therapeuten)

Het verschrikkelijke nieuws: Psychotherapeuten weten niet wanneer zij wel en wanneer zij niet effectief zijn; kunnen niet voorspellen wie gaat uitvallen, verbetert of verslechtert. De in de afgelopen 100 jaar ontwikkelde vele psychotherapie technieken, doen niet voor elkaar onder, zijn allemaal even effectief, en er is geen vooruitgang geboekt, i.t.t. b.v. tot de snelheden van schaatsers en hardlopers. Dus, in plaats van nieuwe technieken te zoeken, uitvinden wat iemand tot een betere therapeut maakt!

Het antwoord en goede nieuws: Het introduceren van een FEEDBACK-CULTUUR in de therapie kamer, waar niet de professional maar de client de effectiviteit van de behandeling evalueert en scoort, verbetert de effectiviteit van de behandelaar tot wel 60%! ROUTINE OUTCOME MONITORING

KENNISTHEORIEN effectmetingsinstrumenten

Modernisme=1e orde Postmodernisme=2e orde 3e orde denken ziekte-gericht zieke-gericht stress/functioneren-gericht De singulair pluriform ‘leeg’,’rijk, rijst constant op waarheid universeel contextueel is: De rol verwijst naar creëert ‘verblindend’ van sociale realiteit sociale realiteit directe ervaring taal: monoloog dialoog centraal Denken “either/or” “and/and” “neither/nor”

Modernisme=1e orde Postmodernisme=2e orde 3e orde denken ziekte-gericht denken zieke-gericht denken stress/functioneren-gericht denken Kennis kopie of representatie de werkelijkheid is een de werkelijkheid is de is: van de werkelijkheid constructie directe ervaring Kennis de ‘landkaart’ is ‘landkaart’ schept de ‘landkaart’= is mogelijk abstracte weergave het ‘terrein’ en vice versa het ‘terrein’ want: van het ‘terrein’ compassie Doel van wetten en regels ‘creating agency’ bewustzijnsvergroting kennis is: Methode gecontroleerd kwalitatief, narratief ‘practice based kennis is: onderzoek proces-onderzoek evidence’ ‘evidence based practice’

Modernisme=1e orde Postmodernisme=2e orde 3e orde denken ziekte-gericht zieke-gericht stress/funtioneren-gericht product-oriented product and consumer-oriented consumer and supplier oriented cgt, emdr, ipt, ps.an.ther. Colloboratieve, solution-focused geweldloos verzet eft. dbt msft ( ebp-producten) Narratieve scholen open dialoque colloborative problemsolving mindfulness FEEDBACK CULTURE/ CDOI specifieke werkzame factoren expliciet aspecifieke factoren deels aspecifieke factoren volledig aspecifieke werkzame factoren impliciet impliciet, deels expliciet expliciet en beoefend Effectmeting van ziekte/ klachten, voor en na Outcome Rating Scale en Session behandeling; SCL90, BSI, OQ45,Core ??? Rating scale, tijdens behanding

Modernisme=1e orde Postmodernisme=2e orde 3e orde denken ziekte-gericht zieke-gericht stress/functioneren-gericht Routine meet het algemene effect ??? Meet unieke, persoonlijke, Outcome (bij grote groepen clienten) effect van aspecifieke Monitoring: van het specifieke product/model werkzame factoren, op op de specifieke ziekte, aspecifieke stress- en ongeacht context, comorbiditeit, functioneren, bij deze gezin, tijdsbeeld, setting, specifieke client-behande- en zieke laar-combinatie, met in achtneming van context, ziekte, tijdsbeeld, setting ‘

3 E ORDE DENKEN Evolutie Ervaren 2e Orde denken 1e Orde denken Ervaring (…) etc. Ontogenese Zijn Bewust zijn Zelfbewust zijn(identiteit) Zijn (…) etc Feedback cultuur, Open dialoque, Mindfulness, geweldloos verzet,CPS Achtzaam Bedachtzaam Zelfbedachtzaam Achtzaam (…) etc.

FEEDBACK CULTUUR ORS EN SRS:. Wat werkt, hoe, op dit moment,voor deze client met mij als therapeut. Therapie werkt als clienten tevreden zijn over de werkrelatie, therapie aansluit bij hun zorgen en doelen, terwijl zij actieve deelnemers aan het therapie proces zijn. Het ontwikkelen van de ‘theory of change’; doelen- methode-wie doet wat. Verandering komt vooral uit de eigen bronnen en mogelijkheden voort en uit de aspecifieke factoren. De alliantie is de belangrijkste therapeutische werkzame factor. Verbetering, dan wel verslechtering, in de 1e 5-7 sessies voorspelt de goede, resp. slechte uitkomst van de behandeling! Na 3 sessies consult! Daar kom je alleen achter door feedback van de client.

Client/Extratherapeutic Factors (87%) Treatment Effects 13% ASPECIFIEKE FACTOREN Feedback Effects: 15-31% Alliance Effects: 38-54% Model/Technique Delivered: Expectancy/Allegiance Rationale/Ritual (General Effects) : 30-?% Therapist Effects : 46-69% SPECIFIEKE WERKZAME FACTOR: model/technique: 8% Wampold, 2001

ASPECIFIEKE WERKZAME FACTOREN: Extratherapeutic/clientfactors: 40% Therapeutic Alliance: 30% Allegiance:15% SPECIFIEKE FACTOR Model/technique: 15% Lambert, 1999

DE INTERVENTIE-TAART

Feedback cultuur CLINCAL CUT OFF SCORE ORS: BESPREEK SRS ONDER: 36 KINDEREN< 12 JAAR; ; SLECHTE WERKRELATIE VERZORGERS/OUDERS; ; REDELIJKE WERKRELATIE ADOLESCENTEN; ; GOEDE WERKRELATIE VOLWASSEN; 25 Barry Duncan, 2009

Modernisme; 1e orde denken  Lijden=(Psycho-)Pathologie  Onafhankelijke ontdekbare werkelijkheid  De ‘landkaart’ is abstracte weergave van het ‘terrein’  De behandelaar is expert  Stabiel zelf  Vermindering van lijden door genezing

Postmodernisme; 2e orde denken  Lijden volgt uit problemen en omgang met beperkingen, die ontstaan en betekenis krijgen in relaties; i.p.v. de ziekte, staat de zieke met zijn relaties centraal  Werkelijkheid is een constructie; systemen in interactie  De ‘landkaart’ schept het ‘terrein’ en vice versa  Zelf is een geconstrueerd verhaal  Hoewel verschillend zijn behandelaar en client gelijkwaardig in deskundigheid  Lijden vermindert door herformuleren, deconstructie, externaliseren

3 E ORDE DENKEN  Lijden volgt uit falen (disfuntioneren) en dis-stress  Werkelijkheid is ‘leeg’, onstaat in de directe ervaring  De ‘landkaart’= ‘terrein’  Zelf= bewust zijn  Geen dichotomie behandelaar/client; zij participeren beiden actief in gezamelijk proces van bewustzijnstoename  Relatie met lijden verandert; stressvermindering en verbetering algemene mentale en fysieke gezondheid

Dank u wel

EINDE

Rituelen narratieve- p collaboratieve- o solution focused- s m systeemtherapie t o strategische gezinstherapie m d practice based evidence o e d r e n r i n s Rogeriaanse therapiën i m s e m e Ideeën/gnosis neurofeedback EMDR NLP EFT CGT evidence based practice medicatie/electroshock/TCS psychodynamische therapiën psychoanalyse Zieke/relatie Ziekte Naar Scott Miller (2004)

De zeven factoren Heilzame toestanden 1. Mildheid Niet-begeerte-onzelfzuchtigheid 2. Geduld Niet-haat-mededogen 3. Frisse open blik Niet-verblinding-helder zien/inzicht 4. Vertrouwen 5. Niet streven 6. Loslaten 7. Acceptatie In het nu

Mindfulness-liefdevolle achtzaamheid Doelbewust aandacht geven, zonder oordeel, aan alle ervaringen zoals deze zich van moment tot moment voordoen Kabat-Zinn

De vierde nobele waarheid: het nobele achtvoudige pad 1. Juiste zienswijze 2. Juiste gerichtheid 3. Juiste spreken 4. Juist handelen 5. Juiste levensonderhoud 6. Juiste inspanning 7. Juiste aandacht 8. Juiste concentratie