Vitamines: hope of hype Boerhaave bijeenkomst R Brouwer, klin chemicus 07 april 2016

Vitamines: Hope of hype Advies Gezondheidsraad: “Goede Voeding 2015”  Achtergronddocument: “Vitamine- en mineralensupplementen” Relatie gebruik supplementen en risico op chronische ziekten Interventie & cohort onderzoek: effect & verband van supplementen op het risico op chronische ziekten Vitamine D en vitamine B6

Effect van supplementen obv interventie studies (GHR 2015) Bron: “Gezonde Voeding”, GHR 2015

Verband van supplementen obv cohort studies (GHR 2015) Bron: “Gezonde Voeding”, GHR 2015

-Meer onderzoek nodig -Aantal combinaties waarin duidelijk is dat er geen effect is -Aantal combinaties waarin wel effect is gevonden, maar niet altijd gunstig Conclusies GHR

Vitamine D Is het altijd Lente in Twente ?

Bronnen:- voeding (vette vis, ei, lever, vlees, boter, melk) IE per dag - huid (oiv UV nm)seizoen en expositie afh Vitamine D dagelijkse behoefte: IE / dag (10 – 20 ug)

Vitamine D “Klassieke” functie Nature reviews

doet waarschijnlijk meer … Vitamine D Effecten:- remming proliferatie - differentiatie - remming angiogenese - stimulering insuline productie - … ± 3% van de genen staat onder controle van een Vit D Responsive Element

Vitamine D ziekte associaties Conclusie uit diverse richtlijnen: Aannemelijk is dat er een verband bestaat maar er is onvoldoende bewijs dat suppletie een positieve bijdrage heeft

Nederland: Gezondheidsraad advies 2012 “Evaluatie voedingsnormen Vitamine D” Gezondheidsraad advies 2015 “Goede Voeding” Internationaal: Endocrine Society Guideline “Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline” ….. Vitamine D Advies / richtlijn

Geen populatie screening Bepaal 25-OH-vitamine D, geen 1,25(OH)2 Vitamine D - T½ = dagen vs. enkele uren - actieve vitamine wordt zo lang mogelijk op peil gehouden Suppletie Vitamine D tbv valpreventie / botopbouw, niet voor potentiele andere geassocieerde ziektebeelden Profylaxe in risicogroepen Vitamine D Algemene aanbevelingen

Gezondheidsraad NL Kinderen tot 4 jaar Zwangeren Borstvoeding Vrouwen vanaf 50 jr Mannen vanaf 70 jr Donkere huid Lichaamsbedekking Weinig buiten Endocrine Society Vitamine D Risicopopulaties

30  50  75  100 nmol/Lgedurende het hele jaar  Seizoens variatie: nmol/L Veel discussie in literatuur wat grenswaarden zijn voordeficiënt insufficiënt sufficiënt Argumenten Vit D concentratie waarbij -PTH normaliseert (± 50 nmol/L) -Referentiewaarden bij mensen die veel buiten zijn (± 100 nmol/L) -Efficiëntie van Calcium absorptie niet meer toeneemt (± nmol/L) Vitamine D wat is normaal ?

Suppletie advies Gezondheidsraad: minimale waarde & onderhoudsdosering Mits voldoende calcium inname

Vitamine D voldoende zonlicht blootstelling

-niet bij iedereen, zie o.a. advies Gezondheidsraad -frequentie, niet veel metingen per patiënt in Twente dataset Waarom bepaling Vitamine D in risicogroep? Monitoring:specifieke groepen waarvoor monitoring (bv malabsorptie, post-bariatrische chirurgie, medicatie gebruik, compliance ) Deficiëntie:vaststellen uitgangswaarde verschillende strategieën, zie FK, NHG osteoporose Toxiciteit:komt haast niet voor toxiciteit > 750 nmol?? Vitamine D is het zinvol om te meten?

Voorzichtigheid is geboden bij hanteren vaste beslisgrenzen voor klinische besluitvorming / behandeling  Storende factoren, drift, random variatie, testprincipe  HbA1c als diagnostisch criterium Diabetes Mellitus  DDIM voor uitsluiten DVT / LE  Vitamine D -Testprincipe -Vitamine D binding protein (zwangerschap, IC, dialyse) -Metabolieten van vitamine D Vitamine D Testmethoden

Vitamine D testen Nuancering: -Concordantie van klinische classificatie ivm referentiemethode > 95% -Harmonisatie

Vitamine D – in Twente (2011 – 2015)

Vitamine D – resultaten per maand

-Elke maand consequent een aantal echt deficiënte patiënten -Meer gaan meten; relatief geen verandering in deficiënte patiënten -Ondanks alle aandacht nog steeds een behoorlijk aantal deficiënte patiënten -GHR: minimaal 30 nmol/L gehele jaar door

Vitamine D conclusies - Vitamine D voor botopbouw / valpreventie - Voorlopig onvoldoende bewijs voor andere veelbesproken ziekte associaties - Profylaxe voor risicogroepen - Niet altijd lente in Twente: -Uitgesproken deficiënties komen geregeld voor -Gedurende het gehele jaar - Meten om deficiënties op te sporen; evt monitoren Toxiciteit komt niet (zelden) voor

Vitamine B6 Multivitamine gebruik

Vitamine B6 functie & bronnen Cofactor Is belangrijk voor de weerstand en de spijsvertering. Speelt een rol bij de vorming van rode bloedcellen. Is van belang voor de energievoorziening. Zorgt voor een goede werking van het zenuwstelsel. Banaan Muesli/noten Speklap Bruine bonen Gekookt ei Functie Bronnen

Vitamine B6 in Twente (2015) 25% > ULN (verwacht: 2,5%) 5% > 2x ULN ~1% >10x ULN Zeer sporadisch deficientie Geen normaalverdeling: gebruik MVP ?

Vitamine B6 kliniek bij intoxicatie (sensorische) polyneuropathie Correlatie tussen kliniek en B6 conc is niet heel goed onderzocht

MultivitamineHoeveelheid (%ADH) Animal Pak 180 mg (12857%) Axium multi extra25 mg (1786%) AOV multi basis mg (1786%) AOV multi basis mg (1786%) Biotics Multi Plus3,3 mg (236%) Centrum Multivitamine2 mg (143%) Centrum Performance6 mg (429%) Davitamon Compleet2,1 mg (150%) Flinndal1,4 mg (100%) Herbalife Multivitamine10 mg (714%) Orthica Multi Max10 mg (714%) Orthica Multi4all10 mg (714%) Plantina multivitamine20 mg (1429%) Solgar Omnium50 mg (3571%) Solgar VM7575 (5357%) Supradyn Forte2 mg (143%) Vitals elke dag7 mg (500%) Vitamine B6 in multivitamine preparaten ADH = 1,5 mg pyridoxine EU max dosis 25 mg(10 kg aardappel, 65 bananen) 1 pil per dag ?

Vitamine B6 conclusie In de Twentse populatie, waarin B6 wordt bepaald: - zijn deficiënties zeldzaam - vergeet niet te vragen naar MVP gebruik bij (sensorische) PNP klachten: excessen komen frequent voor correlatie tussen serum conc en kliniek zijn matig bekend

Tekorten Overmatig alcoholgebruik Vitamine arme voeding: – Parenterale voeding – Anorexia nervosa – Eenzijdige voeding Verminderde opname: – GI ziekten/maligniteit/operatie Medicatie (vit B6 inactivering) – Penicillamine – Anti parkinson medicatie Teveel Suppletie vitamine preparaten Vitamine B6 deficiëntie & overschot