Schokgolftherapie bij chronische fasciitis plantaris Mariska Vos, huisarts in opleiding

Vraagstelling Is schokgolftherapie bewezen effectief bij chronische fasciitis plantaris? P patiënten met (chronische) fasciitis plantaris I schokgolftherapie C placebo O pijn Zoekstrategie Zoektermen: ‘plantar fasciitis’ en ‘shock wave therapy’ of ‘ultrasonic shock wave’ Filter: ‘guidelines’ en ‘systematic reviews’

Resultaten NICE-richtlijn (2009) 7 RCT’s, 2 observationele studies, expert opinions De geïncludeerde studies spreken elkaar tegen Richtlijn Vereniging voor Sportgeneeskunde (2013) Gericht op sporters Het is aannemelijk dat schokgolftherapie effectief is Systematic review van Yin et al. (2014) 7 RCT’s geïncludeerd Methodologisch goede kwaliteit

Conclusie/Discussie Er is bewijs dat schokgolftherapie, met name van lage intensiteit, een effectieve behandelmethode is bij chronische fasciitis plantaris Grotere RCT’s met een langere follow-up en eenduidige eindpunten zijn nodig

Dank voor uw aandacht

Dia’s om eventuele vragen mee te kunnen beantwoorden

Bronnen Extracorporeal shockwave therapy for refractory plantar fasciitis. NICE interventional procedure guidance. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. Inklaar H, Hartgens F, Janssen I. Mono-disciplinaire richtlijn ‘fasciopathia/fasciosis plantaris bij sporters’. Vereniging van Sportgeneeskunde, 2013. Yin MC, Ye J, Yao M, Cui XJ, Xia Y, Shen QX, et al. Is extracorporeal shock wave therapy clinical efficacy for relief of chronic, recalcitrant plantar fasciitis? A systematic review and meta-analysis of randomized placebo or active-treatment controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:1585-93

PICO Mariska Vos, AIOS Goedemiddag, ik ben Mariska Vos, AIOS Huisartsgeneeskunde. Ik zal in de komende 12 minuten mijn PICO met jullie bespreken.

Casus (50-jarige patiënte) Sinds 8 maanden last van hielspoor rechts NSAID gebruikt gedurende 2 maanden Zooltjes aangemeten door podotherapeut Corticosteroidinjectie Helpt niet afdoende Patiente wil graag behandeling middels schokgolftherapie De aanleiding voor het opstellen van deze PICO was een 50-jarige patiente, die al 6 maanden last heeft van een hielspoor. Zij wordt erdoor belemmerd in haar dagelijks functioneren en heeft al meerdere behandelingen geprobeerd, zoals een NSAID, zooltjes en een corticosteroideninjectie. Al deze behandelingen hebben niet afdoende geholpen. Nu heeft zij van een kennis gehoord dat schokgolftherapie een optie kan zijn. Ik moet helaas aan patiente bekennen dat ik haar op deze vraag geen antwoord kan geven, maar hier eerst het een en ander voor wil uitzoeken.

Vraag Is schokgolftherapie een bewezen effectieve behandeling bij een (chronisch) hielspoor? P  patiënten met (chronische) fasciitis plantaris I  schokgolftherapie C  placebo O  vermindering van de pijn Ik ga dit uitzoeken aan de hand van een PICO. De vraag die ik stel is: ‘is schokgolftherapie bewezen effectief bij een chronische fasciitis plantaris? De P staat hierbij voor patienten met een chronische fasciitis plantaris, de I staat voor schokgolftherapie, waarbij de controlegroep een placebo-behandeling is. De uitkomst is vermindering van de pijn.

Bron: ‘Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk' Fasciitis plantaris Insertietendinopathie Etiologie onbekend waarschijnlijk multifactorieel Prevalentie hielpijn (ICPC-code) 8,6/1000/jaar Beloop 90% geneest binnen 1 jaar Bij een fasciitis plantaris is er sprake van een irritatie van de fascia plantaris bij de aanhechting aan de calcaneus. Dit veroorzaakt pijn aan de binnen-onderzijde van de hiel bij belasten. Wanneer bij radiologisch onderzoek een verkalking zichtbaar is, wordt eigenlijk pas van een hielspoor gesproken. Een fasciitis plantaris wordt veroorzaakt door een acute of chronische overbelasting meestal als gevolg van een mechanisch probleem. Bekende risicofactoren zijn obesitas, een staand beroep, voettype en beperkte dorsale flexie in de enkel. Bron: ‘Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk'

Schokgolftherapie ESWT = Extracorporeal shock wave therapy Hoogenergetische geluidsgolven Weefselherstel door Lokale hyperemie Neovascularisatie Vergruizing van calcificaties Inhiberen van de pijn receptoren Uitvoering door fysiotherapeuten Technologie ontwikkeld vanuit de niersteenvergruizing Bron: ‘Is ESWT clinical efficacy for relief of chronic, recalcitrans plantar fasciitis?...’

Richtlijnen NICE-richtlijn (2009) ‘ESWT for refractory plantar fasciitis’ 7 RCT’s, 2 observationele studies, expert opinions ‘Evidence over de effectiviteit van ESWT is inconsistent’ Mono-disciplinaire richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (2013) Specifiek gericht op sporters ‘Het is aannemelijk dat extracorporeale schokgolftherapie effectief is bij de behandeling van fasciopathia plantaris.‘

A Cochrane systematic review on interventions (all types) for plantar heel pain was published in 2003. The review identified 19 trials of various interventions (n = 1626). The review concluded that there was conflicting evidence for the effectiveness of low-energy ESWT in reducing pain in the short-term (6 and 1

Pubmed

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000399931400207X

Doel studie Evaluatie van Effect van ESWT op chronische fasciitis plantaris Eventuele bijwerkingen Clinici evidence based handvaten geven om hun keuze te maken omtrent het wel/niet toepassen van ESWT bij chronische fasciitis plantaris

Zoekstrategie Elektronische databases (t/m april 2013) Zoektermen Pubmed/MEDLINE Embase Cochrane Central Register of Controlled Trials Evidence-Based Medicine Reviews Zoektermen Plantar fasciitis AND shockwave therapy Lopende trials  Clinicaltrials.org Conferentie posters We followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) recommendations for this meta-analysis.42 With the assistance of a medical research librarian, we performed serial literature searches for English and non-English articles. The following electronic databases were searched from their inception dates to April 2013: PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Evidence-Based Medicine Reviews. We used Boolean logic with search terms including plantar fasciitis and shockwave therapy. Appendix 1 provides a more detailed account of the search strategy. Because all of the various databases used for this study possessed their own subject headings, each database was searched independently. All human studies that were published in full abstract and text forms were eligible for inclusion, with no restrictions on publication date, language, and status. To reduce the effect of publication bias, conference posters and abstracts were electronically searched through the Conference Papers Index provided by ProQuest, BIOSIS, and SCOPUS. Ongoing clinical trials were identified from the ClinicalTrials.govwebsite. The references for all located articles, including other systematic reviews, were searched manually for additional relevant articles. We attempted to contact the corresponding authors of the design articles via e-mail to ask if any new results were available.

Inclusiecriteria Alle gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde gecontroleerde trials Studiepopulatie > 18 jaar Chronische fasciitis plantaris (>6 mnd) Drukpijn t.p.v. de aanhechting fascia plantaris Studies waarin maximaal 1 interventie werd vergeleken met ESWT Duidelijke definitie van ‘succesvolle behandeling’

Uitkomstmaten Primaire eindpunt Secundaire eindpunten ‘Succesvolle behandeling’ na 12 weken Verschilt per studie Secundaire eindpunten Vermindering van pijn VAS Verbetering in dagelijks functioneren Roles and Maudsley score Evaluatie van pijn in relatie tot dagelijkse activiteiten Score 1-2: goede uitkomst Score 3-4: therapiefalen The RM score was used to evaluate pain in relation with the patient's daily activities. Although the RM score has various shortcomings, it remains widely used in clinical studies. 

Analyse 7 trials geincludeerd (N≥550) 2 subgroepen Lage intensiteit (energie <0.20mJ/mm2) Hoge intensiteit (energie >0.20mJ/mm2). Categorische data  binaire data Therapie wel of niet succesvol Statistically and clinically homogeneous studies were pooled using a fixed effect model; otherwise, a random effects model was used when the heterogeneity was significant.

Succesvolle behandeling ESWT (lage intensiteit) versus controlegroep RR = ((78/216) / (142/232)) = 36%/61% = 1,69 RD = 61%-36% = 25%  NNT = 4 Een relatief risico (RR) is de verhouding tussen twee absolute risico's.

Succesvolle behandeling ESWT (hoge intensiteit) versus controlegroep 2 trials; n=105; 95% CI 0.86–1.56; P=.32

Conclusie Sterke evidence dat ESWT met een lage intensiteit een effectieve behandeling is bij chronische fasciitis plantaris Behandeldoelen significant vaker gehaald in de lage intensiteit ESWT groep t.o.v. placebo Geen bijwerkingen gemeld

Discussie Geen uniformiteit in evaluatie criteria Geen significante verschillen in 4 trials In subgroep-analyse  wel significant effect in lage intensiteit ESWT m.b.t. het primaire eindpunt Tegenstrijdige resultaten Korte follow-up Weinig studies

Critical appraisal Level of evidence: A1 Bias Toepasbaarheid Toekomst Selectiebias Alle studies van voldoende kwaliteit Verschillende intensiteitsgroepen gemaakt Toepasbaarheid Geeft handvaten voor klinische besluitvorming Kosten 50-100 euro per behandeling 4-6 behandelingen nodig Toekomst Grote RCT met eenduidige eindpunten Langere follow-up Alleen studies van voldoende kwaliteit geselecteerd?

Advies aan de patient Uit recent onderzoek blijkt dat schokgolftherapie een effectieve behandeling is bij chronische fasciitis plantaris Wel zijn er nog een aantal onduidelijkheden Onbekend welke intensiteit het beste kan worden gebruikt Onbekend hoelang de positieve effecten aanhouden

Exclusiecriteria Geen duidelijke definitie van eindpunten Vergelijking tussen verschillende types ESWT Andere pathologie Fractuur Trauma Perifeer vaatlijden Neuropathie

Two studies compared local ESWT with radial ESWT for the treatment of plantar fasciitis, and 3 studies used a local anesthetic in the ESWT group.

Afname pijn o.b.v. VAS-score ESWT (lage intensiteit) versus controlegroep 3 trials; n=145; 95% CI, 0.77–2.26; P<.001

Afname pijn o.b.v. VAS-score ESWT (hoge intensiteit) versus controlegroep 1 trial; n=65; 95% CI, .57–2.23; P=.001