Van Simm’s classificatie naar zorgprofielen Preventie van Diabetische voetulcera 2015

2011 de eerste zorgmodule • Gezamenlijk product van ProVoet en NVvP • Achtergrond informatie over diabetische voetzorg • Handreiking aan zorgverleners, zorgverzekeraars & zorggroepen •Zorgprofielen afgeleid van de SIMM classificatie •Zorgzwaarte die iemand nodig heeft •Stepped-care model (zoals stoppen met roken)

Vanaf dat moment.. Vergoeding DM vanuit de basisverzekering vanaf Simm’ s 1

Wat gebeurde er…? Hoge kosten aan voetzorg door vaak toch vergoeden van persoonlijke verzorging door verzekeraars !!! Daardoor minder geld over voor zwaardere zorg en langdurig beleid liep risico Veel dubbele declaraties BV/AV

Grens zelfmanagent Deze grens in het leven geroepen om onderscheid te maken Grens was niet de juiste volgens ZIN

Indien bij een patiënt met Simm’s 1 één of meerdere van onderstaande omstandigheden wordt geconstateerd dan is voetzorg door een pedicure noodzakelijk: Cognitieve beperkingen; te weten een beperking in de vorm van geheugen of begripsvorming. Visus klachten, die zelfinspectie van voeten belemmeren. Alleenstaande ouderen die onvoldoende ziekte inzicht hebben. Adipositas; welke de zelfzorg van de voeten verhindert. Bewegingsbeperkingen; zoals ernstige stijfheid (limited joint mobility) of een andere fysieke beperking om de voeten te verzorgen.”

Uitspraak ZiN De grens of zorg wel of niet via de basisverzekering vergoed moet worden zit hem in de mate waarin de zorg medisch noodzakelijk is. Wanneer het gaat om persoonlijke verzorging ook al is iemand niet in staat tot zelfmanagement wordt dit niet betaald uit de ZvW maar zou dit vanuit de WMO betaald moeten worden.

Nieuwe Zorgmodule 2014 Nieuwe uitspraak ZiN heeft geleid tot schrijven nieuwe zorgmodule, met andere omschrijving zorgprofielen

Ulcera/amputatie duurste complicatie DM +/- 1.000.000 mensen DM type 2 +/- 250.000 mensen met Diabetische voet +/- 37500 mensen per jaar met een Ulcus +/- 1500 amputaties per jaar DM type 2 Kosten amputatie 25.000 euro Besparing 41 miljoen euro

Zorgmodule 2014 Veranderde toekenning ZP Verschil ‘gericht voetonderzoek’ medisch pedicure en podotherapeut Veranderde Zorgprofielen Casuïstiek en meedenken

Simm’s 1 en ZP1 Simm’s 1 met PAV: - Fontaine klasse I en IIa Simm’s 1 maar niet in staat voeten zelf te verzorgen: - retinopathie - cognitieve afwijkingen - adipositas - sociale problematiek

Simm’s 1 en ZP2 Simm’s 1 + verhoogd risico op: - huiddefecten (door dunne huid) - infectie (maakt huid erg kwetsbaar) Dit ontstaat bij: - Fontaine IIb - Nefropathie - Chronisch gebruik medicatie die de huid kan aantasten: immunosuppressiva – Prednison –  chemotherapie  biologicals

Fontaine classificatie = Maat voor ernst ischemie: I Geen typische klachten van claudicatio int. II Typische klachten van claudicatio intermittens IIa loopafstand >100 meter IIb loopafstand <100 meter III Ischemische klachten aan voet/been in rust ’s nachts of trofische stoornissen. IV Ulcera of dreigende necrose of gangreen aan de voet.

Immunosuppressivum = een geneesmiddel dat de werking van het afweersysteem remt. Immunosuppressiva worden gebruikt bij aandoeningen waarbij de ontstekingsreactie van het lichaam ongewenst is. Dit is het geval bij: - auto-immuunziektes Bv. RA – M.Crohn – Colitis Ucerosa - orgaantransplantaties, waar het lichaamsvreemde weefsel juist gewenst is. Bv. niertransplantatie

Immunosuppressivum Door deze medicijnen wordt het risico op infectieziektes vergroot. Bij sterke immuun suppressie worden patiënten vatbaar voor micro-organismen die normaal onschadelijk zijn, zoals schimmels De groep middelen die als immuunsuppressiva worden aangeduid is niet scherp omschreven. Vele tientallen middelen m.n. ook chemokuren en Methotrexaat (MTX)

Biologicals Een biologisch geneesmiddel is een geneesmiddel waarvan de werkzame stof vervaardigd is door of afkomstig is van een levend organisme Er zijn tientallen biologicals De bekendste bijwerking van biologicals is de verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Biologicals bij RA Blokkeren de werking van lichaams- eigen stoffen of cellen van het immuunsysteem of bootsen ze na. remmen het ontstekingsproces met als doel: voorkomen ze gewrichtsschade. Biologicals zijn eiwitten  alleen via een infuus of injectie toegediend. Voordeel daarvan is dat ze vaak al snel werken: binnen een paar dagen of weken.

Simm’s 2 ZP 2 Simm’s 2: PS en PAV = ZP 2

Simms 2 ZP 3 PS OF PAV en verhoogde druk PS EN PAV EN verhoogde druk

ZP4 Simm’s 2 inactieve Charcotvoet Simm’s 3 Actief niet-plantair ulcus met genezing binnen 2 weken (zonder PAV en zonder tekenen van infectie)

Gericht voetonderzoek: Wat wordt hiermee bedoeld? ZP1  door de pedicure ZP2 t/m 4  door de podotherapeut Verschil in onderzoek en interpretatie van bevindingen!

Bepalen Zorgprofiel Anamnese (incl. medische voorgeschiedenis en opvragen medicatie) Uitgebreide inspectie (huid, nagels, voetvorm, voetstand, beoordelen voetdeformiteiten) Testen op PAV (incl. Doppler en EAI indien geïndiceerd) Testen op neuropathie (incl. stemvork en evt. andere aanvullende testen) Testen op LJM (belast en evt. onbelast meten, prayers sign??)

Gericht voetonderzoek De podotherapeut dient een individueel behandelplan te bepalen aan de hand van een uitgebreid en gericht voetonderzoek: Anamnese Inspectie (incl. sokken en schoenen) Functie onderzoek gewrichten en anatomische structuren (incl. ROM, pijnprovocaties, spiertesten, stabiliteit enz.) Analyse van het looppatroon (incl. video en drukmetingen op indicatie)

Vragen besprekingen Hoe moeten kloven beoordeeld worden om in Simm’s 3 te vallen? (Zorgmodule 2014: In het algemeen schema op blz. 5 + 6 komen deze kloven niet zo naar voren, maar juist wel in het schema op blz. 15.) Criteria? Een kloof is een ulcus als in de bodem van de kloof bloed zichtbaar is

Vraag: ingegroeide nagel De vraag is en blijft: Is een ingegroeide nagel een ulcus en na genezing Simm’s 3?

Ingegroeide nagel De vraag die beantwoordt moet worden: Heeft deze patiënt in de toekomst een sterk verhoogd risico op een ulcus? Antwoord Ja = Simm’s 3, Antwoord Nee = Simm’s 0,1 of 2 (afhankelijk van andere risicofactoren (pnp of PAV)

Vraag: is dit Simm’s 3? Een pt.met type 2 DM heeft een gezond droog korstje van 4mm op de dorsale zijde van zijn voet. Dit is ontstaat toen hij een muggenbult kapot heeft gekrapt. Het wondje was binnen 2 minuten gestold. Het korstje zit er nu 5 dagen. Geen drukplekken, geen ulcus in het verleden, geen PAV en geen enkele neuropathie. Antwoord: Nee

Antwoord: Nee Vraag: is dit Simm’s 3? Een type DM pt. 2 had een snee van 4 cm lang onder het niet dragende deel van zijn rechtervoet  ontstaan door in het glas trappen in de zee. Dit was 3 weken geleden. De snee was ±5 mm diep en na het plakken van 4 zwaluwstaartjes was de wond meteen dicht. De lijn van 4 cm is nog zichtbaar: de wondranden zitten tegen elkaar en de kleur van de huid is goed. Geen drukplekken, geen ulcus in het verleden, geen PAV en geen enkele neuropathie.

Vraag: is dit Simm’s 2? Antwoord: Nee Piet is bouwvakker, 103 kilo en 1,75 m. Hij heeft 4 jaar type 2 diabetes, maar…. vindt dit niet erg, immers: hij heeft maar ‘een beetje’ diabetes en geen klachten. Hij heeft zijn rechtervoet bezeerd door op een spijker te trappen. Zijn vrouw is pedicure en checkt zijn voeten regelmatig, tot op heden Simm’s 0. Zij stuurt nu naar jou door met de verwijzing ‘Simm’s 2’ vanwege de blauwe plek onder de bal van de voet.

Vraag: Simm’s en ZP? Mevrouw T. is 72 jaar, fit, maar heeft wel type 2 diabetes sinds 2 jaar. Ze loopt veel en goed met haar hondje. Er is nog geen voetonderzoek bij haar gedaan, maar u ziet haar op een voorlichtingsavond. Bij het checken van haar voeten zegt ze ‘ik voel niks, dus ik heb niks’….

- Vervolg casus - Ulcus aanwezig: Simm’s 3 – ZP4 Simm’s ?? En ZP?? Monofilament is afwijkend, niet geheel afwezig Geen tekenen van PAV Stemvorktest verminderd ROM BSG en MTP1 resp. 10 en 60 graden dorsaalflexie Simm’s ?? En ZP?? Ulcus aanwezig: Simm’s 3 – ZP4

Vraag van een POH-er Wij hadden een patiënt doorgestuurd naar het ziekenhuis voor screening in verband met afwezige pulsaties. Nu wordt daar gezegd dat zij geen pulsaties voelden, maar dat de EAI goed was en dat er sprake is van Simms 1, als reden: het niet voelen van de pulsaties is een teken van PAV Vraag: Klopt dit? Nee, is niet juist. De EAI is OK  Simm’s 0

Bedankt voor uw aandacht