DTO vitamine B12 deficiëntie 30 mei 2016 Irma de Ronde Feitse Jan Duisterwinkel Adrian Kruit Sabine Dam

PROGRAMMA Kennistoets Casussen Theorie Medicatie Prescriptie overzicht Afspraken Antwoorden kennistoets

Kennistoets

Casus 1 Mevrouw B 95 jaar Zelfstandig wonend, verhoogde bloeddruk waarvoor regelmatig lab controles door POH-S, slecht zittend gebit waardoor 15 kg gewichtsverlies, moeheid. Blijvende moeheid na bijvoeding en een nieuwe prothese. Lab Hb 3.8 Ht 0.18 MCV 118 Vit B12 49 Ferritine 323 Foliumzuur 11 Vraag 1: Wat is er aan de hand? Wat wil je doen ? Is het zinvol om een MMA (methylmalonzuur) te bepalen?

Casus 1 Vervolg Mevrouw wil niet naar het ziekenhuis. Na een gesprek bij haar thuis en wikken en wegen geeft ze aan wel een bloedtransfusie te willen maar geen nadere diagnostiek. Internist laat weten geen transfusie zonder onderzoek ….. Op SEH krijgt mevrouw 2 RBC’s Vitamine B12 injecties gedurende 1 week dagelijks, daarna 1 maal per maand. Verder krijgt ze 5 mg foliumzuur 1 week dagelijks en daarna 1 maal per week. Vraag 2: Wat vind je van het beleid van de internist? Waarom is foliumzuur noodzakelijk? Hoe vaak zou je een lab controle willen doen?

Casus 2 Mevrouw G, 48 jaar Komt al sinds jaren elke 6 weken om B12 injectie, staat te boek als B12 deficiëntie, heeft in 2009 een keer waarde van 190 gehad, verder daarvoor en na altijd hogere waardes. Zij wil ook beslist geen langer interval, want "ze merkt elke keer dat ze hem weer nodig heeft" Hierom recent voor de prik lab laten prikken: 923, dus ongeveer 6 weken na vorige injectie. Ze moet nu nog direct na die prik laten testen hoe hoog die waarde is, daarmee hoop ik een wat ruimer regime te kunnen afspreken. Vraag 3: Welk termijn moet je minimaal aanhouden om de concentratie weer in het bloed te meten na een intramusculaire injectie met vitamine B12? Zijn er ook nadelen aan hoge vitamine B12 spiegel in het bloed? Wat is het kostenaspect?

CASUS 3 Feitse Jan Duisterwinkel & Adrian Kruit Nij Smellinge

Theorie Feitse Jan Duisterwinkel & Adrian Kruit Nij Smellinge

hydroxocobalamine Injecties profylaxe en behandeling van vitamine B12-deficiëntie bij malabsorptie, inclusief onvoldoende secretie van 'intrinsic factor' (IF) en megaloblastaire (pernicieuze) anemie; Dosering: intramusculair, diep subcutaan (hydrochloride): volwassenen aanvankelijk 1000 µg per keer, met intervallen van ten minste 3 dagen 10 keer herhalen onderhoudsdosering 1000 µg elke 2 maanden of 300 µg elke maand; bij neurologische afwijkingen 1000 µg 1- 2 x per week gedurende langere tijd, bijvoorbeeld 2 jaar;

cyanocobalamine De tabletten vitamine b12 zijn niet geregistreerd voor de behandeling van vitamine b12 tekort oraal: volwassenen 1000 µg 1x per dag, bijvoorbeeld gedurende 10 dagen, vervolgens 1000 µg 1x per week gedurende 4 weken, daarna 1000 µg 1x per maand of aanhoudend 1000 µg 1x per dag

Aantal gebruikers van vit. B12 injecties en vit. B12 tabletten per praktijk geselecteerd vanaf 1 januari 2016

Afspraken Vaker vitamine B12 oraal voorschrijven ipv intramusculair? Bij twijfel vitamine B12 deficiëntie ( pmol/l) MMA of HS bepalen?

Antwoorden kennistoets 1onjuist De oorzaak van vitamine B12 deficiëntie is in 15-20% pernicieuze anemie en 60-70% malabsorptie op andere basis. 2onjuist In plantaardige producten wordt er geen actieve vitamine B12 aangetroffen. Het zit in vlees, vis, melk en eieren; het wordt alleen door bepaalde bacteriën gesynthetiseerd. 3Onjuist De minimale injectie tussen 2 injectie is 2 maanden. 4Juist In Nederland is/was parenterale behandeling gebruikelijk. Uit onderzoek blijkt orale behandeling even effectief als parenterale suppletie. Dit geldt zowel voor het verhogen van de spiegels als voor het bereiken van klinische eindpunten. 5Juist Metformine kan een vitamine B12 deficiëntie veroorzaken. Het is daarom aan te raden deze patiënten elke 3 jaar te screenen.

Antwoorden kennistoets 6onjuist Het is het enige in water-oplosbare vitamine die in jarenlang in de lever kan worden opgeslagen. 7Juist De sensitiviteit van MMA beter is dan vitamine B12. De negatief voorspellende waarde (de kans dat een B12 deficiëntie daadwerkelijk afwezig is bij een normale MMA) is 98%. 8onjuist Bij een foliumzuurdeficiëntie alleen is alleen homocysteïne verhoogd; het MMA is normaal. 9onjuist De sensitiviteit van IF is hooguit 70%. Echter, bij positieve IF-antistoffen is pernicieuze anemie wel vastgesteld. 10onjuist MMA is minder specifiek, maar sensitiever dan vitamine B12.