Karen Op de Beek Verpleegkundig specialist dialyse HYPERTENSIE Karen Op de Beek Verpleegkundig specialist dialyse

INHOUD Wat is bloeddruk? Hypertensie Hypertensie bij dialysepatiënt Oorzaken Behandeling 2 Casussen INHOUD

Riva Rocci Rocci Wat is bloeddruk? Druk die op de vaatwanden van de arteriën wordt uitgeoefend Systole: maximale druk: samentrekken van de linker hartkamer Diastole: minimum van de druk: ontspanning van de linker hartkamer: vult zich weer met bloed mmHg Riva Rocci Rocci

Bron: Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2011

Accurate meting Bron: KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Stil zitten (met rug- en armleuningen) voor tenminste 5 min Onthouden van roken of inname van cafeïne tijdens de 30 minuten voorafgaand aan de meting Juiste manchetmaat! Foutieve metingen Te klein: verhoogde bloeddruk tot wel 30 mm Hg bij obesitas. Te groot: vals lage waarden van 10 tot 30 mm Hg. Meerdere metingen (op basis van 1 meting niet vast te stellen, RR afhankelijk van gemoedstoestand van pat.) Accurate meting Bron: KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Regulatie van bloeddruk Sympathicus-parasympathicus-systeem Renine-angiotensine-systeem (RAS) Water-zouthomeostase Regulatie van bloeddruk

>140 mmHg systolisch en/of >90 mmHg diastolisch. Hypertensie

Complicaties Schade arteriën: aneurysma/atherosclerose Cardiaal: LVH/AP/infarct/hartfalen/ritmestoornissen Cerebraal: TIA/CVA/Mild cognitive impairment Renaal: (micro-)albuminerie/ nierinsufficiëntie Perifere vaten: claudicatio intermittens Ogen: retinopathie Complicaties

Streefwaarden bij HD-patiënten Bron: KDOQI pre-HD BP <140/90 post-HD BP <130/80 mm Hg Weak evidence! Expert judgement Streefwaarden bij HD-patiënten Bron: KDOQI

Hypertensie bij dialysepatiënten >80% met ESRD heeft hypertensie Non-dipping patroon (geen dag-nacht ritme) Interdialystische BP: Ambulante BP meting of zelfmeting door patiënt thuis hebben betere prognostische waarde dan rondom dialyse Hypertensie bij dialysepatiënten

Dag-, nachtritme

Volumeoverschot op basis van bemoeilijkte water-en zoutuitscheiding Te veel vasoconstrictoire activiteit: actief RAAS en te actieve sympaticus Pathogenese

De water- en zoutbalans Handhaving van de NaCl-balans is afhankelijk van de uitscheiding door de nier Afname nierfunctie =>hogere bloeddruk nodig om de NaCl-balans te handhaven De water- en zoutbalans

RAAS regulering van de elektrolytenbalans, het vloeistofvolume en de RR

Slecht doorbloede nefronen => produceren veel renine NaCl wordt geretineerd =>hypervolemie en hypertensie Nierischemie =>te hoge sympathische activiteit=> stimulatie RAAS+ afferente nierzenuw => verhoogde sympathische activiteit. Kortom: stimulatie van het RAAS en de sympathicus, kunnen gezien worden als een fysiologische respons van de nieren om, via bloeddrukverhoging, hun eigen doorbloeding te verbeteren. Vasoconstrictie

Afhankelijk van nierziekte NaCL-retentie: actieve glomerulonefritis, nefrosclerose Sterke RAAS-activatie: vasculaire aandoeningen (nefroslerose) en anatomische afwijkingen (refluxnefropathie, hydronefrose) en bij glomerulaire ziekten. Overmatige sympathische activiteit en NaCl- retentie: cystenieren Weinig RAAS-activatie bij interstitiële ziekten, diabetische nefropathie Afhankelijk van nierziekte

Studies naar hypertensie bij HD-patiënten SBP > 150mmHg => verhoogde mortaliteit Post-HD SBP ≥180mmHg en DBP≥90 mmHg => aanzienlijke toename van CV sterfte. ESRD=>10-20 maal toegenomen risico op CV mortaliteit Gebruik antihypertensiva => Afname CV gebeurtenissen Beperkt aantal studies naar antihypertensiva bij dialysepatiënten Studies naar hypertensie bij HD-patiënten

Volumecorrectie Antihypertensiva Wat doen we eerst?

Beperkt aantal studies Antihypertensiva

Vier aangrijpingspunten medicatie 1. RAAS 2. Sympatische zenuwstelsel 3. Invloed op gladde spierweefsel-vasodilatatie 4. Renale excretie van Natrium Vier aangrijpingspunten medicatie

RAAS regulering van de elektrolytenbalans, het vloeistofvolume en de RR

3 groepen RAS-remmers die specifiek – elk op een andere plaats – in het systeem aangrijpen Afname AT2 en aldosteron Afname wandspanning hart, tegengaan hypertrofie Vasodilatatie Contra-indicaties: Angio-oedeem in VG RAS-Remmers

RAS-Remmers ACE-Remmers -PRIL Angiotensine-II- blokkers -ARTAN Remt ‘angiotensine converting enzyme’ Angiotensine-II- blokkers -ARTAN Blokkeert Angiotensine II Renine-Remmers Aliskiren=Rasilez Krachtige, selectieve remmer van het enzym renine RAS-Remmers

ACE-Remmer/ -PRIL Benazepril (Cibacen®) Enalapril (Renitec®) Fosinopril (Diurace®) Perindopril (Coversyl®) Quinapril (Acupril®) Ramipril (Tritace®) Zofenopril (Zofil®) Captopril (Capoten®) Lisinopril (Zestril®) Bijwerkingen: (Orthostatische) hypotensie Prikkelhoest Nierinsufficiëntie Hypoglycaemie Angio-oedeem Hyperkaliëmie ACE-Remmer/ -PRIL

ATII-antagonist/-ARTAN Losartan (Cozaar®) Irbesartan (Aprovel®) Candesartan (Atacand®) Telmisartan (Micardis®) Valsartan ( Diovan®) Bijwerkingen: Angio-oedeem Prikkelhoest (minder frequent dan bij een ACE-remmer) Hypoglycaemie Nierfunctiestoornissen Hyperkaliëmie ATII-antagonist/-ARTAN

Vier aangrijpingspunten medicatie 1. RAAS 2. Sympatische zenuwstelsel 3. Invloed op gladde spierweefsel-vasodilatatie 4. Renale excretie van Natrium Vier aangrijpingspunten medicatie

ß-Blokkers Bèta-1-receptoren bevinden zich vooral in het hart. Bèta-2-receptoren bevinden zich in het gladde spierweefsel van bronchiën, maagdarmkanaal en bloedvaten. Werking: bloeddrukdaling/bradycardie/ vertraagde AV-geleiding ß-Blokkers

Niet-selectieve β-blokkers: blokkeren de β1- en β2- receptoren Carvedilol Labetalol Pindolol Propranolol Sotalol Contra-indicatie: astma en bij diabetici Selectieve β-blokkers: werking voornamelijk op de β1-receptoren. Acebutolol Atenolol Bisoprolol Celiprolol, Esmolol Metoprolol Nebivolol Bij hoge dosering niet selectief Contra-indicaties: ernstig hartfalen, bradycardie <45/min ß-Blokkers/ -LOL

Bijwerkingen ß-Blokkers Orthostatische hypotensie Duizeligheid Maagdarmklachten Koude handen en voeten Vermoeidheid Hoofdpijn Erectiestoornissen/impotentie Bij inspanning kan hartslag niet omhoog, wat de inspanning onmogelijk maakt. Bijwerkingen ß-Blokkers

Alfareceptoren bevinden zich in bloedvaten huid en maag/darmgebied. Werking: verlaagt perifere weerstand door vasodilatatie Doxazosine = Cardura α-Blokkers

Vier aangrijpingspunten medicatie 1. RAAS 2. Sympatische zenuwstelsel 3. Invloed op gladde spierweefsel-vasodilatatie 4. Renale excretie van Natrium Vier aangrijpingspunten medicatie

Vrije calciumionen zijn nodig om gladde spiercellen te laten contraheren Calciumantagonisten gaan dit transport tegen => vasodilatatie Bloeddruk daalt en de belasting van het hart vermindert Diltiazem en verapamil: anti-arrhythmicum Calciumantagonisten

Calciumantagonisten/-dipine Amlodipine (Norvasc®) Felodipine (Plendil®) Isradipine (Lomir®) Nicadipine (Cardene®) Nifedipine (Adalat®) Bardinipine (Cyress®) Lercanidipine(Lerdip®) Diltiazem (Tildiem®) Verapamil (Isoptin®) Bijwerkingen: Enkeloedeem Hypotensie Lichte hartkloppingen Maag-darmklachten Contra-indicaties: Ernstige aortastenose Hemodynamisch instabiel hartfalen na een acuut myocardinfarct Calciumantagonisten/-dipine

Vier aangrijpingspunten medicatie 1. RAAS 2. Sympatische zenuwstelsel 3. Invloed op gladde spierweefsel-vasodilatatie 4. Renale excretie van Natrium Vier aangrijpingspunten medicatie

Diuretica Lisdiuretica Thiazides Aldosteronantagonist Spironolacton Bumetanide en furosemide Snel en kortdurend effect. Verhogen uitscheiding Na + water > toename diurese. !Cave Hypokaliëmie Aldosteronantagonist Spironolacton !Cave Hyperkaliëmie Thiazides Chloorthiazide Verhogen uitscheiding Na + water > toename diurese. !Cave Hypokaliëmie Diuretica

Bijwerkingen diuretica Vermindering effectief circulerend volume Bij lis- en thiazidediuretica Hypokaliëmie Hyponatriëmie  Hypomagnesiëmie Verhogen de urinezuurspiegel  Bij Lisdiuretica: Oorsuizen, doofheid, duizeligheid en een vol gevoel in de oren Bij aldosteronantagonisten Hyperkaliëmie  Bijwerkingen diuretica

Overigen Centraal aangrijpende antihypertensiva Moxonidine , Methyldopa en Clonidine Centraal aangrijpende alfa adrenaceptoragonisten (daling hartminuutvolume en perifere weerstand) Direct werkende vasodilatantia Minoxidil = lonnoten De bloeddrukverlaging (systolisch en diastolisch) wordt teweeggebracht door relaxatie van het gladde spierweefsel van de perifere arteriolen, waardoor de perifere vaatweerstand vermindert Overigen

Betablockers wisselt CCB worden nooit uitgespoeld

Niet-medicamenteus Zoutbeperking: 5-6 gram NaCl per dag Vochtbeperking: urineproductie plus 0.5- 0.8l/24 uur Streven naar een gewichtsstijging tussen 2 dialyses van maximaal 2-2.5kg Bij adipositas afvallen Alcohol beperken 0-1 glas per dag Streefgewicht vaststellen indien vochtintake > urineproductie Niet-medicamenteus

Medicamenteus A. ACEremmer/ ARB/ renineremmer B. ß-blokker C. Calciumantagonist D. Diuretica E. α1-blokkers of centraal aangrijpende antihypertensiva Medicamenteus

Man, 64 jaar VG: cystenieren, DM2, beide nieren verwijderd, PAF 4x4.5 uur HD Medicatie: metoprolol 100mg, ascal, insuline, aranesp 100/week, prednison 20mg 1dd Lab: Hb 6.7, Na 138, K 5.2, kreat 1016, ur 17.6 Casus 1

Vervolg Casus 1

Casus 2 Vrouw, 83 jaar VG: nefrogene hypertensie, schrompelnieren, AF 2x 3 uur HD Medicatie: losartan 100, metoprolol 50, amlodipine 10, furosemide 2dd500, aranesp 60/2wk, ascal Lab: Hb 6.4, Na 139, K 4.2, kreat 649, ur 30.3 Casus 2

Richtlijnen hypertensie KDIGO: Blood Pressure in CKD (2012)   KDOQI: Hypertension and Antihypertensive Agents in CKD (2004) Richtlijnen hypertensie

Vragen?