DIABETES BEHANDELING MAATWERK

Diabetes Behandeling = Maatwerk  Achtergrond  Richtlijn Domus Medica 2015  Shifts in streefdoelen  Shifts naar meer individuele behandeling

Percentage personen met diabetes Gezondheidsenquete Belgïe 2013, WIV Risico hoger met de leeftijd, voorspelde stijging in aantal personen met diabetes is onderschat !

Belang tijdige diagnose type 2 diabetes Ongediagnosticeerde diabetes 30-50% Diabetesduur voor klinische diagnose 4-7 jaar Type 2 Diabetes  -Cell Functie (%) Jaren tot diagnose 25 – 100 – 75 – 0 – 50 – l -12 l -10 l -6 l -2 l0l0 l2l2 l6l6 l 10 l 14 Intermediaire hyperglycemie* AACE Diabetes Resource Center Beta cel verlies (UKPDS)

Relevant: cfr diabetescomplicaties!

Streefdoel is moeilijk te bereiken Belgische gegevens ongeveer 700 patienten bij 60 huisartsen, Panorama Trial %38% 62%38%  Streefdoelen zijn actueel individueel af te stemmen  Meer behandelingsmogelijkheden beschikbaar

Casus 1: Fabienne Fabienne is 52 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 3x 850mg/dag. Fabienne is verkoper en fietst in clubverband. Controle HbA1 = 7,9% – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar?

Casus 2: Jeanne Jeanne is 82 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 2x 500mg/dag. Jeanne is alleenstaand & valt makkelijk. Controle HbA1 = 7,9% met MDRD 40ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar?

Individuele streefdoelen HbA1c <7%= In meeste gevallen haalbaar %= Overweeg bij jongere groep met recente diagnose %= Voldoende bij fragiele ouderen ifv ernstig hypo-risico, hoog-bejaard, cardiovasculaire co-morbiditeit,..

Individuele streefdoelen HbA1c Standards of medical care 2015, Diabetes Care Vol 38, Suppl 1

Casus 1: Fabienne Fabienne is 52 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 3x 850mg/dag. Fabienne is verkoper en fietst in clubverband. Controle HbA1 = 7,9% – Nu je het streefdoel HbA1c vooropgesteld hebt – Wat voorzie je in je behandelplan om dit HbA1c te bereiken? Overweeg bij de gekozen therapie de voor- & nadelen !!!

Casus 2: Jeanne Jeanne is 82 jaar met BMI 29. Sinds 2 jaar neemt ze stipt metformine 2x 500mg/dag. Jeanne is alleenstaand & valt makkelijk. Controle HbA1 = 7,9% met GFR 40ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met haar? – Wat voorzie je in je behandelplan om dit HbA1c te bereiken? Overweeg bij de gekozen therapie de voor- & nadelen !!!

Metformine blijft 1ste keuze Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Reduceert diabetescomplicaties (UKPDS) Veilig op langere termijn Goedkoop

Metformine blijft 1ste keuze maar… Gastro-intestinale neveneffecten (1 op 20) – op volle maag innemen – langzaam opbouwen Oppassen voor lactaatacidose (zeer zeldzaam) – dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie – niet bij onstabiel hartfalen, COPD, cirrhose – stop tijdelijk in alle acute situaties (cave deshydratatie + slechte nierfunctie + ACE-i/ARB, NSAID) – stop tijdelijk 24 u voor iv-contrast en voor heelkunde

Tip van de dag Metformine steeds combineren met dieet en lichaamsbeweging Telkens je metformine voorschrijft : denken aan de drie-eenheid Glucohage + voeding + beweging

Onvoldoende onder metformine… Sulfonylurea / Glinide Glitazone DPP4-inhibitor SGLT2 inhibitor Individualiseer je keuze ism patiënt

Sulfonylurea Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie

Sulfonylurea Gloyn et al, NEJM 2004:350:

Sulfonylurea, gliniden: praktisch Kies juiste product – Lang tov kortwerkend – Met gliclazide meeste evidentie (ADVANCE studie) – Nierinsufficiëntie! – Onregelmatig eten : repaglinide (cave therapietrouw) Gebruik deskundig – zelfcontrole nodig? – dosistitratie (cave therapeutische inertie)

SU Langwerkend : Daonil of Euglucon / Uni- Diamicron / Amarylle Kortwerkend : Minidiab of Glibenese/ Glurenorm

SU bij nierinsufficiëntie? Bij nierinsuff oppassen voor opstapeling vd langwerkende SU Cave ernstige leverinsuff Cave allergie voor sulfamiden

Glitazones Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Reduceert diabetescomplicaties Goedkoop

Glitazones Enkel Actos nog beschikbaar Niet bij hartfalen Niet samen met insuline : meer kans op hartfalen Geeft dikw gewichtstoename

Glitazones neveneffecten Gewichtstoename Vochtretentie – Hartfalen Verhoogd risico op botfracturen Verhoogd risico op maculaoedeem Mogelijks verhoogd blaascarcinoma en hartfalen Enkel pioglitazone beschikbaar – Rosiglitazone: mogelijks meer coronaire events en sterfte

DPP4-inhibitoren Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Goedkoop

Adapted from Brubaker PL Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander Lancet 002;359:824–830 Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372 Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483. Incretine werking Actief GLP-1 and GIP Vrijstelling incretines in darm Pancreas Glycemie GI stelsel Glucose afhankelijke  Glucagon Uit alpha cellen (GLP-1) Alpha cellen Minder glucose-output in lever Glucose afhankelijke  Insuline uit beta cellen (GLP-1 and GIP) Beta cellen Meer glucose-uptake oa in spieren Maaltijd Tragere maaglediging

Metabolisme van GLP-1 Intestinale GLP-1 release GLP-1 inactive Maaltijd Actief GLP-1 DPP-4 inhibitor DPP-4 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4 GLP-1 analoog

DPP4-inhibitoren (neven)effecten Dosis aanpassen ifv nierfunctie Gewichtsneutraal Goede keuze bij een verhoogd risico op hypoglycemie Cardiovasculair neutraal profiel Contraindiactie bij antecedenten of verhoogd risico op pancreatitis Verder follow-up nav meer hospitalisaties igv hartfalen?

SGLT2-inhibitoren Goede glycemiedaling Lage kans op hypoglycemie Geen gewichtstoename eerder gewichtsverlies Goede tolerantie / weinig neveneffecten Overbelast de  -cel niet Bruikbaar bij nierinsufficiëntie? Extra gunstige effecten Goedkoop

SGLT2 verantwoordelijke voor 90% glucose-reabsorptie in prox tubulus SGLT2= Sodium-GLucose coTransporter-2 Nauck, Drug Design, Development and Therapy 2014:8:

SGLT2-inhibitoren (neven)effecten Goede nierfunctie vereist voor efficaciteit molecules Gewichtsverlies (glucosurie, diurese) Bloeddruk verlagend (natriurese, osmotische diurese) – Opgelet bij ouderen met valrisico Verhoogd voorkomen urogenitale infecties (glucosurie)

Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38: Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

In België is er echter geen terugbetaling voorzien voor GLP-1 agonisten na metformine in monotherapie.

Casus 3: Lucien Lucien is 82 jaar met BMI 27. Hij neemt hij metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Lucien woont thuis nu hij gerevalideerd is na een CVA. Hij ziet op tegen het starten met spuitjes. Controle HbA1 = 8,9% met GFR 50ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

Casus 4: Luc Luc is 52 jaar met BMI 38. Hij neemt metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Luc is trucker en slaagt er niet in om af te vallen. Controle HbA1 = 8,9% met GFR 50ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

3 de oraal antidiabeticum (DPP4- of SGLT2-inhibitor) Inspuitbaar GLP1-agonist Basaal insuline Individualiseer je keuze ism patiënt ‘Shared Decision Making’ Onvoldoende resultaat onder R/ met metformine & sulfonylureum?

Combinatie van 3 orale antidiabetica? Metformine + sulfonylureum – Combineren met DPP4-inhibitor OF – Combineren met SGLT2-inhibitor Haalbaar blijven ifv leeftijd, co-morbiditeit en nierfunctie Check of het beoogde streefdoel binnen de 3m behaald is Hou rekening met kostprijs & terugbetalingscriteria

Combinatie met inspuitbare therapie? Metformine + sulfonylureum – Combineren met GLP1-agonist OF – Combineren met 1x insuline Haalbaar blijven ifv leeftijd, gewicht en nierfunctie Educatie en zelfcontrole voorzien Check of het beoogde streefdoel binnen de 3m behaald is Hou rekening met kostprijs & terugbetalingscriteria

GLP1 werking ook non-glycemisch Drucker, Gastroenterology 2007;132:

Praktisch GLP1-agonisten Criteria –GFR > 45 ml/min –Geen gastroparese –Geen doorgemaakte of risico op pancreatitis –Geen (familiale) hypertriglyceridemie Mogelijkheden –Vast tijdsstip, onafhankelijk van maaltijd Victoza: 1x 0,6mg/d  1x 1,2mg/d na 1 week (  1x 1,8 zn na 6m) Bydureon: 1x/week 2mg –Toediening 30min voor maaltijd Byetta: 2x 5µg/d  2x 10µg/d na 1 maand Lyxumia: 1x 10µg/d  1x 20 µg/d na 1 maand

Praktisch GLP1-agonisten Start Zorgtraject Diabetes: zelfcontrole aanleren Educatie: –vermijden nausea/braken: trager eten, porties halveren –vermijden hypo: sulfonylureum reduceren –niet combineren met DPP4-inhibitoren

Casus 5: Anne Anne is 50 jaar met BMI 22. Zij neemt metformine 2x 850mg/dag & Glimepiride 6mg/d. Anne is de afgelopen periode 9kg afgevallen zonder dieetinspanning. Controle HbA1 = 9,8% met GFR 65ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

Onvoldoende resultaat onder R/ met metformine & sulfonylureum? Switch naar insuline met advies diabetoloog – Bij spontane gewichtsdaling – Ketonen op urine of vingerprik – Zeer hoog HbA1c – Maw mogelijks late type 1 presentatie!! NIET TE MISSEN URGENTIE!

Praktisch insuline Start Zorgtraject Diabetes: zelfcontrole aanleren Eenvoudig schema: één injectie s’avonds –Insuline met intermediaire werkingsduur voor het slapen –Humuline NPH, Insuman Basal of Insulatard –Overweeg bij hypoglycemie te switchen naar Lantus 1x/d –Niet noodzakelijk voor het slapen, wel op vast tijdsstip Startdosis 8-10E insuline /d (0,1E per kg lichaamsgewicht) –Titratie met 2E per 3-7dagen tot nuchtere glycemie streefwaarde

Praktisch insuline Tijdstip van de dag (uren) Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Normaal Maaltijd Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie T2DM Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―12399

Voor- en nadelen: Insuline & GLP1-agonisten

Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38: Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

Shared Decision Making vs Klinische Inertie Verlies geen tijd : « Treat to Target » Rekening houden met leeftijd, gewicht, co-morbiditeit Progressieve karakter van type 2 diabetes Efficiënt werken: optitratie per 3 maanden

Position Statement ADA – EASD, Diabetes Care 2015;38: Behandelalgoritme actueel toetsen aan actuele & nationale terugbetalingscriteria! Voorstel Europese en Amerikaanse Diabetes Associaties

Niet té glucosecentrisch werken…… Rookstop GlucoseLipiden Bloeddruk

Take Home Messages Behandelingsdoelen – Personaliseren – Samen met de patiënt – Niet vergeten ‘kort op de bal’ te spelen bij niet halen van de doelen Praktisch – Snel inzetten/toevoegen molecule met ander werkingsprofiel – Nieuwere molecules spelen in op geïndividualiseerde aanpak – Nieuwere molecules actueel voldoende veilig – Vergeet insuline niet bij jongere presentatie en/of vermagering – Cardiovasculaire preventie: DIABETES = HOOG RISICO Randvoorwaarden – Toegang tot educatie en goed functionerend EMD Controle HbA1 = 8,9% met GFR 65ml/min – Welk streefdoel HbA1c spreek je af met hem? – Wat voorzie je in je behandelplan? Overweeg bij de gekozen medicatie de voor- & nadelen

Diabeteszorg = complexe zorg Huisarts Patiënt Educator Verpleegkundige Dietist Podoloog Kinesist Diabetoloog Familie ……….

Screening Diagnose Achtergrondslides

Nuchtere glucose Type 2 diabetes Jaren sinds diagnose 0 5 –10– Intermediar e Hyperglyc* Start Diagnose Postprandiale glucose Macrovasculaire complicaties! Microvasculaire complicaties!  -Cell functie Belang van screening type 2 diabetes AACE Diabetes Resource Center Verhoogd cardiovasculair risico bij Intermediaire hyperglycemie (= prediabetes)

IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2011 Schatting 2011: diabetes, gestoorde nuchtere glycemie (populatie van 8 miljoen)

Hoe zinvol screenen naar type 2 diabetes Opportunistisch screenen= niet iedereen prikken! Twee-staps methode – Stap 1: Risicofactoren bevragen (FINDRISC score) – Stap 2: Nuchtere glycemie prikken enkel bij hoog risico groep (FINDRISC score≥12) Randvoorwaarde: integratie risicocalculator in Gezondheidsgids & EMD Geen capillaire glycemie noch point of care methodes HbA1c! ADA, Diabetes Care Jan :Suppl1,Nice 2012 Guidance38, IDF 2012 ESC & EASD Joint Guidelines, Eur Heart Journal, aug 2013,doi: /eurheartj/eht108

Findrisc vragenlijst

TOTALE RISICOSCOREDIABETES RISICOKANS OP DIABETES BINNEN 10J < 7 punten Laag1/ punten Licht verhoogd1/ punten Matig verhoogd1/ punten Sterk verhoogd1/3 > 20 puntenZeer sterk verhoogd1/2 Findrisc vragenlijst

&

&

Diagnostische criteria Aanbeveling: nuchtere glycemie Bevestingstest via 2 e staal HbA1c in België niet terugbetaald voor diagnose OGTT volledigheidshalve vermeld, doch omslachtig