CARDIOLOGIECARDIO-CHIRURGIE Hartcentrum Hasselt

INDICATIES VOOR AORTAKLEPVERVANGING BIJ AORTAKLEPSTENOSE Dr. U. Mees Cardiothoracale heelkunde Jessa Ziekenhuis

INLEIDING  AS = meest voorkomende hartklepaandoening bij volwassenen  Oorzaken  rheumatisch  non – rheumatisch congenitaal degeneratief  Prevalentie ~ veroudering van bevolking  Gradatie van AS  normale klepopp cm²  symptomatisch ~ ernstige AS

Severity of aortic stenosis in adults Aortic jet velocity (m/s) Mean gradient (mmHg) Valve area (cm² ) normal < 2.0< 53.0 – 4.0 mild < 3.0< 25> 1.5 moderate 3.0 – – – 1.5 severe > 4.0> 40< 1.0 critical > 5.0> 80< 0.5

Behandeling  behandeling  farmacologisch = tijdelijke verlichting van ∑  PTAV = tijdelijke verbetering  “genezing” = AVR  optimale timing voor heelkunde  hemodynamische gegevens niet conclusief  natuurlijk verloop: symptomatisch / asymptomatisch  operatie risico en “outcome”

Symptomatische patiënten  belangrijke symptomen van ernstige AS  angina  syncope (duizeligheid)  hartfalen (dyspnee)  gemiddelde overleving na ontstaan van deze symptomen  twee à drie jaar  hoog risico op plotse dood  heelkundig herstel = AVR  functionele verbetering  duidelijke toename in overleving (10 jaarsoverleving = 85%)  mortaliteit  geïsoleerd 3.2%  gecombineerd 5.6%

Asymptomatische patiënten  hemodynamische gegevens  idee “prophylactic AVR”  operatie risico > risico plotse dood  complicaties van klepimplantatie  prosthesis dysfunctie  paravalvulair lek  thrombo-embolische problemen  endocarditis  antico problemen  risk-benefit ratio not in favor “prophylactic AVR”  studie Pellakki

Asymptomatische patiënten  geleidelijke progressie  progressieve reductie van klepopp 0.1 cm²/j  progressieve toename van jet velocity 0,3m/sec/j  studie van Pellikka en Rosenhek  # pat zeer snelle progressie  predictors  zeer ernstige AS  BNP  rol van inspanningsproef

 zeer ernstige AS  observationele studie zeer ernstige AS klepopp 4.5grad > 50 heelk. R/conv. R/ 0 card. dood 18 3 niet-card. dood 10  BNP  prematuur  suggestief

 rol van inspanningsproef

GUIDELINES

 grote controverse in litteratuur  studie van Spencer and Damiano (Ann Thorac Surg)  “acceptable early and late outcomes”  mortaliteit: 9.0 % %  5 jaarsoverleving: 56 %  risico factoren “early death” and “late survival”  immuun gecompromitteerde patiënten  urgentie graad  postop.  Nierinsufficiëntie  stroke  aanwezigheid van IABP Octogenarians

Octogenarians  resultaten onafhankelijk van  functionele preop. status (NYHA)  + of – combinatie met CABG  JESSA reeks  heelk. behand. AVR +/- CABG goede behandeling ondanks hoge leeftijd

Contra-indicaties  immuun gecompromitteerde patiënten  terminale neoformatie  terminale COPD  “porcelain aorta”  post CABG  occlusie van natief systeem  patente bypassen  …

Natural History  verouderen van bevolking  meer AS  meer co-morbiditeit  “reluctant for AVR”  hoge peri-operatieve mortaliteit  bejaarde hoogrisico patiënten  ontwikkeling van PAV met TAVI  minder invasief  veiligere behandelingsmethode

CoreValv e

Discussie  prijskaartje  € 3.000,00 kunstklep  € ,00 PAV  weinig gerandomiseerde studies  observationele gegevens over geselecteerde patiënten  hoogrisico ingreep  30d mortaliteit 6,4% - 22,5% (afh access)  “hoog chirurgisch risico” - “operabiliteit”  slecht gedefinieerde concepten ~ beoordeling interpretatie  EuroSCORE ernstig overschat operatierisico  Mayo Clinic  Jessa reeks

Discussie  Vasculaire complicaties 10% - 15%  Stroke 3% - 10%  PAV op korte termijn  duidelijke verbetering in NYHA klasse  impact QoL  hoge co-morbiditeit is bepalend voor levenskwaliteit  PAV op lange termijn  durabiliteit in vgl conventionele kunstklep  belang? beperkte levensverwachting

Besluit TAVI zal zeker een plaats krijgen in het cardiologisch / cardio-chirurgisch therapeutisch arsenaal Conventionele AVR = gouden standaard KEY POINT = PATIENTEN SELECTIE = TEAMWORK cardiologen cardio-chirurgen cardio-anesthesisten