Post expositie profylaxe (PEP) ter preventie van een HIV infectie Frank P. Kroon, december 2004

Het eerste geval van occupational acquired HIV? AIDS IN A DANISH SURGEON (ZAIRE, 1976) THE LANCET, APRIL 23, 1983:925 Een voorheen gezonde 47 jarige Deense chirurge werkte in een plattelands ziekenhuis in het noorden van Zaïre. Zij ontwikkelt een therapie-resistente diarree, moeheid, afvallen, en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Kort hierop dubbelzijdige longinfiltraten waar Pneumocystis in wordt gevonden. Zij overlijdt t.g.v. respiratoire insufficientie die wordt veroorzaakt door Pneumocystis carinii. Er bestond een ernstige lymfopenie in december 1977 !

12.04 HIV % hepatitis C % hepatitis B % kans op transmissie Follow-up voor ‘vroege’ behandeling Niet gevaccineerd: gamma- globuline

CDC: HIV transmissie na ‘prik’ accident Review of data reported through December healthcare workers with documented occupationally acquired HIV infection 86% exposed to blood 88% percutaneous injuries. 51 percutaneous injuries: 41% after a procedure 35% during a procedure 20% occurring during disposal of sharp objects Unexpected circumstances during or after procedures accounted for 20% of all injuries 55 known source patients 69% AIDS at the time of occupational exposure 11% asymptomatic HIV infection 14% of the healthcare workers were infected despite receiving postexposure prophylaxis (PEP) Do et al. Occupationally acquired HIV infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the US. Infect Control Hosp Epidemiol Feb;24(2):86-96.

12.04 de aard van het accident (= hoeveelheid bronmateriaal = aantal ml’s) de hoeveelheid virus ìn het bronmateriaal (= hoeveelheid virus per ml) kans op transmissie

De kans op transmissie is afhankelijk van de aard van het accident Aard van blootstellingbron materiaalkans op transmissie Percutaan bloed e.d.0.3% Slijmvliesbloed e.d.0.1% Huid(intact)bloed e.d.0 !! (beschadigd)bloed e.d.< 0.1% Sexueel contact‘homosexueel’ % heterosexueel % Needle sharingbloed0.67% 12.04

odds ratio (95% CI) P _ Holle naald14(4.9 – 39)0.001 Diepe verwonding15(8.0 – 26)<0.001 Zichtbaar bloed10( )<0.001 Arteriële/veneuze naald5.9( )<0.001 ‘Emergency procedure’5.6( )0.012 Gebruik handschoenen1.0( )1.0 AIDS bij bron1.9( )0.18 Terminal illness bij bron4.8( )<0.001 Postexposure AZT0.7(0.3 – 1.4)0.35 De kans op transmissie is afhankelijk van de aard van het accident Cardo et al. New England Journal of Medicine 1997;337:

HIV / AIDS natuurlijk beloop: maanden HIV-RNA CD4 lymfocyten (per mm 3 ) HIV-RNA: “viral load”

HIV / AIDS natuurlijk beloop: maanden HIV-RNA CD4 lymfocyten (per mm 3 ) HIV-RNA: “viral load”

12.04 PEP Behandeling, met een anti-HIV geneesmiddelen cocktail, van een slachtoffer direct volgend op een ‘adequaat contact’ met HIV met het doel transmissie te voorkomen

12.04 Zidovudine monotherapie reduceert de kans op transmissie na een prik-accident met 75% Anti-HIV geneesmiddelen cocktail is ‘beter’ dan zidovudine monotherapie ‘post expositie profylaxe’ gegeven aan neonaat reduceert de kans op verticale transmissie dierproeven Rationale van PEP

C ASE -C ONTROL S TUDY : Post-expositie profylaxe met zidovudine, na een adequaat percutaan accident met materiaal afkomstig van een HIV-positieve bron, reduceert de kans op transmissie met 81% (95% CI: 48-94%) Cardo et al. New England Journal of Medicine 1997;337: Zidovudine monotherapie reduceert de kans op transmissie na een prik-accident met 75%

Time future? 1987–1991: Single nucleoside 1991–1995: Dual nucleoside 1996: HAART Log change in HIV RNA from baseline present Proportion with failure on treatment Anti-HIV geneesmiddelen cocktail is ‘beter’ dan zidovudine monotherapie

Post expositie profylaxe gegeven aan neonaat reduceert de kans op verticale transmissie n (%)RR P vlg met placebo HIV-infectie pre + intra + neonate16 (5.7%) intra + neonate24 (8.9%) intra40 (14.2%) placebo40 (15.3%) - - Petra Study: zidovudine + lamivudine pre/intra/post (neonate). Lancet. 2002;359:

Dierproeven: tenofovir and prevention of SIV infection Group A: Mock-treated Group B: 24 hrs post-inoculation, treatment 28 days Group C: 48 hrs post-inoculation, treatment 28 days No PEP PEP < 24 hrs, 28 days Group D: 72 hrs post-inoculation, treatment 28 days Group B: 24 hrs post-inoculation, treatment 10 days Group C: 24 hrs post-inoculation, treatment 3 days

12.04 De kans op overdracht van HIV is afhankelijk van de aard van het (prik) accident Afwegingen voor PEP Anti-HIV cocktail gegeven (< uur) na een ‘adequaat (prik) accident’ reduceert de kans op overdracht van HIV De afwegingen vóór en tegen……………

Risico inschatting

12.04 geringe kans op transmissie 333 slachtoffers behandelen om één transmissie te voorkomen toxische medicatie falen van PEP is beschreven emotionele druk PEP te geven bij very-low-risk accidenten PEP: terughoudendheid

HIV transmissie na ‘prik’ accident Between December 2001 and December : No new documented cases of occupationally acquired HIV/AIDS. One new case of possible transmission has been reported. Source: CDC, 2003 Through December 2001: 57 healthcare workers with documented occupationally acquired HIV infection Do et al. Occupationally acquired HIV infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the US. Infect Control Hosp Epidemiol Feb;24(2): USA: percutaneous injuries per year in hospital-based health care workers Perry J. Urban seroprevalence 3.8% Walensky et al. Arch Intern Med 2002;162: accidenten met HIV+ bron

HIV transmissie na ‘prik’ accident Between December 2001 and December : No new documented cases of occupationally acquired HIV/AIDS. One new case of possible transmission has been reported. Source: CDC, 2003 Through December 2001: 57 healthcare workers with documented occupationally acquired HIV infection Do et al. Occupationally acquired HIV infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the US. Infect Control Hosp Epidemiol Feb;24(2): USA: percutaneous injuries per year in hospital-based health care workers Perry J. Urban seroprevalence 3.8% Walensky et al. Arch Intern Med 2002;162: accidenten met HIV+ bron 3 op 1000 zou leiden tot transmissie  45 infecties te verwachten

12.04 PEP in de praktijk Adequaat prik-accident met bewezen HIV-positieve bron Na sexueel geweldsmisdrijf met hoge kans op HIV-positiviteit van dader

12.04 Medicatie: overwegingen Zidovudine + lamivudine (Combivir®) [+ Nevirapine (Viramune®)  : makkelijk, werkt vroeger in replicatie;  : (ernstige) hepatitis] + protease remmer Lopinavir/r (Kaletra®)  : krachtige PI;  : interacties Nelfinavir (Viracept®)  : weinig interacties;  : matige PI

12.04 Preventie van transmissie Ingrepen op rustig moment, op een rustige plaats Uitgerust team Dubbele handschoenen (?) Spatbril/scherm Naalden niet recappen Zorgvuldig opruimen na ingreep Na accident: eerste hulp: laten bloeden, desinfectie