Van Meshed up naar conservatief Beweging in de bekkenbodem Claire van de Velde, Huisarts Son Leon Mulders, Gynaecoloog MMC Viviane Dietz, Gynaecoloog CZE

Bekkenbodemmatje

Complicaties 10-15% Met name exposure en pijnklachten Objectieve resultaten beter, maar ubjectieve resultaten niet beter op middellange termiijn Radar en Zembla FDA 2011

Radar 2015

Mandarijnennetje in het nieuws

Wat doen we niet goed? Snelle introductie Kritisch richting het product Kritisch naar ervaring Informed consent

Wat doen we wel goed? Luisteren naar de patiënt Informatie geven RCT’s Normen Registratie Expertise centra

Waar gaan we naar toe? Zo sparend mogelijk Geen mesh tenzij Conservatief Chirurgisch Zo sparend mogelijk Geen mesh tenzij

QUIZ

Ik beoordeel de mate van prolaps tijdens Valsalva.

JA , een verzakking beoordeel je onder valsalva Persen Hoesten Op de hand blazen

Ik benoem de mate van een prolaps aan de hand van de POP-Q.

JA, ik KAN de POP-Q gebruiken Manier om mate van prolaps uniform vast te leggen Internationale afspraak

Ik laat bij twijfel over de mate van een prolaps de vrouw aan het einde van de dag terugkomen voor herbeoordeling. 

Ja, bij twijfel eind van de dag herbeoordeling Eind van de dag prolaps erger Veel aktiviteiten laten doen Eventueel foto laten maken

Ik verricht bij het vinden van een prolaps altijd een VT om een RIP als oorzaak van de prolaps uit te sluiten.

Ja, altijd een VT verrichten bij prolaps Risico op onderliggend lijden als een tumor in de buik

Genitale prolaps Introductie 19 19

Uterovaginale prolaps Wat is een verzakking Hoe vaak komt het voor? Wat voor klachten geeft het? Wat kunnen we er aan doen? Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen? Back to basis …………..? 20 20

Intieme relatie uterus blaas rectum vagina Dat rectum uterus vagina en blaas een nauwe relatie hebbe is wel duidelijk Plaatje compleet maken 21

De functies van de bekkenbodem Begrenzing van het benige bekken. (zorgt ervoor dat de buikinhoud niet op de grond valt) Selectief doorlaten van urine , faeces en kinderen. Selectief toelaten van penis. 22 22

Klachten van een verzakking Algemene verzakkingsklachten (balgevoel, er komt wat uit, ik zit er op) Blaasklachten( verhoogde aandrang, incontinentie, blaasontstekingen, moeilijk uitplassen) Ontlastingsklachten ( obstructie, incontinentie) Seksuele klachten (pijn, obstructie) 23 23

It all started with walking upright… Evt betere foto 24

“The ship in the dock principle” Zonder afsteuning zal de vrouw met bindweefsel zwakte sneller een prolaps ontwikkelen dan een vrouw met stevig bindweefsel De spieren ondersteunen de organen van onderen Spiercontractie is tegengesteld aan ligamentaire structuren Er bestaat dus een intieme relatie Bij laxe ligamenten werken spieren niet goed en orgaan dysfunctie ontstaat (openen (evacuatie) en sluiten (continentie) Zenuwen: coordinatie van complexe seriele gebeurtenissen 25 25

Pelvic Floor Dysfunction Stretched, injured en denervated in childbirth 26

Veroudering in Nederland 23% 20% 17% 14% 27 CBS Kerncijfers bevolkingsprognose 2004 27

Hoeveel komt het voor? > stage 1: 40% > stage 1: 50% Swift 2000 N = 497 Slieker-ten Hove et al. ICS/IUGA 2004 (4) N = 653 28 28

Cumulatief risico op primaire chirurgie voor POP and UI Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JC, Clark AC. Epidemiology of the surgical management of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501–6. 50% vrouwen 50 + j heeft prolaps 25% hiervan krijgt OK Top prolaps 11% Olsen , Obstet Gynecol 1997; 89:501–6 29

POP-Q stadia Stadiumindeling bij Valsalva-manoeuvre: stadium 0: geen prolaps stadium I: ≥ 1 cm boven hymen stadium II: ≤ 1 cm boven of voorbij hymen stadium III: > 1 cm voorbij hymen,< tvl –2 cm stadium IV: > tvl -2 cm voorbij het hymen 30

POP-Q Vast punt Hymen is nulpunt. – : proximaal hymenaalring + : distaal hymenaalring 31

Wat is dit? 32 32

Wat is dit? 33 33

Wat is dit? 34 34

Wat is dit? 35 35

Wat is dit? 36 36

Wat is dit? 37 37

QUIZ

Ik plaats als huisarts zelf een pessarium. 

Ja, pessarium kan door huisarts gegeven worden PEOPLE studie: Chirurgie versus pessarium therapie

Ik bepaal de maat van het pessarium a.d.h.v. een proef-pessarium.

Ja ‘Pasdoos’ aan te vragen Gemakkelijk in gebruik Grotere kans dat je de juiste maat kiest Kosten en tijdsbesparing voor de patiënt

Ik laat mijn patiënt met een pessarium elke 3 maanden terugkomen voor ‘ringtoilet’

Nee, niet nodig Geen duidelijke richtlijn Zelfmanagement Om de 3 maanden tot een jaar

Een vrouw met defaecatie-klachten en een rectocele verwijs ik naar de chirurg.

Nee, vrouwen met een rectocele naar de gynaecoloog Werken nauw samen met chirurg in multidisciplinair bb team Vaak relatie met andere gynaecologische klachten

Nee, is toevalsbevinding, alleen bij symptomen verwijzen De assistente vindt een graad 2 prolaps bij het maken van een PAP ivm BVO, ik verwijs deze vrouw meteen naar de gynaecoloog. Nee, is toevalsbevinding, alleen bij symptomen verwijzen  

Een vrouw met een forse graad 4 prolaps verwijs ik met spoed naar de gynaecoloog.  

Nee Forse prolaps is geen spoedindicatie Bij overleg kan patiënt altijd snel gezien worden bij gynaecoloog Ook totaal prolaps kan met ring verholpen worden

Ik gebruik www.thuisarts.nl voor extra uitleg. 

Casus Mw BFT, 35 jaar Alg VG: blanco Obstetrische VG: Para 1, 2015 VE, gezonde dochter 4130 gram Medicatie: geen Allergieën: geen

Casus Mw BFT, 35 jaar Sinds partus zwaar gevoel van onderen Progressief in de loop v/d dag Voelt soms bolletje bij de introïtus Mictie en defecatie normaal, soms iets SUI Kinderwens nog aanwezig

Casus Mw BFT, 35 jaar Gynaecologisch onderzoek: VT en IS: gb Ba = 0 Bp = -2 C = -6 Trans vaginale echo normale genitalia interna

Casus Mw BFT, 35 jaar Conclusie: cystocele stadium 2 met milde klachten, kinderwens Beleid: BFT of Pessarium > Wil geen pessarium, start BFT

Bekkenfysiotherapie Weinig goed onderzoek Weinig objectief effect op prolaps Wel subjectief effect op prolapsklachten Buikdruk, aanspannen bekkenbodem

Conclusie BFT kan een goede keuze zijn bij wens conservatieve behandeling en milde prolaps

Michelle Schuurman, 55 jaar Klacht: Verzakking en SUI Alg VG: blanco Obst VG: G4P4, vaginale baringen Medicatie: geen Allergieën: geen

59 59

Behandeling bij stadium 3 verzakking van de baarmoeder

Michelle Schuurman, 55 jaar Baarmoeder sparen? SSH met evt plastieken

Michelle Schuurman, 55 jaar Baarmoeder eruit? Vaginale uterus extirpatie, eventueel met plastieken aan de voor- en/of achterwand

Factoren die de keuze beïnvloeden: Effectiviteit (lange termijn) Risico op complicaties Herstel na de operatie Persoonlijke voorkeur

Hysteropexie vs Hysterectomie Author Study Type & Surgery Review (months) Success Rate SSHP Success rate Vaginal hysterectomy Complications Dietz 2010 RCT 12 27/34 (79% ) 30/31 (97%) 1 Ureteral obstruction TVH group Jeng 2005 6 MD Buttock pain 12 (15%) Hefni 2003 Prospective Cohort 33 57/61(94%) 46/48 (96%) Buttock pain: 2(3%) vs 2(4%) All others in TVH/SSLF group Hematoma 3(6%) – 1 reoperation to drain ,Transfusion 2(4%) Van Brummen Retrospective cohort 19 39/44 (89%) 28/30(93%) Hemorrhage 1(2%) Nerve/organ injury 1(2%) Maher 2001 Retrospective cohort 26 25/34(74%) 26/36 (72%) Buttock pain 3(2 vs 1) Dyspareunia 7% vs 3% 2008 Prospective 13 56/72 (78%) Buttock pain 13(18%) Vaginal hematoma 2(3%) Vaginal adhesion 3(4%) Reoperation bleeding: 1 Lin 2005 60-120 32/36 (89%) Unknown 2007 23 57/60(95%) Buttock pain (15%) DVT 1 Reoperation: postop bleeding 1 2006 57 60/65 (92%) 114/117 (97%) Buttock pain 6.5%,Dyspareunia 2 Rectal injury 2,Transfusion 1 Vault hematomas (2%) Reoperation for bleeding 3 Kovac 1993 37.2 15/17(88%) Rectal injury 1(5%) Richardson 1989 6-24 5/5 (100%) Total 373/428 (87%) 244/262 (93%) Most studies exclude subjects with menstrual disorders and abnormal uterine or cervical pathology such as large fibroids, endometrial hyperplasia, and cervical dysplasia. A recent study by Frick illustrates the need for hysterectomy in woman with postmenopausal bleeding even with a negative workup because of the high risk (13%) of unanticipated endometrial cancer or hyperplasia(Frick 2010). Postmenopausal women without bleeding and premenopausal women with regular menses without abnormal uterine bleeding and a negative workup are at low risk for unanticipated pathology.

Hysteropexie vs Hysterectomie Nog één recente Nederlandse studie: Conclusie: Functioneel zelfde resultaat, Anatomisch zelfde resultaat, bij recidief ander compartiment

Michelle Schuurman, 55 jaar Prolaps operatie met anti incontinentie ingreep Prolaps operatie zonder anti incontinentie ingreep 78% kans op genezing SUI Meer risico op complicaties 39% kans op genezing SUI 17% kiest voor TVT in tweede sessie BJOG, van der Ploeg 2015

Michelle Schuurman, 55 jaar uterusparende behandeling zonder incontinentie operatie: SSH met voorwandplastiek 30 minuten, 1 overnachting, ongeveer 4 weken herstel

Casus Mw P, 73 jaar VG: P3, 2000: hypertensie, 2010: COPD, 2012: myocardinfarct (stent, follow-up goed) 2014: CVA (nagenoeg restloos herstel) Medicatie: Propanolol, Hydrochloorthiazide, Ascal cardio, Acenocoumarol.

Casus Mw P, 73 jaar Sinds 3 jaar progressief zwaar gevoel van onderen; er hangt dan wat uit Progressief in de loop v/d dag Beperkt haar in de dagelijkse bezigheden; gaat niet meer de deur uit, niet meer naar cardio-fit clubje Mictie en defecatie normaal, geen incontinentie Bang voor operatie (“ komt daar niet goed uit”)

Casus Mw P, 73 jaar Gynaecologisch onderzoek: VT en IS: gb Ba = +1 Bp = -2 C = -4 Trans vaginale echo normale genitalia interna

Wat kunnen we er aan doen? Niets doen Bekkenbodemoefeningen Ring of pessarium Opereren 71 71

Ring / pessarium 72

Ring / pessarium 73

Voorkeur patiente Pessarium therapie: Ongeveer 2/3 staat er voor open Jonge patiënten weigeren vaker Voorkeur voor operatie indien Jonger Grotere prolapsgraad Meer last van de prolaps Prolapsklachten Algemene QOL Prolapschirurgie i.a. Seksueel actief Kapoor DS et al. (2009 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysf) Powers K et al. (2006 Int Urogynecol J) Bash KL et al. (2000 Obstet Gynecol Surv) Heit M et al. (2003 Obstet Gyencol)

Evidence Unsuccessful fitting Succesvolle “fitting”: 85% Risicofactoren voor “unsuccessful fitting” Korte vagina (<6 cm) Wijde genitale hiatus (>4 vingers toegankelijk) Achterwandprolaps Stress incontinentie Prolapschirurgie i.a. Hysterectomie i.a. In another study (Markkle 2011) prior HE a RF but 36% could still be fitted Lamers BH et al. (2011 Int Urogynecol J) Maito JM et al. (2006 J Midwifery Womens Health) Mutone MF et al. (2005 Am J Obstet Gynecol) Robert M et al. (2013 JOGC)

Evidence Continueren van de behandeling Continueren pessarium therapie (Na succesvolle “fitting”) Lamers et.al: 50-80% na 1 jaar 14-48% na >5 jaar Discontinueren pessarium therapie Lone et al: 73,8% van de “failures” binnen 4 weken Direct eerste consult niet comfortabel Discomfort binnen enkele weken Verliezen van de ring (meerdere keren) 15% binnen 1-6 maanden Onafhankelijke factoren continueren Ouder dan 65 jaar Seksueel actieve patiënten Ad Lone: when successful at 4 wks, most continue to use them at 5y N=246 187 retained at 4wks (=76%) 86.1% used it over 5y OF THOSE WHO RETAINED it at 4wks (but only 28.3% of those who initially fitted) Ring or cube Ring or gellhorn or donut Median age 70 POP symptom improvement best predictor of continued use (PFDI-20) Komesu D/c: Discomfort Post wall prolapse Age < 65 UI 14% at medain of 7y (6-16y) Sarma S (2009 BJOG) Lamers BH et al. (2011 Int Urogynecol J) Lone F et al. (2015 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct)

Evidence Effect van de behandeling Seksualiteit Toename frequentie en tevredenheid Significante toename libido en lubricatie Seksueel actief was voorspeller voor continueren van pessariumtherapie Beter zelfbeeld  Echter 45% gynaecologen vinden seksuele activiteit een contra-indicatie For sexually active Maybe due to improvement of general wellbeing which may alter patients self-esteem After removal leading structure of POP remains in situ and not prolapsed after removal directly before intercourse Hanson LA (2006 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct) IUGA: 38.5% consider Gellhorns even if sex Abdool Z et al. (2010 Int Urogynecol J) Fernando RJ et al. (2006 Obstet Gynecol) Kuhn A et al. (Fertil Steril 2009) Cundiff GW et al. (Obstet Gynecol 2000)

Evidence Follow-up 35% q 3 months Enquête onder specialisten: Frequentie pessariumcontroles IUGA (N=322) BSUG (N=555) 70% oncomfortabel aanraken genitalia Do shelf/Gellhorn pessaries need to be changed at all? Does changing prevent fistulae and carcinoma? BUT SHOULD BE EXAMINED REGULARLY and seen if bleeding Only 30% of older women are comfortable touching their genitals Nursing care had a great impact on women’s experience Evidence is lacking on how often to change it, when f/u, Khaja: IUGA n=322 Self care with ring pessaries 35% q 3 months 31% q 6 month (so most change 6-12 months) Gorti: UK, n=555 23% 3-6 months, 67% 6 months, 10% 6-12 months Khaja A. et al. (2014 Int Urogynecol J) Gorti M et al. (2009 J Obstet Gynaecol)

Elly Verschuren, 60 jaar Klacht: balgevoel van onderen, hangt wat uit, einde van de dag erger VG: hernia, liesbreuk, navelbreuk, 2002 VUE met voor- en achterwandplastiek, 2008 voorwandplastiek Obst VG: G3P3 Medicatie: geen Allergieën: geen

Elly Verschuren, 60 jaar Ba = 2 C= -6 Bp = -2 Conclusie: tweede recidief cystocele

Elly Verschuren, 60 jaar “klassieke” behandeling Behandeling met Mesh

Wat weten van 1e recidief Opnieuw klassiek: na 1 jaar 45,2%recidief Tension Free Vaginal mesh: na 1 jaar 9,6% recidief Withagen MaI, Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):242-50 82

De ideale mesh: Minimale inflammatoire en cellulaire respons gevolgd door vaat- en collageen ingroei Inert Soepel Incorporatie Makkelijk hanteerbaar Weerstand aan infecties Betaalbaar “Krimpvrij” Must be histologically well tolerated (inert) 83

Maar… De novo dyspareunie in 2-8% Mesh vouwen Mesh “krimp” van 15-20% Withagen MI, Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):242-50 Feiner, BJOG. 2009 Jan;116(1):15-24 84

Maar? Erosies 16,9% (Withagen) 7% (Feiner) 40% (Damoiseaux) Withagen MI, Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):242-50 Feiner, BJOG. 2009 Jan;116(1):15-24 85

Kiest voor mesh implantaat na goede voorlichting Elly Verschuren, 60 jaar Kiest voor mesh implantaat na goede voorlichting ↓ Verwijzing centrum

Laparoscopische sacrocolpopexie

Iets onthouden? Prolaps komt veel voor maar hoeft niet altijd behandeld te worden Relatie klachten en anatomische prolaps is beperkt Conservatieve behandelingen als pessarium goede optie

Iets onthouden? Chirurgie laag risico op complicatie maar hoog risico op recidief Baarmoeder eruit is niet meer eerste keuze Mesh laatste keuze, soms wel de juiste keuze

Gynaecoloog Chirurg Uroloog 90 90