Beroepsopdracht Debbie van Alphen en Dave Kreekel

Inhoud Introductie Algemene informatie Search Methode Resultaten + Discussiepunten Conclusie

Introductie Studenten/opdracht gever Aanleiding opdracht Patiëntenpopulatie

Algemene informatie Uitleg opdracht Fast-track Aangetoonde effecten :&imgrefurl= leid%3D179653&docid=OF1wDzYZU5ss0M&imgurl=

Uitleg opdracht Zorgt vroegtijdige fysiotherapeutische mobilisatie (binnen 24 uur na de operatie) onder begeleiding van de Fast-Track methode in tegenstelling tot andere postoperatieve fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een Total hip/Total knee op de afdeling orthopedie voor betere resultaten?

Fast-track Informatie vooraf aan operatie LIA (Local Infiltration Analgesia) Minimale invasieve operatie Geen drains Vroege mobilisatie Korter verblijfsduur  Niet gewijzigde ontslagcriteria

Aangetoonde effecten Pijn beleving Bewegingsuitslag (gewricht) Mobiliteit (hulpmiddel/loopafstand) Verblijfsduur

Search Zoektermen Databases Inclusie/exclusie criteria Zoekresultaat

Zoektermen Tabel 1: zoektermen

Databases Pubmed Copac Cochrane library CINAHL

Inclusie criteria Nederlands of Engels talige artikelen, artikel vanaf 2004 tot april 2013, RCT’s en cohort-studies, retrospectief of prospectief, patiënten populatie is behandeld voor een unilaterale THA/TKA.

Exclusie criteria Systematic reviews van onvoldoende kwaliteit, niet relevant voor de onderzoeksvraag en patiënten populatie voldoet niet aan de doelgroep.

Methode Selectie ronden Data-extractie formulier  Primaire en secundaire uitkomsten DCC beoordelingsformulier

Selectie ronden Titels en abstracten, bronvermelding voor cross- reference Fulltext artikelen op relevantie met behulp van data- extractieforumlieren Methodologie met behulp van Dutch Cochrane Centre (DCC) beoordelingslijsten.

Data-extractie formulier Data-extractie formulieren gericht op:  Algemeen: patiëntenpopulatie, interventie, controlegroep en operatietechniek  Primaire uitkomstmaten: mobiliteit bij ontslag (afstand en loophulpmiddel), verblijfsduur en pijnscore.  Secundaire uitkomstmaten: gewrichtsfunctie, kwaliteit van leven (QOL), patiënttevredenheid, deep venous thrombosis (DVT) en mortaliteit.

DCC beoordelingsformulier Methodologie artikelen Specifiek voor verschillende vormen van onderzoek  Cohort-studies en RCT’s Puntenverschil Scores in punten en in percentages Scores lager dan 50% geëxcludeerd

Zoekresultaat Duplicaten: Niet relevant: Geen full text: Uiteenlopende redenen (Tabel 2): Tabel 2: redenen exclusie

Resultaten + discussiepunten Data-extractie  Verblijfsduur  Eerste moment mobiliseren  Mobiliteit ontslag  Pijnscore  Patiënttevredenheid  DVT en mortaliteit  Gewrichtsfunctie en kwaliteit van leven(QOL)

Verblijfsduur In 16 artikelen vermeld, I: 1-7 dagen C: 3,79-13,20 8 artikelen 8,9,10,11,12,13,14,15 sig. verschil, waarbij I korter dan C  6 artikelen 8,9,10,11,12,13 vroegtijdige mobilisatie tegenover mobilisatie later tijdstip gemobiliseerd.  2 artikelen 14,15 (ook) verschil pijnregulatie I: LIA C: epiduraal 4 artikelen 16,17,18,19 factoren van invloed: leeftijd, mob<24h, preoperatieve mobiliteit, behoefte BT, PMC, aanwezigheid comorbiditeiten, AG, loopafstand 1e mob, geslacht en postoperatieve complicaties I: interventie, C:controle, mob:mobilisatie, BT:bloedtransfusies, PMC:postoperatieve medicatie consumptie, AG:algehele gezondheid

Discussiepunten De betekenis van LOS  12 onderzoeken 8-12,15-19,21,22 gemeten van opname tot ontslag  4 onderzoeken 3,13,14,20 gemeten in aantal nachten grote invloed pijnregulatie op LOS  operatietechniek en pijnregulatie niet in alle onderzoeken duidelijk omschreven LOS:length of stay

Eerste moment mobiliseren In 9 artikelen werden 2 groepen vergeleken, I eerder gemobiliseerd dan C.  3 onderzoeken 8,9,3 I mob 48h na de operatie  3 onderzoeken 12,13,20 I mob<24h na operatie C 24-48h na de operatie  3 onderzoeken 10,11,15 I mob 3-5h, na 4h en 2-4h na de operatie, C mob<24h 3 onderzoeken 16,18,19 geen specifiek tijdstip, achteraf invloed moment van 1 e mob op de verblijfsduur bepaald

Discussiepunten Mobilisatie wordt omschreven als: fysiotherapeutische interventies Geen verdere verdieping inhoud Geen betrouwbare conclusie Moment 1 e mob niet specifiek, range Gebrek specifieke informatie, moeilijk beste moment 1 e mob bepalen niet mogelijk betreffende onderzoeken te reproduceren

Mobiliteit ontslag In 11 van de 16 geïncludeerde artikelen, werd bij de ontslagcriteria de mobiliteitsvereisten benoemd.  Variërend: zelfstandig lopen/traplopen, minimale loopafstand In alle onderzoeken waren de ontslagcriteria I=C

Pijnscore 4 van 16 artikelen vergeleken pijnscores (VAS) I en C. 3 onderzoeken 8,14,3 sig. verschil I lagere VAS dan C  1 onderzoek 8 onderscheid I en C in moment van 1 e mob  2 onderzoeken 14,3 pijnregulatie verschillend. 1 onderzoek 12 geen sig verschil VAS op POD0  I: mob POD 0 en C: rust POD0, pijnregulatie I=C VAS:visual analogue scale, POD:postoperative day

Discussiepunten Slechts 4 onderzoeken 3 onderzoeken sig. verschil: pijnregulatie I en C verschillend  Conclusie niet mogelijk welke factor zorgt voor <VAS. 1 onderzoek geen sig. verschil VAS POD0,  Conclusie: vroegtijdige mob. mogelijk, zonder dat dit de pijnscore negatieve beïnvloed.

Patiënttevredenheid 4 van 16 onderzoeken patiënttevredenheid gemeten. 2 onderzoeken 14,3 verschil in patiënttevredenheid I: LIA en C: Epiduraal pomp 1 onderzoek 14 sig. verschil I betere score dan C 1 onderzoek 3 geen sig. Verschil 2 onderzoeken 18,22 tevredenheid gecorreleerd aan LOS, health related quality of life (HRQOL), pijn en functioneren

DVT en mortaliteit DVT 2 onderzoeken 15,20  1 onderzoek 15 geen sig. gegeven, wel afname aantal DVT’s in de I groep.  1 onderzoek 20 sig. verschil aantal DVT’s I<C, I(mobiliseren dag 1) en C(bedrust dag 1) Mortaliteit 2 artikelen  1 onderzoek 10 sig. verschil sterfte I<C, I(snelle mobilisatie groep) en C(latere mobilisatie)  1 onderzoek 15 geen sig. verschil in incidentie

Discussiepunten Slechts 2 onderzoeken mortiliteit onderzocht, waarbij follow-up varieerde van 30 dagen 10 tot 4 jaar na de operatie 15.  1 onderzoek significant verschil gevonden, dit onderzoek wordt echter niet als betrouwbaar geacht, vanwege een follow-up van 30 dagen.

Gewrichtsfunctie 6 van 16 artikelen onderzochten gewrichtsfunctie door middel van specifieke vragenlijsten of aan de hand van Range of Motion (ROM), Spierkracht, gangpatroon of balans.  1 onderzoek 8 : ROM, spierkracht, gangpatroon en balans, I sig. beter dan C  1 onderzoek 13 : ROM en vragenlijst (OKS), I sig.betere ROM dan C, I=C OKS-score 4 onderzoeken. 9,3,21,22 gewrichtsfunctie door middel van vragenlijsten:  1 onderzoek AKSS en Womac, sig. verschil I>C.  1 onderzoek KSS geen sig. I=C  2 onderoeken 21,22 HHS en SF36 (PF) 3 mnd sig. verschil patiëntengroep(I) en de normwaardes(C), I<C, 12 mnd niet sig. I=C (heup), wel sig. (knie) I<C

QOL In 3 artikelen 11,21,22 onderzocht. 1 artikel sig. verschil I>C 2 artikelen THA-patiënten na 3 mnd geen sig. verschil met de norm (gezonde bevolking), na 12 mnd sig. beter dan norm. TKA-patiënten na 4 en 12 mnd geen sig. verschil met de norm (gezonde bevolking)

Algemene discussie Heterogeniteit Power analyse Geslacht Leeftijd Informeren mobiliseren

Heterogeniteit Grote wisseling van interventies

Algemene discussie (power analyse) 10 artikelen 8,10, 13,16-22 zonder power analyse 4 artikelen 10,13,18,19 hebben zeer grote onderzoekspopulatie Bij 5 onderzoeken 8,21,22,20,17 werd wel rekening gehouden met het toevalscijfer (5%) voor het vinden van een niet bestaand effect.

Algemene discussie (geslacht) 1 artikel 15 geeft een sig. verschil voor mannen.

Algemene discussie (leeftijd) 3 onderzoeken 16-18,19 benoemen jongeren leeftijd als betere verwachting voor herstel Spreiding 21-94

Algemene discussie (informeren) 1 onderzoek 11 beschreef het informeren vooraf

Algemene discussie (mobiliseren) Geen definitie mobiliseren binnen de artikelen

Conclusie Vroegtijdige mobilisatie in combinatie met LIA blijken positief significante uitkomsten te geven op de onderdelen: LOS, pijnscore, patiënttevredenheid, deep venous thrombosis, mortaliteit, gewrichtsfunctie en kwaliteit van leven. De effecten van fysiotherapeutische interventies op deze uitkomsten zijn nog onduidelijk

Vragen?

Bibliografie 1. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: Clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl. 2012;83(346): Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: A technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients. Acta Orthop. 2008;79(2): Borgwardt L, Zerahn B, Bliddal H, Christiansen C, Sylvest J, Borgwardt A. Similar clinical outcome after unicompartmental knee arthroplasty using a conventional or accelerated care program: A randomized, controlled study of 40 patients. Acta Orthop. 2009;80(3): Larsen K, Hvass KE, Hansen TB, Thomsen PB, Soballe K. Effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation intervention compared to current intervention after hip and knee arthroplasty. A before-after trial of 247 patients with a 3-month follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9: Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T, Soballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4): Ayalon O, Liu S, Flics S, Cahill J, Juliano K, Cornell CN. A multimodal clinical pathway can reduce length of stay after total knee arthroplasty. HSS J. 2011;7(1): Bandholm T, Kehlet H. Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: Time for reconsideration? Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(7): Labraca NS, Castro-Sanchez AM, Mataran-Penarrocha GA, Arroyo-Morales M, Sanchez-Joya Mdel M, Moreno-Lorenzo C. Benefits of starting rehabilitation within 24 hours of primary total knee arthroplasty: Randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2011;25(6): den Hertog A, Gliesche K, Timm J, Muhlbauer B, Zebrowski S. Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: A randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(8): Malviya A, Martin K, Harper I, et al. Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate. Acta Orthop. 2011;82(5): Larsen K, Sorensen OG, Hansen TB, Thomsen PB, Soballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: A randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of follow-up. Acta Orthop. 2008;79(2): Chen AF, Stewart MK, Heyl AE, Klatt BA. Effect of immediate postoperative physical therapy on length of stay for total joint arthroplasty patients. J Arthroplasty. 2012;27(6): McDonald DA, Siegmeth R, Deakin AH, Kinninmonth AW, Scott NB. An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the united kingdom--follow up at one year. Knee. 2012;19(5): Essving P, Axelsson K, Aberg E, Spannar H, Gupta A, Lundin A. Local infiltration analgesia versus intrathecal morphine for postoperative pain management after total knee arthroplasty: A randomized controlled trial. Anesth Analg. 2011;113(4): Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Orsnes T, Wong C, Kehlet H. Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. 2010;81(5): Raut S, Mertes SC, Muniz-Terrera G, Khanduja V. Factors associated with prolonged length of stay following a total knee replacement in patients aged over 75. Int Orthop. 2012;36(8): Schneider M, Kawahara I, Ballantyne G, et al. Predictive factors influencing fast track rehabilitation following primary total hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(12): Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: Fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop. 2008;79(2): Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. 2011;82(6): Chandrasekaran S, Ariaretnam SK, Tsung J, Dickison D. Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis. ANZ J Surg. 2009;79(7-8): Larsen K, Hansen TB, Soballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track hip arthroplasty: A prospective cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8: Larsen K, Hansen TB, Soballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(6):