Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B & C Leverziekten in de huisartsenpraktijk Tekenen van leverziekten (Hoe was het ook al weer…?) Prevalentie leverziekten in uw praktijk Steatohepatitis en virale hepatitis Prevalentie personen met risicofactoren chronische virale hepatitis in uw praktijk

T ekenen van leverziekten (klinisch) Spider neviGynecomastie Erythema palmare GeelzuchtAscites Slokdarmvarices,

T ekenen van leverziekten (laboratorium) ALAT (ALT, SGPT) > 45 IU/ L ( 97 e percentiel van normaal is ~ 30 ) GGT > 60 IU/ L ( 97 e percentiel van normaal is ~ 40 ) Bilirubine > 25 umol/ L ( 97 e percentiel van normaal is 17 )

T ekenen van leverziekten (analyse) ‘Red herring’ of echte leverbeschadiging (1 e keer afwijkend: check 3 risicofactoren virale hepatitis: ja: analyse; nee: herhaal testen 3-6 maanden. bij herhaling afwijkend: analyse) Identificeer de oorzaak van de leverschade (alcohol, geneesmiddelen, virus, metabool syndroom, genetisch, auto-immuun ?) Bepaal het stadium van de leverschade (cirrose, fibrose ?)

Vraag 1: Hoeveel mensen met ‘verdenking leverziekten’ zijn er in uw praktijk ? A B C D. > 200

vraag 1: Hoeveel mensen met ‘verdenking leverziekten’ (ALAT, ASAT of GGT afwijkend) zijn er in uw praktijk? oplossing: omvang van de praktijk x prevalentie ‘verdenking leverziekten’ U kent de omvang van uw praktijk (bv. 2300); hierna ziet u de prevalentie van ‘verdenking leverziekten’

Prevalentie ‘Leverziekten’ 7 ALAT, ASAT, GGT > 1,5 x verhoogd of fysiek teken:17 15? Italie*Nederland** % % # Bellentani S et al: Hepatology 1994 ** Koehler E et al: voordracht NVH 2012 Cirrose: 1 1 (2 tekenen aanwezig: fysiek of thrombocyten < of lever/milt/vena portae vergroting)

Oorzaak ALAT > 45 IU/L zonder symptomen 8 Alcohol > 3 drinks/d2126 Virus hepatitis B of C1248 Obesitas-Metabool syndroom Cryptogeen Medicatie 15 Auto-immuun/Genetisch 4 2 Totaal*Cirrose** % % * Bellentani S et al: Hepatology 1994

Prevalentie steatose in huisartsenpopulatie Bellentani S et al: J Hepatol. 2001

Prevalentie ‘Leverziekten’ in risicogroepen 10 HBsAg positief:3565 LeverziekteGeen leverziekte % % # Bellentani S et al: Hepatology 1994 antiHCV positief:4753 Alcohol > 30 gr/d:3664 HBV of HCV & Alcohol > 30 gr/d:7525

Vraag 2: Hoeveel mensen met chronische hepatitis B of C zijn er in uw praktijk ? A B C D. > 20 E. ?

# Hahne S et al: Epidemiol Infect ** Vriend HJ et al: Epidemiol Infect Hoe vaak komt chronische hepatitis B-C voor? Chronische hepatitis Prevalentie 2013Totaal in NL Hepatitis A-- Hepatitis B (HBsAg +) 0,24 %40,000 # Hepatitis C (antiHCV +) (anti-HCV & HCVRNA +) 0,22 % 0,22 % * 0,75 28,500 **

Praktijkomvang Prevalentie chronische hepatitis B / chronische hepatitis C Norm 1 fte0,2 % *0,4 % **0,8 % *** Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk ? Incidentie acute hepatitis volgens aangifte : 1 per huisartsenpraktijk / 10 jaar Gemaakt door

Vraag 3: Wie hebben er verhoogd risico op chronische hepatitis B of hepatitis C?

Oplossing : Wie hebben er verhoogd risico op chronische hepatitis B of hepatitis C? 1.1e generatie migranten 2.ALT > 60 u/l 3.Risicocontact

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: 1 e generatie migranten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBVHCV 1 e generatie migranten3,8 %2,2% overige Nederlanders0,2 % Aangiftegegevens / Pienter 2 studie PM: een risicogroep chronische hepatitis B/C in NL is: een groep met een hogere prevalentie dan 0,2%

17 Chronische Hepatitis B-C prevalentie: wereldwijd welke 1 e generatie migranten hebben geen verhoogd risico ?

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: ALAT (ALT) > 60 IU/L Prevalentie Chronische hepatitis B / C UK:Arnold (n=1064) NL:Helsper (n=750) ALAT > 60 IU / L7,8 %1,6% ALAT < 45 IU / L0,2 %0,0% Helsper C et al. Br J Gen Practice 2012, e212-6 Arnold D et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 PM: een risicogroep is een groep met een hogere prevalentie dan 0,2%

Risicogroepen chronische hepatitis B / C: Risicocontacten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBVHCV HIV positief + Man met Seks met Mannen + iv. druggebruik 8%5 % 10% 94% i.v. druggebruik 1,8 %62 % homoseksuele mannen met wisselende contacten 0,6 %0,2% gezin / partner met (chronische) virale hepatitis 6 %

Vraag 4: Hoeveel mensen zijn er in uw praktijk, die tot de risicogroep chronische hepatitis B of C behoren? A B C D. > 80 E. ?

1 e generatie migranten uit risicolanden 21 Plaats% 1 e generatie migrant % afkomstig uit “risicoland” Noord Nederland65 Oost Nederland87 West Nederland13 Zuid Nederland97 Centraal Bureau Statistiek,

Prevalentie ALAT > 60 IU/L 22 ALAT > 60 IU/L bij : 7,5 % van populatie met een ALAT test Prevalentie ALAT > 60 IU/L : ~ 5 % (2,5 – 7,5 % ) ALAT test is gedaan bij ~ 1/3 van huisartsenpopulatie: < 7,5 % van populatie zonder ALAT test Helsper C BrJGenPractice 2012 Gezond verstand Helsper C BrJGenPractice 2012

Prevalentie overige risicogroepen 23 Overige risicogroepenPrevalentie Risicocontact: - HIV positief0,1% - i.v. druggebruik<0,1% - Men-Sex-Men met wisselende contacten0,6 % - gezin / partner met (chronische) hepatitis B 0,2 %

3 Risicogroepen chronische HBV - HCVAantal / praktijk 1 e generatie migranten* Personen met ALAT > 60 IU/L92 Personen met een Risicocontact20 - HIV 2 - i.v. druggebruik 1 - Men-Sex-Men met wisselende contacten 13 - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis 4 Focus tot nu toe Focus

Wat is de boodschap ? (1) Abnormale levertesten komen in ~ 15% voor in huisartsenpraktijk Levercirrose in 1% Vier grote oorzaken leverafwijkingen: Alcohol, Overgewicht-Metabool syndroom, Geneesmiddelen, Virale hepatitis B & C Virus hepatitis B & C zijn de voornaamste oorzaken van cirrose, en nu goed te behandelen met antivirale therapie Leversteatose komt vaak voor: 16% bij normaal gewicht en alcohol 30 g/d Bij Alcoholabusus, chronische hepatitis B of C: > 50% geen leverziekte

Wat is de boodschap ? (2) Wie testen voor hepatitis B en C in de curatieve zorg? Personen met een abnormale ALT en: 1 e generatie migrant geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU of Risicocontact hepatitis B of C HIV+ i.v. druggebruik Mannen-Seks-Mannen, wisselende contacten gezin / partner met (chronische) virale hepatitis PS: De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of risicogroepen sowieso, dus onafhankelijk van een verhoogde ALT, getest moeten worden.