Nog tien jaar verder met bevolkingsonderzoeken 4 April 2016 CvB café Bilthoven Prof.dr. Martina Cornel, VU University Medical Center, Amsterdam

Disclosure sheet Martina Cornel werkt bij de afdeling klinische genetica van VU Medisch Centrum in Amsterdam waar de vergunning voor NIPT is aangevraagd. VUmc werkt met AMC aan dragerschapstesten voor –Volendam, mensen van Ashkenazi Joodse afkomst, mensen met voorouders uit Afrika (Suriname, Antillen) –Mensen met voorouders uit Europa (DTC CFtest) –Vanaf mei 2016 brede dragerschapstest “voor iedereen”. Ze is voorzitter van de Programmacommissie Neonatale Hielprikscreening (PNHS) Ze is lid van de (commissie Bevolkingsonderzoek van de) Gezondheidsraad 2

Overzicht Publiek en/of privaat Continue innovatie –Liquid biopsy, O 2, gene-editing Screening in alle levensfasen 3

Screening Een aanbod Aan gezonde mensen NB: Meestal is gezondheidszorg eigenlijk ziekenzorg 4

Publiek en/of privaat? (GR 2008) Nieuwe verhouding tussen partijen in de gezondheidszorg –marktwerking, perspectief van de ‘zorgconsument’ Nieuwe verhouding tussen collectieve preventie en individuele zorg –vroege opsporing steeds meer decentraal (huisarts) Behoefte aan geruststelling –opkomst van de voorspellende geneeskunde voorziet in een diepgewortelde behoefte Groeiende marktwaarde van screening Nadruk op het individu als ‘zorgconsument’ Nadruk op eigen verantwoordelijkheid –Verzekerden zijn ‘medeverantwoordelijk’ voor hun eigen gezondheid 5

Publiek en/of privaat? 6 Gezondheidsraad 2008 Screening tussen hoop en hype

7

Overzicht Publiek en/of privaat Continue innovatie –Liquid biopsy, O 2, gene-editing Screening in alle levensfasen 8

Continue innovatie - proces NU: Gezondheidsraad beoordeelt stand van de wetenschap (drempel) Adviseert minister → besluit RIVM/CVB voert uit 10 jaar: Van éénmalig over de (wetenschappelijke) drempel naar een continue proces? Academisering CvB Steeds vragen of het beter kan Horizon scanning Klopt niet bij taken zoals door VWS belegd? 9

Liquid biopsy Figure from: Heitzer et al. Genome Medicine 2013 NIPT voor chromosoomaandoeningen Recidief kanker? Hoog risico groep: kanker? Screening: kanker? Mogelijk als “second tier” Veel aangenamer dan mammografie of coloscopie! Continue innovatie - technisch

Oxymetrie – Critical congenital heart disease Continue innovatie - technisch

CRISPR/Cas9 and Targeted Genome Editing: A New Era in Molecular Biology β-thalassemia HIV Haemophilia B (Factor IX). 12 Continue innovatie - technisch

Overzicht Publiek en/of privaat Continue innovatie –Liquid biopsy, O 2, gene-editing Screening in alle levensfasen 13

Screening in verschillende levensfasen Preconceptie Prenataal Neonataal Later in het leven

15 Met toestemming van Pascal Borry

Neonataal of prenataal? Het resultaat van MCADD en VLCADD screening neonataal komt voor één of enkele kinderen te laat… overleden voor de afname of uitslag Bij AGS wil je al intra-uterien behandelen Bij de meeste “hielprikaandoeningen” wil je z.s.m. na de geboorte behandelen 17

Pre/neonataal of preconceptioneel? Chromosoomaandoeningen Malformaties (spina bifida, anencefalie, nieragenesie,..) (Autosomaal) recessieve ziekten –Veel zieken in neonatale screening zijn autosomaal recessief –Met NIPT kan je in theorie het hele genoom onderzoeken – kan ook prenataal… Nog liever preconceptioneel? 18

19 Preconceptie dragerschapscreening Wij zijn allen drager van mutaties van een aantal autosomaal recessive ziekten Als de tweede kopie van zo’n gen geen mutatie heeft, ontstaat geen ziekte Als twee partners toevallig beide drager zijn, is er bij elke zwangerschap kans van één op vier dat het kind de ziekte heeft

20 Preconceptionele dragerschapscreening: waarom? Je weet niet dat je drager ben, dragers hebben geen symptomen In elke zwangerschap 25% kans op kind met ernstige ziekte Bij N kinderen, risico van 1-0,75 N dat minstens één kind de ziekte heeft, bij 3 kinderen bijv. 58%.

21 Genetic screening for Tay Sachs in USA

Founder effect Voorouder had mutatie, geeft die door van de ene naar volgende generatie Eén mutatie kan bij veel nakomelingen aanwezig zijn –Porfyrie bij Zuid Afrikanen van NL origine –Volendamse neurodegeneratieve ziekte

Genetische screening in Amsterdam 2005

24

Dus brede preconceptiedragerschapstest? Meer reproductieve keuzemogelijkheden –Risico aanvaarden –Geen kinderen (meer) –Prenatale diagnostiek en selectieve abortus –Embryoselectie (PGD) –Donorgameten (KID of eiceldonatie) –Adoptie –Ander partner NB: elke keuzemogelijkheid met z’n eigen ethische vragen 25

Neonataal of op 10 jaar of 25 jaar? 26

Screening? Cascade screening! 27 RIVM Briefrapport

Screening? Cascade screening! 28

Screening? Cascade screening! 29

30 RIVM Briefrapport

Het succes Van 1994 tot ,000 personen geïdentificeerd met FH Vanaf 2004 als nationaal screeningsprogramma met financiële steun van ministerie van VWS Het screeningsprogramma heeft significant bijgedragen aan de preventie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit Het risico op premature sterfte door cardiovasculaire aandoeningen is vier maal groter voor onbehandelde FH patiënten dan voor mensen die geen FH hebben 31

Beyond FH Cardiogenetics –LQTS, HCM, ARVC/ARVD, etc Oncogenetics –BRCA 1&2 –Lynch syndrome (hereditary non-polyposis colorectal cancer) –Familial adenomatous polyposis –multiple endocrine neoplasia (MEN1, MEN2A, MEN2B, …) Diabetes –Monogenic subtypes (MODY) such as –GCK MODY (mild, but risk of perinatal death) –HNF1A and HNF4A MODY manage well on a low dose of sulfonylureas 32 Met toestemming van Pascal Borry

33 Colon cancer? FAP, Lynch (HNPCC) Colonoscopy Aspirine decreases cancer risk in Lynch syndrome (CAPP3 trial)

34 Angelina Jolie & BRCA 1.Breast cancer in the family at a young age 2.Potentially high risk 3.Interventions available "I CARRY A “FAULTY” GENE, BRCA1, WHICH SHARPLY INCREASES MY RISK OF DEVELOPING BREAST CANCER AND OVARIAN CANCER. [...] ONCE I KNEW THAT THIS WAS MY REALITY, I DECIDED TO BE PROACTIVE AND TO MINIMIZE THE RISK AS MUCH I COULD. I MADE A DECISION TO HAVE A PREVENTIVE DOUBLE MASTECTOMY. I STARTED WITH THE BREASTS, AS MY RISK OF BREAST CANCER IS HIGHER THAN MY RISK OF OVARIAN CANCER, AND THE SURGERY IS MORE COMPLEX. [...] I CAN TELL MY CHILDREN THAT THEY DON’T NEED TO FEAR THEY WILL LOSE ME TO BREAST CANCER."

Neonataal of op 10 jaar of 25 jaar? Familiaire hypercholesterolemie: atherosclerose begint vroeg, behandeling zou vanaf jaar moeten. Dus cholesterol prikken in JGZ? Bij hoge spiegel, DNA test? Bij positief=ongunstig resultaat, ook de broers, zusjes, ouders? –Henneman et al. Healthcare 2015, 3, FAP (polyposis) vanaf ±10 jaar coloscopie HNPCC (non-polyposis colorectaal carcinoom) later BRCA1/2 etc Dus nog een bloedtestje op 10 en 25 jaar? 35

Afsluiting Over 10 jaar: Publiek en privaat Continue innovatie Screening van wieg tot graf 36 Met toestemming van Pascal Borry