PNEUMOCYSTIS-PROFYLAXE BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNTEN WIE WEL EN WIE NIET? 24 nov 2014 Jeroen van der Hilst

Casus Mw T 79 jarige vrouw opname owv koorts en dyspnoe Medische voorgeschiedenis: sarcoïdose met hilaire en mediastinale klieren, cutane laesies. Aortitis Rx: Medrol 32 mg eenmaal daags wekelijks 15 mg Methotrexaat A/ Sinds 4 dagen toenemend benauwd en verward O/ Temp 39.0°C , eindinspiratoire crepitaties links basaal Labo: Leukocyten 5,5 x 109/L CRP van 47 mg/L. ABG: pH 7.50, pO2 54 mmHg, pCO2 28 mmHg, HCO3- 22 mmol/L LDH 932

25/7 consult infectieziekten: Diagnose: pneumonie 22/7 start Augmentin 24/7 switch naar TAZOCIN 25/7 consult infectieziekten: Gezien hypoxemie, LDH, immuun- gecompromitteerd: PJP BAL Empirisch start co-trimoxazol

Had dit voorkomen kunnen worden? Co-trimoxazol is erg effectief in preventie van PJP Toegepast bij Orgaantranspantaties Stamceltransplantaties Ziekte van Wegener

Moeten alle immuun-gecompromitteerde patiënten PJP-profylaxe krijgen ?

Pneumocystis Jiroveci Vroeger : Pneumocystis Carini Fungus (geen protozoön) Commensaal micro-organisme Vargas et al Clin Infect Dis 2001

Opportunistische infectie Voor begin jaren 80 een zeldzaamheid

PJP bij HIV

Indicatie profylaxe bij HIV CD4 <200/mm³ Co-trimoxazol

PJP bij non-HIV Toename in incidentie bij non-HIV Meer patiënten die immuungecompromitteerd zijn Hogere mortaliteit van PJP bij non-HIV Later diagnose Hogere mortaliteit* *Ming-chi et al J Micobiol Immunol Infect 2014 (47) 42-47

Cijfers Jessa 3 jaar 11 patiënten met PJP 3 HIV 8 non-HIV, 3† Diagnose Immuunsuppressie Sarcoidose MEDROL 32 mg NHL Leukeran, rituximab MTX, BCNU, vincristine, cytarabine CLL, GVHD allo-SCT,MEDROL AML, GVHD SCT, MEDROL IBD, MDS allo SCT, Budenoside PMR MTX, MEDROL 16

Moeten niet alle patiënten onder immunosuppressiva PJP-profylaxe krijgen?

Hypothese Kunnen we patiënten met een hoog risico te identificeren Kan CD4-aantal ook bij niet-HIV patiënten gebruikt worden voor selectie van patiënten die profylaxe nodig hebben?

Methode Literatuur search Pubmed: “Pneumocystis”, “non-hiv”, en “prophylaxis” Er werd geselecteerd op Engelstalige artikels over studies bij volwassen mensen. De titel en abstract van 26 artikels werden gescreend. Meer relevante artikels werden bekomen via referenties en citaties.

Onderliggende aandoeningen   Aantal patiënten met beschikbare CD4+-waarden Onderliggende aandoeningen immuunsuppressieve behandelingen CD4+-celaantal (cellen/mm3) Gemiddeld Mediaan Spreiding Mansharamani et al. 22 Vaste tumoren, hematologische maligniteiten, sarcoïdose, IPF, BOOP, immune hepatitis CS, cyclofosfamide, MTX, Chemotherapie 118 61 0 – 546 Glück 7 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen CS, plasmaferese, MTX, cyclofosfamide, azathioprine 90.6 80 20 – 182 Fily et al. 26 Hemat. maligniteiten, orgaantransplantatie, inflammatoire aandoeningen, vaste tumoren, neurolepticageassoc. lymfopenie CS, chemotherapie, BMT, antirejectietherapie, MTX, anti-TNFα 338 107 18 – 1449 Roblot et al. (2002) 25 Hemat. maligniteiten,reumatisch, vaste tumoren, orgaantransplantatie, idiopatisch CD4+-cytopenie Chemotherapie, CS, BMT 200 100 10 – 1000 Roblot et al. (2003) 14 Hematologische maligniteiten, 7 patiënten met geassocieerde inflammatoire aandoeningen Cytotoxische geneesmiddelen, CS, BMT 210 Roblot et al. (2014) 37 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen, vaste tumoren, SOT CS, chemotherapie, BMT,Rituximab,anti-TNFα NA 120 0-1420 Martin-Garrido et al. 10 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen, ITP Rituximab met of zonder CS of chemotherapie 82 25.5 9 – 363 De Castro et al. Allogene stamceltransplantatie CS, cyclosporine 139,75 131 1 – 368

CD4+ aantal en PJP Bij afkappunt van 300 CD4+ cellen: 22 patienten met PJP-pneumonie non-HIV Bij afkappunt van 300 CD4+ cellen: 91% van alle patiënten Er is een grote prospectieve observationele studie verricht waarin gekeken is naar CD4+aantal in perifere bloed. Hierbij werden 22 patienten, seronegatief voor HIV, met een bewezen PJP infectie vergeleken met een controlegroep die at risk was voor PJP (chemotherapie, recente orgaqantransplantatie). Van de 22 patienten gebruikte 16 patienten corticosteroiden.De mediane CD4 aantal in de PJP patiënten was 61/mm3 Acht van 22 patienten had CD4 aantal <50, Slechts 2 patienten hadden CD4 aantal >300 Mansharamani Chest 2000

Onderliggende aandoeningen   Aantal patiënten met beschikbare CD4+-waarden Onderliggende aandoeningen immuunsuppressieve behandelingen CD4+-celaantal (cellen/mm3) Gemiddeld Mediaan Spreiding Mansharamani et al. 22 Vaste tumoren, hematologische maligniteiten, sarcoïdose, IPF, BOOP, immune hepatitis CS, cyclofosfamide, MTX, Chemotherapie 118 61 0 – 546 Glück 7 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen CS, plasmaferese, MTX, cyclofosfamide, azathioprine 90.6 80 20 – 182 Fily et al. 26 Hemat. maligniteiten, orgaantransplantatie, inflammatoire aandoeningen, vaste tumoren, neurolepticageassoc. lymfopenie CS, chemotherapie, BMT, antirejectietherapie, MTX, anti-TNFα 338 107 18 – 1449 Roblot et al. (2002) 25 Hemat. maligniteiten,reumatisch, vaste tumoren, orgaantransplantatie, idiopatisch CD4+-cytopenie Chemotherapie, CS, BMT 200 100 10 – 1000 Roblot et al. (2003) 14 Hematologische maligniteiten, 7 patiënten met geassocieerde inflammatoire aandoeningen Cytotoxische geneesmiddelen, CS, BMT 210 Roblot et al. (2014) 37 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen, vaste tumoren, SOT CS, chemotherapie, BMT,Rituximab,anti-TNFα NA 120 0-1420 Martin-Garrido et al. 10 Hematologische maligniteiten, inflammatoire aandoeningen, ITP Rituximab met of zonder CS of chemotherapie 82 25.5 9 – 363 De Castro et al. Allogene stamceltransplantatie CS, cyclosporine 139,75 131 1 – 368

Klinische praktijk Wat is de noemer? Welk deel van de patiënten met immuunsupressie heeft een CD4-aantal <300/mm³ ?

CD4+ aantal en PJP Controlegroepen Mansharamani Chest 2000 Immuunsuppressie Dosis Aantal patiënten % CD4<300 Prednison 27.1± 13mg 23 39.1% Prednison + (MTX,AZA,CF) N/A 15 46.7% Chemotherapie 10 80% Transplantatie 14 64.2% Er is een grote prospectieve observationele studie verricht waarin gekeken is naar CD4+aantal in perifere bloed. Hierbij werden 22 patienten, seronegatief voor HIV, met een bewezen PJP infectie vergeleken met een controlegroep die at risk was voor PJP (chemotherapie, recente orgaqantransplantatie). Van de 22 patienten gebruikte 16 patienten corticosteroiden.De mediane CD4 aantal in de PJP patiënten was 61/mm3 Acht van 22 patienten had CD4 aantal <50, Slechts 2 patienten hadden CD4 aantal >300 Mansharamani Chest 2000

NNT Welk % met 16 mg MEDROL heeft CD4 <300? Welk % met 16 mg MEDROL + 15 mg MTX heeft CD4 <300? Welk % met 100 mg IMURAN heeft CD4 <300? Enz, enz

Wie wel? Patiënten met immuunsuppressie en CD4-aantal van <300/mm³ Prospectieve studie gewenst Informatie over percentage patiënten met CD4<300/mm³ gewenst

Wie niet? Post-transplantatie Wegener 15.2 % van non-HIV patiënten stopt met cotrimoxazol owv nevenwerkingen 3,1% SAE Leukopenie Ernstige rash Green H et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(9):1052

Niertransplantatie Richtlijnen post-transplantatie: 3-6 maanden cotrimoxazol-profylaxe Case-controle studie van PJP bij niertransplantatiepatienten: OR lymfopenie (<500): 18.1* Transplantation 2012;93: 112–119 *De Castro et al Clin Microbiol Infect. 2009

Wie niet? Post-transplantpatiënten Wegener Bij alle patiënten CD4 meten? Te overwegen Stoppen indien CD4>300

Samengevat Net als bij HIV is het aantal CD4-cellen belangrijke risicofactor voor PJP Grote meerderheid van patiënten met PJP onder immuunsuppressie heeft CD4-aantal <300/mm³ Alle patiënten met immuunsuppressie CD4 meting voor evt cotrim? Doen CD4 aantal meten om cotrimoxazol te stoppen? Te overwegen In afwachting prospectieve studie

Dank voor uw aandacht