Allogene stamceltransplantatie Corrie Bezemer Coördinator hematologie afdeling B3

Doel van allo-SCT vroeger: Conditionering: –Ter behandeling van evt. rest-ziekte –Om afweer reactie tegen transplantaat te voorkomen (afstoting) Langdurige beenmergaplasie door conditionering overkomen door teruggeven van stamcellen Afweercellen van de donor kunnen eventuele zieke cellen van patiënt herkennen als lichaamsvreemd en opruimen (graft-versus-tumor)

Doel van allo-SCT nu: Conditionering: –Ter behandeling van evt. rest-ziekte –Om afweer reactie tegen transplantaat te voorkomen Langdurige beenmergaplasie door conditionering overkomen door teruggeven van stamcellen Afweercellen van de donor kunnen eventuele zieke cellen van patiënt herkennen als lichaamsvreemd en opruimen (graft-versus-tumor)

Wat zijn bloedvormende stamcellen: Stamcellen staan aan de oorsprong van de bloedcelvorming Stamcellen leven normaal in het beenmerg Stamcellen kunnen delen en vervolgens uitgroeien tot rijpe bloedcellen Stamcellen houden zichzelf in stand

Relatie Donoren: Verwante donor (broer of zus) = sib-donor Niet verwante donor (werelddonorbank) = MUD-donor (matched unrelated donor) HLA-typering: geschikte donor?

HLA-typering

Conditionering Myeloablatieve (= geen herstel BM) conditionering Non - myeloablatieve conditionering –RIC-transplantatie = Reduced Intensity Conditioning

Wanneer allo-SCT: AML mits geen goede prognose ALL, mits slechte prognose CML, als je niet reageert op glivec, dasatinib, nilotinib. Recidief Multiple myeloom Recidief Mantelcellymfoom, > 2 e recidief laaggradig NHL Recidief CLL na Fludarabine (17P-mutatie) Very Severe Aplastische anemie

Eisen allo-SCT LFO > 50% Ejectiefractie > 45% Redelijke nierfunctie WHO = 0-2 Ziekte onder controle (bijna altijd voorbehandeling)

Risico allo-SCT Afstoting: 5% Acute omgekeerde afstoting (GvHD): 20% Chronische omgekeerde afstoting (GvHD): 50% Infekties: 25% ernstig Recidief ziekte: afhankelijk van diagnose

AML en allo-SCT

Casus Allo-SCT Voorgeschiedenis: –V.a MDS-RARS waarvoor iedere 3 weken transfusie –2 half-zussen Opname met koorts Laboratorium: –Hb L Tr –Diff –Normale nier- en leverfunctie

Casus allo-PSCT Behandeling: –Tazocin / Tobramycine –Beenmergpunctie –Voorbereiding intensieve chemo Beenmerguitslag –90% blasten –Passend bij AML Cytogenetica: 5q- Moleculaire diagnostiek: EVI-1 mutatie

Casus allo-PSCT BM patiënt Normaal BM

Casus allo-PSCT Cytogenetica & overleving –5q-

Casus allo-PSCT Moleculaire diagnostiek: –EVI-1 mutatie

Casus allo-SCT Behandeling: –HOVON 102 arm B: Idarubicine + Cytarabine + Clofarabine Complicaties: –IC opname ivm ernstig tumorlysissyndroom –Vochtretentie: Respons dag +17: –Leeg BM –Geen blasten!!

Tumorlysis syndroom Hyperkaliemie Hyperuricemie Hyperfosfatemie Hypocalciëmie Nierinsufficiëntie

Casus allo-SCT Geen sib-donor In remissie tijdens 1 e kuur Hematologiebespreking: –i.p. kandidaat MUD-SCT gezien slechte prognostische parameters Transplantatiebespreking (ErasmusMC): –Indicatie klopt –Start MUD-search

Casus allo-SCT BM dag + 31: –Leeg –Geen blasten Aspergilluspneumonie Overlijden tgv aspergilluspneumonie ondanks Voriconazol / Caspofungin MUD-search beëindigd

Vinden sib-donor HLA-typering: –Alle broers en zussen –Op 1 dag prikken na maken van afspraak –Na 2 weken uitslag bekend Indien mogelijk ouders typeren

Voorbereidingstraject sib-donor Goede algemene conditie. Bloedonderzoek op hepatitis, herpes, HIV, bloedgroep, bloedbeeld, nadere weefseltypering. Aanvullend onderzoek Algemeen lichamelijk onderzoek + BM-punctie Toestemmingsverklaring tekenen

Aferese + G-CSF donor

RIC-conditionering ontvanger: Fludarabine dag –4, -3, -2 via een infuus: –Tegen het afstoten van het transplantaat door de ontvanger Lichaamsbestraling lage dosis totale lichaamsbestraling dag –1 –Eenmalig 2 gray –Remt het delingsproces van de witte bloedcellen (m.n. Lymfocyten, die het transplantaat kunnen afstoten) Bij MUD donor ATG –Lymfocyten van ontvanger (en ook beetje donor) gaan kapot Stamcelinfusie dag 0

Afweeronderdrukkende medicijnen: Celcept: -Eerste 1 – 3 maanden -Dosering op geleide van bloedspiegels. Ciclosporine -Start dag –3 tot 6 maanden na transplantatie -Dosering op geleide van bloedspiegels, twee maal daags, mag 12 uur tussen zitten Langer indien Graft – versus – Host Disease (GvHD) –Omgekeerde afstoting door afweercellen donor

Medicijnen na stamceltransplantatie Co- Trimoxazol -Start dag 1 -Stop na 3 maanden indien geen langere immuunsuppressie Valaciclovir -Start bij opname tot 6 maanden na transplantatie -Langer bij langere immuunsuppressie Vaccinaties: –Pneumovax –DTP –Infuenza

Conclusie Allo-SCT Indien Graft versus tumor effect meer is dan risico allo-SCT: –Bij bepaald diagnoses –Op bepaalde momenten van de ziekte Indien patient voldoende fit is Indien ziekte onder controle is Indien er een goede donor is (sib / MUD)

Vragen ?