preterm prelabour rupture of membranes pPROM preterm prelabour rupture of membranes CCO in Paramaribo, 24-1-2010 Tamara Verhagen

Definitie pPROM Breken van de vliezen voor 37 weken amenorroe zonder optreden van weeënactiviteit

Incidentie pPROM pPROM treedt op in 2-3% van de zwangerschappen 16-26 weken 0,5% 26-34 weken 1% 34-37 weken 1,5% 30-40% van de bevallingen voor 37 weken begint met het spontaan breken van de vliezen

pPROM Risico’s en neonatale consequenties Infectie Premature bevalling chorio-amnionitis systemische maternale infectie Premature bevalling morbiditeit door prematuriteit Foetale nood navelstrengprolaps of navelstrengcompressie abruptio placentae Oligohydramnion gelaatsafwijkingen, contracturen, longhypoplasie, groeirestrictie

Beloop zwangerschap na pPROM Bevalling na pPROM in preterme periode 50-75% binnen 3 dagen 60-80% binnen 1 week Neonatale overleving na pPROM afhankelijk van zwangerschapsduur 16-20 weken 15% neonatale overleving 20-23 weken 30% neonatale overleving 24-27 weken 60% neonatale overleving Kans op chorioamnionitis is 50% Indien na 2 weken niet bevallen kans 10% Oorzaken neonatale sterfte na pPROM vooral door prematuriteit, sepsis en pulmonaire hypoplasie.

Oorzaken pPROM pPROM in voorgeschiedenis Bloedverlies in 1e en 2e trimester Roken Vaginale infecties Meerlingzwangerschap Polyhydramnion Vruchtwaterpunctie Cervixinsufficientie Grootste RF’en: Prematuur gebroken vliezen in VG: 13,5% kans op pprom in volgende zwangerschap vs 4% bij vrouwen zonder pPROM in VG. (RR 3.3 95% BI 2,1-5,2) Bloedverlies in 1e/ 2e trim geeft 3-7x grotere kans op pprom Roken verhoogt risico 2-4 x Vruchtwaterpunctie geeft in 1-2% vruchtwaterverlies, maar vaak treedt in die gevallen spontane sluiting van het defect op: het gaat om eenklein defetc in gezonde vliezen en ver van cervix gelegen. Vaginale infecties verhogen kans op voortijdig breken van de vliezen.

Oorzaken pPROM Grootste RF’en: Prematuur gebroken vliezen in VG: 13,5% kans op pprom in volgende zwangerschap vs 4% bij vrouwen zonder pPROM in VG. (RR 3.3 95% BI 2,1-5,2) Bloedverlies in 1e/ 2e trim geeft 3-7x grotere kans op pprom Roken verhoogt risico 2-4 x Vruchtwaterpunctie geeft in 1-2% vruchtwaterverlies, maar vaak treedt in die gevallen spontane sluiting van het defect op: het gaat om eenklein defetc in gezonde vliezen en ver van cervix gelegen. Vaginale infecties verhogen kans op voortijdig breken van de vliezen.

Diagnostiek pPROM Anamnese Inspectie plotseling vaginaal vochtverlies continu kleine beetjes vochtverlies geen urineverlies, vaginale afscheiding of transpiratievocht Inspectie vruchtwaterafvloed uit vagina? Met steriel speculum: vruchtwaterafvloed uit cervix zichtbaar? vocht in de fornix posterior? De diagnose wordt gesteld door de anamnese van de zwangere gevolgd door speculumonderzoek met steriel speculum, waarbij vocht in de fornix posterior wordt gezien.

Diagnostiek pPROM Varentest Varenstructuur na drogen van vruchtwater door zoutkristallen Echo Hoeveelheid vruchtwater

Diagnostiek pPROM pH-test Eiwitconcentratie pH vruchtwater 7-8 en fluor vaginalis 3-5 aantoonbaar met nitrazine teststrips Eiwitconcentratie vruchtwater 9g/l bij 24 weken en 3g/l à terme urine < 0.3 g/L fluor vaginalis/ cervixslijm preterm < 1g/l en 3g/l à terme

Diagnostiek pPROM Amniosense Inlegkruisje Kleuromslag bij pH>5.2 Amnisure = ROM test placentair α-microglobulin-1 eiwit

Beleid pPROM wordt bepaald door de volgende factoren Zwangerschapsduur Beschikbaarheid neonatale intensive care Aanwijzingen foetale/ maternale infectie Aan-/ afwezigheid van weeën Ligging kind en risico op navelstrengprolaps Foetale conditie Foetale longrijping Portio veranderingen

Beleid pPROM > 24 weken Overweeg verwijzing naar 3e lijns centrum tot 32 weken Ziekenhuisopname bedrust en observatie bewaken foetale conditie optreden weeënactiviteit tekenen intra-uteriene infectie Vaginakweek afnemen kweken op groep B streptococcen (=GBS) Geen vaginaal toucher verrichten indien niet in partu toename kans op infectie

Beleid pPROM celestone en weeënremming Celestone geven bij zwangerschapsduur < 34 weken minder neonatale complicaties geen toename maternale/ foetale infecties afweging maken bij verdenking op chorio-amnionitis Weeënremming routinematig geven staat ter discussie vaak niet effectief bij weeën na pPROM (infectie) 48 uur tocolyse geven om corticosteroïden in te laten werken

Beleid pPROM antibioticum profylaxe Verkleint kans op chorio-amnionitis Toename latentietijd na 48 uur en na 7 dagen significant minder bevallingen Post partum afname van neonatale infecties, gebruik surfactant, zuurstof behoefte en echoscopische cerebrale afwijkingen geen verschil in neonatale mortaliteit gebruik amoxicilline-clavulaanzuur vergroot kans op necrotiserende enterocolitis Advies: erytromycine 4 x daags 250 mg voor 10 dagen

Beleid pPROM (verdenking op) intra-uteriene infectie Verdenking intra-uteriene infectie door foetale tachycardie maternale koorts, tachycardie en gestegen infectieparameters gevoelige uterus stinkend vruchtwater/ meconium Afnemen kweken en starten breedspectrum antibiotica Stoppen met weeënremming Overweeg baring in te leiden Een intra-uteriene infectie moet na het afnemen van kweken behandeld worden met breedspectrum AB. Weeenremming moet gestopt worden. Indien e foetale conditie nog goed is bij termijn < 30 weken/ niet ingewerkt zijn Celestone kan een afwachtend beleid van 1-2 dagen verantwoord worden. Meestal komt baring spontaan op gang, zo niet dan inleiding overwegen.

Beleid pPROM hoe lang afwachten na het breken van de vliezen?? Nederland (NVOG) afwachtend beleid tot 35 weken na 35 weken inleiding overwegen in overleg met zwangere resultaten landelijke studie (pPROMEXIL) afwachten inleiden tussen 34-37 weken of afwachten tot 37 weken? Engeland (RCOG) “delivery should be considered at 34 weeks of gestation”

pPROM 16-26 weken dilemma’s bij 16-24 (26) weken Nog (net) niet levensvatbare foetus > 50% bevalt binnen week na breken van de vliezen Indien niet bevallen binnen 24 uur dan mean latentietijd 10- 14 dagen Chorio-amnionitis treedt op bij 30-50% oorzaak of gevolg pPROM veroorzaakt weeënactiviteit Chorio-amnionitis kan de oorzaak of het gevolg van het prematuur breken van de vliezen zijn: Tgv een (vaginale) infectie worden de vliezen kwetsbaar en breken makkelijker Bij gebroken vlezen is er minder goede bescherming tegen opstijgende infecties en kunnen bacterien uit cervix/ vagina opstijgen en chorio-amnionits veroorzaken

pPROM 16–26 weken neonatale complicaties Neonatale sterfte Morbiditeit bij pPROM < 23 weken 80% perinatale sterfte door immaturiteit pPROM > 25 weken 84% neonatale overleving risico op sterfte mede bepaald door hoeveelheid vruchtwater Morbiditeit door immaturiteit door infecties Pulmonaire hypoplasie Ontwikkeling van spieren en skelet

pPROM 16-24 weken beleid Zwangere niet opnemen Geen corticosteroïden, tocolyse en antibiotica Bespreek termineren van zwangerschap afhankelijk van zwangerschapsduur bij tekenen van infectie bij abruptio placentae bij tekenen van foetale nood Kweek op GBS

Behandelschema bij 24-26 weken Nota NVOG

Behandelschema bij 24-26 weken Nota NVOG Indien een kind minder dan 500 gram weegt bij de geboorte wordt in principe afgezien van neonatale behandeling behoudens een behandeling welke is gericht op de familie en comfort van het kind. Verdere beleidsmaatregelen bij dreigende vroeggeboorte in Nederland Zorgvuldige voorlichting aan ouders over overlevingskansen en risico's op handicaps aan de hand van een informatiefolder en door perinatologen en neonatologen.

Samenvatting Bij verdenking op pPROM Probeer vruchtwaterverlies te objectiveren Start behandeling afhankelijk van zwangerschapsduur Blijf indien mogelijk expectatief tot 34-37 weken Controleer foetale en maternale conditie