Zwangerschap en spina bifida Alex Eggink

Spina bifida Aangeboren defect van de wervelkolom - Incidentie wereldwijd: 1:2000 levendgeborenen - Een van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van het centraal zenuwstelsel - Ongeveer 20 kinderen per jaar in Nederland

Spina bifida Etiologie: multifactorieel Verhoogd risico bij: - Eerder kind/ouder met een NBD (1-2% herhalingsrisico) - Inadequate intake foliumzuur (seizoensinvloeden) - Gebruik valproaat/carbamazepine - Diabetes Mellitus type 1 - Obesitas Ethniciteit: - Hispanics > Kaukasisch, Afro-Amerikaans, Aziatisch - Meest in UK, minst in Japan

Spina bifida en zwangerschap Preconceptioneel consult - BMI - Latex allergie - Obstipatie - Urineweginfecties/incontinentie - Thuissituatie: zorg voor een kind, aanpassingen - Voeding: borst of fles? - Consult anesthesioloog: pijnbestrijding (ruggenprik?) Periconceptioneel foliumzuur suppletie geeft een preventie van 70% van alle neurale buisdefecten en vermindert het herhalingsrisico (4,6% to ≤ 1%)

Spina bifida Controles van de zwangerschap en bevallen in een ziekenhuis met ervaring in patienten met spina bifida (zowel voor gynaecoloog als anesthesioloog) Vaginale bevalling of keizersnede, afhankelijk van; - Gevoelsniveau - Mogelijkheid van persen - Omvang bekken - Flexibiliteit in heupen en knieen Bij keizersnede - Let op anatomie urinewegen

Spina bifida Kraambed - Veranderingen in mobiliteit - Aandacht voor blaasfunctie - Kraamzorg, veranderde thuissituatie - Nacontrole Tethered cord symptomen zijn meestal van voorbijgaande aard

Diagnostiek Introductie structureel echoscopisch onderzoek (SEO) 20 weken in 2007  Geen biochemische screening in vw meer nodig  95% detectie prenataal (bijna 100% is te detecteren)

Diagnostiek tweede trimester Echoscopie tweede trimester: - Het benige defect op de rug - "Banana sign" kleine hersenen - "Lemon sign" schedel - Wijde hersenventrikels Overig - Scoliose en kyfose - klompvoet Spina bfida meest gediagnosticeerd bij 20 weken

Prenataal beleid Verwijzen naar centrum voor Prenatele Geneeskunde  GUO2: - Diagnose en nauwkeurig vaststellen hoogte defect - Aantonen/uitsluiten overige afwijkingen (40%, 67% bij chromosoomafwijkingen)  Eventueel MRI scan - Niet voor primaire diagnose maar bij slechte beeldvorming e/o aspecifieke afwijkingen - Vereist voor foetale chirurgie  Invasieve diagnostiek: vruchtwaterpunctie (RAD/array) - Altijd adviseren: 14% chromosoomafwijkingen, 4% als geïsoleerd spina bifida

Prenataal beleid Counseling - Prenataal arts en perinatoloog - Neurochirurg of kinderneuroloog - Klinisch geneticus - Psycholoog spina bifida

Prenatale keuzes  Afwachtend beleid met behandeling na de geboorte  Foetale therapie  Zwangerschapsafbreking < 24 wkn spina bifida

Manier van bevallen  Geen bewijs dat keizersnede de prognose verbetert  Vaginale bevalling is toegestaan bij hoofdligging en klein defect  Keizersnede bij stuitligging of grote defecten om secundaire schade, ruptureren van de cele of infectie te voorkomen spina bifida

Behandeling Standaard behandeling: Na de geboorte neurochirurgisch sluiten van het defect  Stop liquorlek  Voorkomen van infectie  Behoud van neurologische functies Vaak icm. plaatsen VP-drain (80%) spina bifida

"The rationale" voor foetale therapie  Postnatale behandeling leidt niet tot verbeterde neurologische uitkomst  Verbeterde prenatale diagnostiek - vroegtijdige diagnose - mogelijkheden voor vroegtijdige interventie  Basis voor interventie: ‘two-hit’ hypothese

‘Two-hit’ hypothese Primaire stoornis in de neurulatie first hit  neurale plaat sluit niet  neuraal weefsel onbeschermd  expositie aan vruchtwater en mechanische invloeden  secundaire neurodegeneratieve schade second hit Foetale therapie  Voorkomen van de second hit  Voorkomen van verdere liquorlekkage

Klinisch onderzoek  1994 Bruner Eerste foetale behandeling van spina bifida via kijkoperatie  1997 Adzick/Flake/Bruner Eerste foetale behandeling van spina bifida via open chirurgie Resultaten preMOMS 1998-2003, n=50 - Herstel hindbrain herniation - Reductie vp-drain afhankelijke hydrocefalus - Verbetering neurologisch functies

MOMS trial Management Of Myelomeningocele Study 2003-dec 2010 Prospective randomized clinical trial (San Francisco, Philadelphia, Nashville)  Vergelijk prenatale behandeling van spina bifida voor 26 weken met standaard postnatale behandeling  Primair sluiten of gebruik maken van een patch  Electieve keizersnede  Voortijdig afgebroken vanwege de positieve resultaten van foetale behandeling (183 vd 200, 91 prenataal)

MOMS trial Uitkomsten (obv. n=158) - Reductie van het aantal vp-drain plaatsingen (40% vs 82%) - Verbetering “hindbrain herniation” bij 12 maanden (afwezig 36% vs 4%) - Verbeterde uitkomst mentale ontwikkeling en motorisch functioneren op de leeftijd van 30 maanden - Verhoogd risico op premature partus en obstetrische complicaties (34,1w vs 37,3w, 13% < 30w)

MOMS trial Complicaties bij prenatale therapie - Oligohydramnion (21%) - Amnion-chorion separatie (26%) - Solutio (6%) - PPROM (28%) - Dehiscentie of erg dun litteken bij SC (36%) - IRDS (21%) Geen maternale sterfte beschreven!

De Nederlandse patiënt 2011 Oprichting PROSPER consortium PROspective SPina bifida Registry of outcome after intrauterine surgery Specialisten vanuit alle derdelijns centra betrokken bij de zorg rondom spina bifida patiënten Multidisciplinair consortium: Verloskunde, kinderneurologie,neurochirurgie, neonatologie, kinderurologie, revalidatie geneeskunde en medische ethiek

De Nederlandse patiënt Bereikte doelstellingen  Consensus binnen de diverse disciplines  Niet in Nederland maar verwijzen naar Leuven  Richtlijnen voor counseling en verwijzing  Informatiemateriaal voor patiënten  Vergoeding voor verwijzing en behandeling in Leuven door zorgverzekeraars iom. ministerie van VWS Informatiemateriaal: www.fetusned.nl Richtlijnen: Eggink, NTVG, 2012