PROFYLACTISCHE SALPINGO- OOPHORECTOMIE An-Sofie Rottiers 4 e master Geneeskunde Begeleidend staflid: Prof. Dr. Van den Broecke

Casus Patiënte is een 34-jarige vrouw. Antecedenten: -2x miskraam waarvoor curettage -3x zwangerschap met vaginale partus -gekend met BRCA1-mutatie waarvoor tot op heden follow-up bestaande uit vaginale echo met CA125 en NMR van de borsten Familiale antecedenten: Familiale predispositie borstkanker Anamnese: Patiënte komt op controle. Tijdens vorige consulten werd reeds de mogelijkheid tot bilaterale salpingo-oöphorectomie besproken. Patiënte komt nu zelf met de vraag deze ingreep uit te voeren. Medicatie: Microgynon 30. Technische onderzoeken: Transvaginale echo: Normale vaginale echografie met normale adnexiële bevindingen. Therapie: Laparoscopische bilaterale adnexectomie werd gepland op 1/10/15.

BRCA1/2 BRCA1-gen (chromosoom 17) BRCA2-gen (chromosoom 13) 5-10% van alle gevallen van mamma-/ovariumcarcinoom Overervingspatroon: autosomaal dominant Kliniek: -Mamma- en/of ovarium- en/of tubacarcinoom op relatief jonge leeftijd -Lifetime risico op mammacarcinoom 60-80% -Verhoogd risico op tweede primair mammacarcinoom (maximaal 60%) -Verhoogd risico op ovarium- en tubacarcinoom: risico hoger bij BRCA1- (30-60%) dan bij BRCA2-mutatie (5-20%) -Risico op mammacarcinoom bij de man in families met BRCA2- mutatie (risico circa 7%) Beleid: -periodiek onderzoek mammae/adnexen -profylactische bilaterale mammectomie/salpingo-oöporectomie aanbieden

Profylactische salpingo-oöphorectomie = Gouden standaard voor reductie van het risico op ovariumcarcinoom Significante reductie van het risico op ovariumcarcinoom (meta-analyse van Rebbeck et al.: hazard ratio 0,21; 95%CI 0,12-0,39) Reductie van het risico op tubacarcinoom Significante reductie van het risico op mammacarcinoom met 30 tot 75 procent Nadelen: -Vrouwen in vroege menopauze brengen -Gevolgen van bilaterale oöphorectomie bij niet- hoogrisicopopulatie: toename mortaliteit door CVD, toename risico Parkinsonisme, cognitieve defecten, dementie en osteoporose -Bij hoogrisicopopulatie: geen langetermijneffecten gekend => 30 procent van de vrouwen met een BRCA-mutatie verkiezen geen profylactische salpingo-oöphorectomie te ondergaan of deze uit te stellen

Alternatieven Screening: -echo en bepaling van CA125 vanaf 35 jaar of 5 à 10 jaar voor de eerste diagnose van ovariumcarcinoom in de familie -MAAR: geen significant effect op overleving Chemopreventie: COC’s Heelkundige alternatieven?

Hypothese: ‘de tuba als oorsprong van het ovariumcarcinoom’ 2007: hypothese oorsprong ovariumca thv de tuba Cytologische en moleculaire gelijkenissen: TP53-mutatie, chromosomale instabiliteit, hoge proliferatiegraad, profielen van genexpressie Fimbriaal uiteinde van de tubae: meest gevoelig voor maligne transformatie Review van 11 RRSO-studies bij draagsters van de BRCA1/2-genmutatie: 64 van de 94 (68%) occulte carcinomen hadden hun oorsprong in de tubae! (range: 43%-100%)

Markov Monte Carlo Model (Kwon et al.) Drie groepen: 1. bilaterale salpingo-oöphorectomie 2. bilaterale salpingectomie 3. bilaterale salpingectomie met uitgestelde oöphorectomie

Geschat aantal patiëntes met mammaca Geschat aantal patiëntes met ovariumca Geschat aantal sterftes door CV oorzaak BRCA1 (n=700) Bilaterale salpingo-oöphorectomie op 40 jaar Bilaterale salpingectomie op 40 jaar Bilaterale salpingectomie op 40 jaar met bilaterale oöphorectomie op 50 jaar BRCA2 (n=1600) Bilaterale salpingo-oöphorectomie op 40 jaar Bilaterale salpingectomie op 40 jaar Bilaterale salpingectomie op 40 jaar met bilaterale oöphorectomie op 50 jaar

Gemiddelde Quality-adjusted-life- year-levensverwachting BRCA1 Bilaterale salpingo-oöphorectomie op 40 jaar 17,557 Bilaterale salpingectomie op 40 jaar18,167 Bilaterale salpingectomie op 40 jaar met bilaterale oöphorectomie op 50 jaar 18,256 BRCA2 Bilaterale salpingo-oöphorectomie op 40 jaar 18,873 Bilaterale salpingectomie op 40 jaar19,505 Bilaterale salpingectomie op 40 jaar met bilaterale oöphorectomie op 50 jaar 19,555

Probleem: Geen studies die directe vergelijking uitvoeren tussen bilaterale oöphorectomie en bilaterale salpingectomie met uitgestelde oöphorectomie Clinical trial door Leblanc et al.: radicale fimbriëctomie bij dragers van de BRCA-mutatie (resultaten pas verwacht tegen eind 2019)

Conclusie 2013: Society of Gynecologic Oncology: “In summary, women who have BRCA1 or BRCA2 germline mutations should be counseled regarding bilateral salpingo- oophorectomy, after completion of childbearing, as the best strategy for reducing their risk of developing ovarian cancer. In the event that these women opt to delay or forego risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy, they should be counseled regarding risk-reducing salpingectomy when childbearing is complete followed by oophorectomy in the future, although the safety of this approach has not been studied.”

Referenties Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002; 346:1616. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Engl J Med. 2002;346(21):1609. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA 2010; 304:967. Evans DG, Gaarenstroom KN, Stirling D, et al. Screening for familial ovarian cancer: poor survival of BRCA1/2 related cancers. J Med Genet 2009; 46:593. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al. Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 2010; 46:2275. Schenberg T, Mitchell G. Prophylactic Bilateral Salpingectomy as a Prevention Strategy in Women at High-Risk of Ovarian Cancer: A Mini- Review. Front Oncol Feb 10;4:21. Greene MH, Mai PL, Schwartz PE. Does bilateral salpingectomy with ovarian retention warrant consideration as a temporary bridge to risk- reducing bilateral oophorectomy in BRCA1/2 mutation carriers? Am J Obstet Gynecol 2011; 204:19.e1. Kwon JS, Tinker A, Pansegrau G, et al. Prophylactic salpingectomy and delayed oophorectomy as an alternative for BRCA mutation carriers. Obstet Gynecol 2013; 121:14. Leblanc E, Narducci F, Farre I, Peyrat JP, Taieb S, Adenis C, Vennin P. Radical fimbriectomy: a reasonable temporary risk-reducing surgery for selected women with a germ line mutation of BRCA 1 or 2 genes? Rationale and preliminary development. Gynecol Oncol Jun 1;121(3):