Frank Greeven Chantal Jansen 18 maart 2015

 Dhr de Vries, 58 jaar oud, ambtenaar, sinds 2 jaar weduwnaar.  Nu matte indruk, toenemende last van slapeloosheid, niet concentreren op werk en ziet werk absoluut niet zitten. Twee weken geleden ziek gemeld  Niet angstig en ook geen last van schuldgevoelens.  Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden  Werkdiagnose: depressie  Voor welke behandeling komt Dhr. de Vries in aanmerking?

 Na 3 maanden heeft behandeling nog weinig opgeleverd.  Nog steeds moe en uitgeblust, slaapproblemen.  Fietsen kost veel moeite en komt er niet zo veel van  Werk weer opgepakt, maar lukte niet. Zit nu weer thuis  Wat is uw vervolgbeleid?

 Dhr. had geen belangstelling voor internetcursus.  Kortdurende probleemoplossende behandeling bij POH.  Langzaam is hij hersteld van zijn depressie en weer aan het werk gegaan.  Regelmatig blijven zien. De laatste keer was 3 maanden geleden. Ging toen al ruim een jaar goed met Dhr.

 Nu ziet u Dhr. de Vries weer  Schrikt van zijn uiterlijk. Minder verzorgd en lijkt te zijn vermagerd.  Klachten van ruim een jaar eerder zijn weer terug.  Nog beroerder als toen. Heeft er zo geen zin meer in.  Na verdere navraag en onderzoek stelt u de diagnose: ernstige depressie.  Wat zijn uw mogelijkheden?

 Dhr. heeft geen vertrouwen in psychotherapie, ondanks de succesvolle kortdurende probleemoplossende behandeling de vorige keer.  Hij wil graag medicatie  Welk antidepressivum kiest u en waarom?  Wat vertelt u meneer de Vries over de medicatie?  Wat vertelt de apotheek Dhr. over de medicatie?

 Gedurende minstens twee weken 5 of meer symptomen, waarvan tenmiste 1 van de twee eerste symptomen ◦ Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna dagelijks ◦ Duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten ◦ Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename ◦ Slapeloosheid of overmatig slapen ◦ Psychomotorische agitatie of remming ◦ Moeheid of verlies van energie ◦ Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens. ◦ Verminderd vermogen tot concentratie of besluiteloosheid ◦ Terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging

DiagnoseInitiële beleid Vervolgbeleid bij onvoldoende effect Depressieve klachten Voorlichting Eventueel uitleg over dagstructurering en activiteitenplanning Dagstructurering en activiteitenplanning Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp) Depressie of dysthymie Voorlichting Dagstructurering en activiteitenplanning Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp) Verwijs voor psychotherapie of geef antidepressivum Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit Voorlichting Dagstructurering en activiteitenplanning Verwijs voor psychotherapie of geef antidepressivum Verwijs voor psychotherapie in combinatie met antidepressivum of geef ander antidepressivum

 SSRI hebben lichte voorkeur boven TCA vanwege iets gunstiger bijwerkingenprofiel  Bij keuze voor SSRI: citalopram (20mg), fluoxetine (20mg), paroxetine (20mg) en sertraline (50mg). Start bij ouderen met de heflt van de dosering.  Bij keuze voor TCA: amitriptyline ( mg), impramine ( mg in drie giften), bij ouderen nortriptyline. Start met 25 mg (bij ouderen met 10mg) voor de nacht en verhoog dosis per 2-3 dagen met 25 mg.

 Het exacte werkingsmechanisme is onbekend.  Alle groepen zorgen op korte termijn voor toename van de hoeveelheid neurotransmitters (noradrenaline, serotonine, dopamine) in de synapsspleet.  Heropnameremming treedt direct op, terwijl antidepressief effect pas na aantal weken naar voren komt  waarschijnlijk postsynaptische receptormodicificatie verantwoordelijk voor antidepressieve werking  Er zijn geen significante verschillen in werkzaamheid  Kan niet op voorhand worden aangegeven welke depressieve patiënt beter reageert op een overwegend serotonerg of noradrenerg werkend antidepressivum.

 TCA’s zijn gecontra-indiceerd na een recent hartinfarct; terughoudenheid is geboden bij urineretentie, lever- en nierfunctiestoornissen, glaucoom, epilepsie en cardiovasculaire aandoeningen zoals hartfalen  Bij verhoogd suïciderisico: bij voorkeur SSRI  Geef TCA of SSRI met PPI bij patiënten met verhoogd risico op gastrointestinale bloedingen door gebruik van NSAID, anticoagulantia, acetylsalicylzuur of oraal corticosteroïd

 Ouderen: SSRI met zo min mogelijk kans op interacties (citalopram of sertraline.) Als toch voor TCA wordt gekozen: nortriptyline.  Bepaal bij patiënt die een diureticum gebruiken 5 tot 9 dagen na de start van SSRI het natriumgehalte.  TCA’s worden afgeraden bij patiënten met cognitieve stoornissen.  Combineer SSRI’s en serotonerge TCA’s niet met andere serotonerge medicatie (zoals triptanen, tramadol, Sint Janskruid) ivm serotoninesyndroom. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAO remmers

 TCA’s: - anticholinerge effecten (droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen verwardheid) - Misselijkheid, gewichtstoename, seksuele disfunctie - Verlenging QT-interval  SSRI’s: - Bij start: initiële onrust, maagdarmklachten, hoofdpijn, slapeloosheid, verhoogde bloedingsneiging - Langere termijn: seksuele disfunctie en gewichtstoename  Trazodon: sedatie, orthostatische hypotensie, priapisme  Mirtazepine: sedatie, gewichtstoename, duizeligheid en hoofdpijn

ArtsTCA’sSSRI’sOverigeTotaal aantal Van Beek17%64%20%501 Van Halteren13%47%40%767 Bijland26%47%27%695 Schilthuis10%62%28%584 Brouwer19%55%26%517 Visschedijk25%54%21%642 Oostindjer16%69%16%403 Roek30%54%16%444 Greeven24%55%21%1011 Krakers21%58%21%374 Beissel17%44%39%558 Dunk14%28%58%231 Van der Werf27%43%30%522 Jankowiak0%62%37%8 Wagenvoort28%58%14%339 Brandenburg26%48%26%116 HA Oldenzaal20%52%28%9072 HA NL23%48%24%-

ArtsTCA’sSSRI’sOverigeTotaal aantal Van Beek0%75%25%4 Van Halteren6%69%25%16 Bijland0%50% 14 Schilthuis0%100%0%2 Brouwer9%73%18%11 Visschedijk25%12%62%8 Oostindjer25%50%25%8 Roek33%44%22%9 Greeven33%47%20%15 Krakers38%23%38%13 Beissel20%40% 10 Dunk0% 100%7 Van der Werf15%38%46%13 Jankowiak0%100%0%1 Wagenvoort40%60%0%5 Brandenburg0%67%33%3 HA Oldenzaal20%48%32%158

ArtsImipramine Clomi- pramine AmitriptylineNortriptylineDoxepineMaprotilineTotaal Van Beek 0% 29%70%0%1%83 V. Halteren0%43%57%0% 100 Bijland0%45%36%16%0%3%179 Schilthuis0%24%71%3%2%0%59 Brouwer0%2%56%42%0% 99 Visschedijk0%14%65%21%0% 162 Oostindjer0%29%68%3%0% 63 Roek0%11%45%44%0% 135 Greeven0%21%37%41%0%1%240 Krakers0%4%61%35%0% 79 Beissel0%13%57%31%0% 95 Dunk0%24%48%27%0% 33 V.d. Werf0%14%66%0% 19%139 Wagenvoort3%1%72%6%18%0%95 Brandenburg0%100%0% 30 HA Olden.0%19%48%30%1%2%1770 HA NL2%13%62%21%1% -

ArtsClomipramineAmitriptylineNortriptylineTotaal aantal Van Beek0 Van Halteren0%100%0%1 Bijland0 Schilthuis0 Brouwer0%100%0%1 Visschedijk0%100%0%2 Oostindjer0%100%0%2 Roek0%67%33%3 Greeven0%100%0%5 Krakers0%100%0%5 Beissel0%100%0%2 Dunk0 Van der Werf0%100%0%2 Jankowiak0 Wagenvoort0%100%0%2 Brandenburg0 HA Oldenzaal3%91%6%32

ArtsFluoxetineCitalopramParoxetineSertralineFluvo-xaminEscita-lopramTotaal Van Beek 1% 33%51%4%7%4%320 V. Halteren21%18%52%5%3%2%364 Bijland30%9%34%21%4%2%326 Schilthuis20%19%41%7%10%4%364 Brouwer9%38%37%2%1%14%283 Visschedijk10%18%58%3%1%11%344 Oostindjer6%21%40%10%0%22%277 Roek0%33%49%3% 13%239 Greeven2%67%18%5% 2%555 Krakers18%32%28%3%14%6%218 Beissel8%44%35%1%6%7%248 Dunk11%32%40%5%2%11%65 V.d. Werf7%38%40%8%3%5%226 Jankowiak0%100%0% 5 Wagenvoort14%39%35%1%9%1%195 Brandenburg2%50%4%0% 45%56 HA Olden.10%35%38%5%4%7%4753 HA NL8%35%33%11%4%9%

ArtsFluoxetineCitalopramParoxetineSertralineFluvo-xaminEscita-lopramTotaal Van Beek 0% 67%33%0% 3 V. Halteren9%64%27%0% 11 Bijland71%14% 0% 7 Schilthuis0% 100%0% 2 Brouwer12%37% 0% 12%8 Visschedijk0% 100%0% 1 Oostindjer0%50%0%25%0%25%4 Roek0% 100%0% 4 Greeven0%71%14% 0% 7 Krakers0%33% 0%33%0%3 Beissel0%100%0% 4 Dunk0 V.d. Werf0%80%20%0% 5 Jankowiak0%100%0% 1 Wagenvoort0% 100%0% 3 Brandenburg0%50%0% 50%2 HA Olden.9%51%26%8%1%4%76

ArtsParnateTrazodonMirtazepineVenlafaxineTotaal Van Beek 6% 14%35%45%98 V. Halteren0%17%53%30%303 Bijland0%9%33558%190 Schilthuis0%10%25%65%161 Brouwer0%17%47%36%135 Visschedijk3% 49%45%136 Oostindjer0%8%30%62%63 Roek0%10%69%21%70 Greeven0%25%10%65%216 Krakers0% 75%25%77 Beissel0%2%75%23%215 Dunk0% 44%56%133 V.d. Werf0%3%84%13%157 Jankowiak0% 100%3 Wagenvoort14%0%35%51%49 Brandenburg0% 7%93%30 HA Olden.1%8%47%44%2549 HA NL1%6%46%47%

ArtsMirtazepineVenlafaxineTotaal Van Beek 100% 0%1 V. Halteren100%0%4 Bijland86%14%7 Schilthuis0 Brouwer0%100%2 Visschedijk60%40%5 Oostindjer50% 2 Roek100%0%2 Greeven33%67%3 Krakers80%20%5 Beissel50% 4 Dunk57%43%7 V.d. Werf100%0%6 Jankowiak0 Wagenvoort0 Brandenburg0%100%1 HA Olden.70%30%50

 Bij depressieve klachten om de 3 tot 4 weken, bij een depressie om de 1 tot 2 weken. Later geleidelijk minder frequent  Na verdwijnen van een eerste depressie een eventueel antidepressivum 6 maanden continueren, daarna afbouwen.

Depressie heeft meestal een recidiverend beloop => terugvalpreventie is belangrijk => behandeling zes maanden continueren na verdwijnen symptomen Maar ook onterecht langdurig gebruik door:  ontbreken systematische follow-up  ontbreken tijdige evaluatie behandeling  onduidelijkheid bij patiënten over stoppen  inadequaat afbouwen  niet herkennen onttrekkingsverschijnselen

 Wanneer treden onttrekkingsverschijnselen op ? als veranderingen te snel gaan (als de dosis te snel wordt verlaagd)  Hoe kunnen we onttrekkingsverschijnselen voorkomen ? door het lichaam na een dosisverlaging voldoende tijd te geven om een nieuw evenwicht te bereiken  Hoeveel tijd is daar voor nodig ? verschilt per antidepressivum, hangt af van: grootte en de snelheid waarmee de dosis wordt veranderd gebruiksduur: stoppen na een paar weken geeft minder problemen dan stoppen na een paar maanden gebruikte antidepressivum: grote verschillen in farmacologische eigenschappen ≈ eliminatiehalfwaardetijd(fluoxetine 'veilig' middel, paroxetine en venlafaxine berucht)

 Griepachtige symptomen hoofdpijn, moeheid, lethargie, spierpijn, koude rillingen, zweten  Slaapproblemen inslaapproblemen, levendige dromen, nachtmerries, excessief dromen  Beweginsstoornissen Parkinsonisme, acathisie, katatonie, tremoren, dystonie, ataxie (coördinatiestoornis van de spieren)  Maagdarmklachten misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, verminderde eetlust  Psychiatrische symptomen angst, agitatie, prikkelbaarheid, huilbuien, somberheid, overactiviteit, (hypo)manie, agressie, impulsief gedrag, hallucinaties, delier, (paranoïde) wanen  Sensorische problemen paresthesieën (tintelingen), elektrische schokken, duizeligheid, licht gevoel in hoofd  Overige cognitieve stoornissen (o.a. concentratiestoornissen, geheugenproblemen), hartritmestoornissen

NHG-standaard:  Om de 2 weken dosis halveren  Huisarts controleert de klachten  Patiënt neemt contact op bij recidief  Afbouwen over een periode van minstens 4 weken, om recidief te voorkomen over periode van 3 maanden wenselijk  Bij lange halfwaardetijd kan afbouwen sneller Let op Afbouwen vraagt om patiëntgerichte individuele aanpak: er is geen ‘gouden standaard’ voor een afbouwschema

 Langzame groep (meer dan 43 uur) -fluoxetine, maprotiline, dosulepine: niet snel problemen (concentratie neemt op 'natuurlijke' wijze langzaam af)  Middengroep (15-36 uur) -citalopram, mianserine, escitalopram, sertraline, mirtazapine, nortriptyline,bupropion, clomipramine, amitriptyline, imipramine, doxepine en fluvoxamine: in één keer stoppen geeft niet meteen (d.w.z. binnen één of twee dagen) problemen maar is daarna wel mogelijk ===> bij hogere dagelijkse doses niet in één keer stoppen  Snelle groep (minder dan 12 uur) -paroxetine (vanwege afwijkende kinetiek en kortste halfwaardetijd van 10 uur),venlafaxine, fenelzine, tranylcypromine, moclobemide en trazodon: meeste problemen bij het stoppen-in één keer stoppen of pil vergeten kan al binnen één dag tot onttrekkings-verschijnselen leiden ===> altijd geleidelijk afbouwen ! ! !

 Tempo wordt bepaald door: -Halfwaardetijd antidepressivum -Comorbide angststoornis -Motivatie van de patiënt -Voorkeuren van de patiënt -Ontwenningsverschijnselen

 Door individuele variatie geen eenduidige behandelduur  Uit cijfers over langdurig gebruik is niet zondermeer vast te stellen of een langdurige gebruikers terecht dan wel onterecht langdurig gebruiken  Individuele evaluatie is noodzakelijk