Philippe Alliet Kindergastroenteroloog Lactose intolerantie Philippe Alliet Kindergastroenteroloog Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/09/11

Lactose Dissacharide Glucose/galactose verbonden via een beta-(1-4)verbinding

Beta-glycosidase complex met twee actieve bestanddelen : Lactase Beta-glycosidase complex met twee actieve bestanddelen : Één splitst lactose (en in mindere mate cellobiose, cellotriose, cellulose) Ander splitst phlorizine en aryl-beta-glycosidasen

Distributie van dissacharidasen

Metabolisatie van lactose

Indeling lactase deficiëntie Primair Congenitale lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur Volwassen type lactase deficiëntie Secundair

Congenitale lactase deficiëntie Beschreven door Durand (1958) en Holzel (1959) Diarree (explosieve, waterige en zure stoelgang), braken en abdominale opzetting enkele uren na eerste melkvoeding bij zuigeling Diagnose werd toen gesteld op basis van abnormale lactose tolerantietest

Congenitale lactase deficiëntie Bestaat deze entiteit ? Diagnostische criteria: Normale histologie Afwezige lactase activiteit Normale alfa-glucosidase activiteit Eerste levensjaar Differentieel diagnose: Secundair aan intestinale afvlakking Glucose-galactose malabsorptie Lactase deficiëntie prematuur

lactase deficiëntie van de prematuur

Volwassen type lactase deficiëntie Genetisch bepaalde reductie in lactase activiteit Meest voorkomende vorm van lactose malabsorptie Meest uitgesproken bij Aziaten en Afrikanen; zelden bij Caucasische of Scandinavische achtergrond Ontwikklet zich gedurende de kinderleeftijd (gemiddeld rond leeftijd 5 j)

Volwassen type lactase deficiëntie An estimated 30 to 50 million American adults are lactose intolerant 90% of Asian Americans 80% of African Americans 62-100% of Native Americans 53% of Mexican Americans 15% of Caucasians http://nl.wikipedia.org/wiki/Bestand:LacIntol-World2.png

Volwassen type lactase deficiëntie Tijdstip van ontstaan varieert van individu tot individu en volgens ethnische afkomst: Thai en Bantu populatie: 4 j Zwarte Amerikanen: 4-14 j Finland: 4-20 j

Volwassen type lactase deficiëntie Verminderde omzetting van pro-lactase tot lactase, wat leidt tot een verminderde expressie van actief lactase thv de brushborder membraan Gelinkt aan chromosoom 2

Secundaire lactase deficientie Lactase extreem gevoelig aan mucosa beschadiging Secundaire lactase deficiëntie kan tot 18-24 mdn na een acute infectieuze diarree blijven bestaan Andere oorzaken: celiakie, intractable diarrhea of infancy, koemelkeiwitallergie, Giardiasis, ondervoeding, immuundeficiënties, short bowel syndrome, medicatie ? IBD, chronische buikpijn, mucoviscidose

Kliniek Objectieve klinische evaluatie is moeilijk Opgeblazen of “vol” gevoel Buikpijn Excessieve flatus Diarree na ingestie van melk Symptomen zijn inconsistent Symptomen zijn dosis-gerelateerd

Aanvullende onderzoekingen Stoelgangsanalyse voor zuur en reducerende substanties pH < 6 RS > 0.5 % Pitfalls: Niet geldig als antibiotica-inname Afhankelijk van intestinale transit/waterhoeveelheid in stoelgang

Aanvullende onderzoekingen Lactose tolerantietest 2g/kg 20% waterige lactose-oplossing (max 50 g) Abnormaal als < 20 mg/dl glycemie stijging Evaluatie klinische symptomen en diarree Pitfalls: Vals (+): vertraagde maagontlediging; glucose-galactosemalabsorptie Vals (-): glucose intolerantie

Aanvullende onderzoekingen Lactose H2 ademtest Niet-invasieve test Hoge sensitiviteit H2 productie in colon door fermentatie van niet-geabsorbeerd lactose Nuchter (4-6 u voor zuigeling/kleuter) 2g/kg 20% waterige lactose-oplossing (max 50 g) Ademsamples vóór inname, na inname om de 30 min (totale duur 3 uur)

Aanvullende onderzoekingen Lactose H2 ademtest Normaal: H2 productie < 20 ppm Pitfalls: Vals (+): niet nuchter, bacteriële overgroei Vals (-): hyperventilatie, vertraagde maagontlediging, acute diarree, antibioticagebruik, veranderde colonflora

Aanvullende onderzoekingen Lactose H2 ademtest

Aanvullende onderzoekingen Dundarmbiopt met bepaling lactase-activiteit Enzyme activiteit uitgedrukt in E/g eiwit Normaalwaarden ifv leeftijd

Lactase deficiëntie Lactose malabsorptie Lactose intolerantie Terminologie Lactase deficiëntie Lactose malabsorptie Lactose intolerantie

Terminologie Lactase deficiëntie Lactase deficiëntie

Lactase deficiëntie Terminologie Lactose malabsorptie

Lactase deficiëntie Terminologie Lactose intolerantie Lactose malabsorptie Lactase deficiëntie Lactase deficiëntie

Behandeling Bij positieve H2 ademtest: proefbehandeling gedurende 2 weken met strict lactose-vrije voeding (lijst overlopen en meegeven of advies diëtiste inroepen !!!) Als klachtenvrij: terug lactose in beperkte mate invoeren Als geen verandering klachten: terug normaal dieetdieet

Behandeling In geval bevestigde lactose intolerantie kan kleine hoeveelheid lactose (8-12 g) toch nog verdragen worden (equivalent 1 glas melk) Roggero P et al. JPGN 1989; 9: 290-294; Kolars JC et al NEJM 1984; 310: 1-3

Behandeling In geval bevestigde lactose intolerantie kan kleine hoeveelheid lactose (8-12 g) toch nog verdragen worden (equivalent 1 glas melk) Ingestie melk in combinatie met ander voedsel Consumptie gefermenteerde melkproducten of oude kazen Ingestie kleine melkhoeveelheden per keer Cave intake Ca, P, vitamine D

Behandeling

Behandeling Enzyme vervangende behandeling Yoghurt en probiotica Exogeen lactase (Lactose-OK, Lactaid, Kerutab) Als vloeibare oplossing toevoegen aan melk 1 à 2 u vóór consumptie of “low lactose melk” Als tabletten/capsules innemen vóór maaltijd Yoghurt en probiotica Yoghurt (L. bulgaricus en S. thermophilus) Even efficiënt in  H2 en symptomen als geprehydrolyseerde melk Effect probiotica species-afhankelijk!

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur / volwassen type lactase deficiëntie

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur / volwassen type lactase deficiëntie Diagnostiek: H2 ademtest – lactose malabsorptie ?

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur / volwassen type lactase deficiëntie Diagnostiek: H2 ademtest Proeftherapie noodzakelijk : intolerantie ?

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur / volwassen type lactase deficiëntie Diagnostiek: H2 ademtest Proeftherapie noodzakelijk : intolerantie ? Exogeen lactase kan toegediend worden

Take home message Lactase deficiëntie, malabsorptie, intolerantie Primaire en secundaire vormen lactase deficiëntie Lactase deficiëntie prematuur / volwassen type lactase deficiëntie Diagnostiek: H2 ademtest Proeftherapie noodzakelijk : intolerantie ? Exogeen lactase kan toegediend worden Aandacht voor Ca en P intake