Slaapapnee Waarom behandelen?

K. Demuynck Jessaziekenhuis

Slaapapnee waarom behandelen?  Wat is slaapapnee  Comorbiditeit en mortaliteit  Effect van de behandeling

Snurken en obstructieve slaapapnee Primair snurken AHI: < 5 Licht OSAS 5 - < 15 Matig OSAS Ernstig OSAS > 30

Obstructief slaapapneesyndroom  2 tot 5 % van vrouwelijke volwassen bevolking  3 tot 7 % van de mannelijke volwassen bevolking.  Prevalentie:  Toename met de leeftijd van 18 tot 45 jaar  Plateau 55 tot 65 jaar

Obstructief slaapapneesyndroom  Asymptomatische patiënt met Apnee – hypopnee index > 15 per uur  Apnee – hypopnee index > 5 per uur en symptomen overdag of symptomen ‘s nachts

Obstructief slaapapneesyndroom  Nachtelijke symptomen:  Snurken: tot 95% van de patiënten  Apnee vastgesteld door omgeving  Nachtelijk verstikkingsgevoel  Slapeloosheid  Nycturie, GE-reflux, nachtzweten, impotentie  Symptomen overdag:  Overdreven slaperigheid

Obstructief slaapapneesyndroom

Behandeling van Slaapapnee  Algemene maatregelen  Gewichtscontrole  Vermijden alcohol en sedativa  Slaaphouding  Specifieke maatregelen  Nasale CPAP  Intra-orale apparaten  Heelkunde

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag - concentratiestoornissen  Arteriële hypertensie  Ischemisch hartlijden en ritmestoornissen  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

The European Sleep Apnoea Database (ESADA): report from 22 European sleep laboratories (ERJ, 2011) Normal weight, BMI <25 kg·m −2 Overweight, BMI 25–<30 kg·m −2 Obese, BMI ≥30 kg·m −2 No OSAOSANo OSAOSANo OSAOSA Patients n BMI kg·m −2 23±228±136±5 AHI events·h −1 2±119±162±125±192±137±27 Prevalence systemic hypertension Prevalence all CV disease Prevalence all metabolic disease Prevalence all pulmonary disease Prevalence hypersomnia #

Hypersomnolentie  Slaapfragmentatie en arousals  Verstoorde slaaparchitectuur  Verminderde diepe slaap  Verminderde REM-slaap  hypoxemie  Epworth sleepiness score:  Normaal: < 5  Pathologische hypersomnolentie: > 10  Correlatie met AHI is beperkt  Sleep Heart health study:  AHI <5/uESS7.2  AHI >30/uESS9.3

Obstructief slaapapneesyndroom

Hypersomnolentie  Correlatie met arbeidsongevallen:  Snurken en slaperigheid overdag: risico x 2  Correlatie met (bijna) verkeersongevallen:  Slaapapnee: risico x 3  Kostprijs voor professioneel vervoer in US  15, 9 miljard dollar/jaar  Behandeling met CPAP  risico op ongevallen tot niveau controlepopulatie  Verbetering zonder normalisatie van objectieve meting hypersomnolentie  Soms blijvende hypersomnolentie ondanks correct CPAP gebruik  10% blijvend ESS > 10

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag  Arteriële hypertensie  Ischemisch hartlijden en ritmestoornissen  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

Arteriële hypertensie  Nachtelijke arteriële hypertensie:  Bloeddrukstijging bij einde elke apnee  Respiratoire inspanning bij elke apnee  Verhoogde sympatische tonus  Hypoxemie  Onderbreking van de slaap  Arteriële hypertensie overdag:  35 % tot > 80 % patiënten met OSAS hebben AHT  Correlatie met graad OSAS: AHI < 30: 60 %  Correlatie therapieresistent AHT en OSAS

Arteriële hypertensie  Beperkte verbetering van bloeddrukcontrole met CPAP  Ernstiger graad OSAS  Meer therapieresistente AHT  Beter compliantie voor CPAP (>5.6u/nacht)  Geen correlatie met overdreven slaperigheid  Mean bloeddrukdaling 10 mmHg geeft potentiele risicoreductie  coronair lijden 37%  CVA56%

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag  Arteriële hypertensie  Cardiovasculaire complicaties  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

Cardiovasculaire complicaties  Verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit:  Verhoogde sympatische activiteit  Pro-inflammatoire activiteit  Arteriële hypertensie  Geassocieerde comorbditeit:  Obesitas  Metabool syndroom  Ritmestoornissen

Cardiovasculaire complicaties  Vasculaire en endotheeldysfunctie:  Verstoorde balans vasodilatatie en constrictie  Vroegtijdige atherosclerosis:  Toegenomen vasculaire stijfheid grote bloedvaten  Toename carotis plaque  Toegenomen coronaire calcificatie  Toename coronaire restenosis na Percutane coronaire interventie  CPAP therapie geeft significante verbetering van vasculaire reactiviteit, inflammatoire markers, restenosis

Cardiovasculaire complicaties  Epidemiologische studies:  Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit  Risico 1.46 tot 6.2  Vooral aangetoond voor mannen  Vooral bij ernstig OSAS: AHI > 30/u  Minder uitgesproken in de oudere populatie  Klinische cohorte studies: Marin, Lancet 2005: 1387 ptn/10j  Niet behandeld ernstig OSAS fatale CV event2.8 niet fatale CV event3.17  Behandeld OSAS geen toename

Ritmestoornissen  Nachtelijke tachy- en bradycardie  Pacemaker patienten zonder gekend OSAS: 21% ernstig OSAS (Garrigue, Circulation 2007)  Voorkamerfibrillatie en ventriculaire aritmie  Sleep Heart Health Study: risico 2 tot 4 x groter  VKF:4.02  Non-sustained VT:3.4 (Shahar, AJRCCM 2001)  VKF en onbehandeld OSAS:  recidief frequentie 1 jaar na electrische reconversie: 82 % vs 42% behandeld OSAS (Kanagala, Circulation 2003)

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag  Arteriële hypertensie  Ischemisch hartlijden en ritmestoornissen  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

OSAS en cerebrovasculair lijden  Wisconsin Sleep cohort study (Arzt, AJRCCM 2005)  1475 ptn, 30 – 60 j (gem. 47), gedurende 12 jaar  AHI > 20/u: prevalentie CVA: 3.83  AHI > 20/u: incidentie CVA/4j: 4.48  Na correctie voor geslacht, leeftijd, BMI, alcohol en roken, diabetes en hypertensie  Obstructive sleep apnee as a risk factor for stroke en death (Yaggi, NEJM 2005)  1022 ptn, > 50 j, gemiddelde follow-up 3.4j  AHI 13 – 36 : hazard ratio CVA en overlijden1.74  AHI > 36 : 3.3

OSAS en cerebrovasculair lijden

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag  Arteriële hypertensie  Ischemisch hartlijden en ritmestoornissen  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

OSAS en diabetes mellitus  Hoge prevalentie van diabetes mellitus bij OSAS- patiënten: 23 – 75%  Onafhankelijke relatie  graad OSAS en HbA1c  graad OSAS en hoeveelheid diabetesmedicatie  OSAS en glucose intolerantie  Effect behandeling  Gebruik > 4u: significante daling HbA1c  Negatieve studie met beperkte therapietrouw 3.3 u

Co-morbiditeit van OSAS  Overdreven slaperigheid overdag  Arteriële hypertensie  Ischemisch hartlijden en ritmestoornissen  CVA  Diabetes mellitus  Mortaliteit

Mortaliteit van slaapapnee  1988: Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients. Mortality (Marku Partinen, Chest, 1988)  1988: Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea in 385 male patients (J. He, Chest 1988)  2005: Mortality in Obstructieve Sleep Apnea- hyponea patients treated with positive airway pressure (F. Campos-Rodriguez, Chest 2005 )

Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients - Mortality (Marku Partinen)  198 patienten tussen 1972 en retrospectief  Mediaan 52 jaar  198 mannen / 8 vrouwen  Apnee-index 54.8 ( )  BMI 31 kg/m² (18.7 – 61.8)  Conservatieve behandeling (dieet) : 127 vs Tracheotomie: 71  Mortaliteit 14 personen - allen in de conservatief behandelde groep (11%)

Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea in 385 male patients (J. He)  Retrospectieve studie – 1978 tot 1986  385 patiënten  Leeftijd: 51.6 j+- 12j  Apnee index:  BMI:  Mortaliteit:22  Niet behandeld AI >20:11/ % AI < 20:3/142 2 %  Behandeldtracheotomie:0/33 CPAP:0/25 UPPP:8/6013%

2005: Mortality in Obstructieve Sleep Apnea-hyponea patients treated with positive airway pressure (F. Campos-Rodriguez)  1994 – 2000 – retrospectief  Inclusie: AHI > 10 en behandeld CPAP of BiPAP  871 ptn – 80.9 % mannen en 19.1 % vrouwen  AHI:  91% CPAP – mean druk 10.1 en 9% BiPAP  Comorbiditeit:  obesitas: 81.9 %  Hypertensie: 61.1 %  Hypercholesterolemie: 66.9 %  COPD: 19.1 %  32 patienten: geen cpap of geweigerd

2005: Mortality in Obstructive Sleep Apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure (F. Campos-Rodriguez)  Mortaliteit: 5.3 % (46/871) / 5 jaar follow-up  85.9 % (749) beoordeelbaar mbt compliantie van gebruik mortaliteit 5 j. overleving  322 ptn: > 6 u 3.4 % 96.4 %  342 ptn:1 tot 6 u 4.6 % 91.3 %  85 ptn:< 1 u 9.4 % 85.5 %  compliantie: > 6u< 1u  Ernstiger OSAS:  Lagere pO2 overdag

Kaplan-Meier cumulative survival rates according to OSAHS severity. Campos-Rodriguez F et al. Chest 2005;128: ©2005 by American College of Chest Physicians

Kaplan-Meier cumulative survival rates according to categories of PAP compliance. Campos-Rodriguez F et al. Chest 2005;128: ©2005 by American College of Chest Physicians

Mortaliteit: welke is de evidentie (P. Lavie, ERJ 2007 ) 1.Ernstige slaapapnee AHI > 30 geeft hogere mortaliteit dan milde slaapapnee 2.Effectieve behandeling met CPAP met voldoende compliantie reduceert mortaliteit 3.Geassocieerd longlijden verhoogt mortaliteitsrisico 4.Mortaliteitsrisico is leeftijdgebonden: hogere mortaliteit bij leeftijdscategorie < 50 jaar therapie wordt best ingesteld op zo jong mogelijke leeftijd

Slaapapnee, waarom behandelen?  Obstructief slaapapnee syndroom  Overdreven slaperigheid overdag  Gezondheidsrisico’s op lange termijn  Belangrijke morbiditeit  Mortaliteit vooral cardiovasculair  Symptomatologie en de co-morbiditeit en mortaliteit kunnen worden gereduceerd mits adequate behandeling

Slaapapnee - complicaties  Cardio-vasculair  Arteriele hypertensie  Coronaire insufficientie: angor, AMI  Cerebrovasculaire ziekte: TIA, CVA  Diabetes mellitus  Neuro-cognitief  Concentratiestoornissen  Depressie

Obstructief slaapapneesyndroom

Klinisch onderzoek  Normaal  Beperkte tot ernstige obesitas  Arteriële hypertensie  Nauwe pharynx  Grote halsomtrek  Tekens van pulmonale hypertensie

Obstructief slaapapneesyndroom