GENEESMIDDELENKENNIS GENEESMIDDELENVOORLICHTING GINKGO BILOBA DE GEHEUGENBOOM GERT LAEKEMAN GENEESMIDDELENKENNIS EN GENEESMIDDELENVOORLICHTING K.U.LEUVEN

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

Ginkgo biloba in de apotheek / dieetwinkel ? Memotonus Tanakan Memfit Memovital Tavonin Cogniton Vogel Geriaforce Bio-Flow OK 50 mémoire Bio-biloba Ginkgo Arkogelules Elusanes

Apotheek / dieetwinkel / warenhuis ? Ginkgo biloba (blad) notificatie voeding geen indicatie kennisgeving HACCP KB 1997 extract registratie geneesm. indicatie dossier GMP bijsluiter MB 1995

Ginkgo biloba: geneesmiddel Herkomst : certificaat Drogen - transport - bewaring Analyse grondstof Extractieprocedure Conditionering Analyse eindproduct Houdbaarheid Toxicofarmacologie : bibliografisch Kliniek : bibliografisch Bijsluiters : wetensch./patiënt 5-jaarlijkse hernieuwing

Ginkgo biloba: nutriënt (‘nutriceutical’) Producent verantwoordelijk Voedingswaarde Houdbaarheid In nabije toekomst Maximum dosis per dag - Flavonolglycosiden  21,6 mg - Terpeenlactonen  5,4 mg Waarschuwing: … raadpleeg uw arts bij gelijktijdig gebruik van antistollingsmiddelen ...

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

Ginkgo biloba doorheen de eeuwen 250 miljoen jaar geleden aantekeningen in China: 10de eeuw gin-kyo = zilver-abrikoos ‘Japanse tempelboom’ omstreeks 18de eeuw naar Europa South Carolina / Bordeaux oogst blad omstreeks september

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

Ginkgo biloba Ginkgoaceae naald  loofbomen tweehuizig pas na 25-30 jaar bloei frequent aangeplant robuste boom cf. Hiroshima

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

Ginkgo biloba: fytochemie Ginkgoliden

Ginkgo biloba: fytochemie Bilobalide

Ginkgo biloba: fytochemie Ginkgoflavonoiden

Ginkgo biloba: fytochemie Ginkgolzuren R = C13-C17

Ginkgo biloba: fytochemie EGb761 1982: Willmar Schwabe gestandaardiseerd gedroogde bladeren 60% aceton 24% ginkgoflavonglycosiden 6% terpeenlactonen  5 ppm ginkgolzuur

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

experimentele farmacologie Ginkgo biloba experimentele farmacologie Lactaat  ATP   [Stuhlemmer 2002]

Experimentele farmacologie LEERDOELEN Ginkgo biloba In de apotheek Geschiedenis Botanisch Fytochemie Experimentele farmacologie Kliniek

FARMACOKINETIEK 4 studies: vrijwilligers + patiënten n = 48 (19-89 jaar) Ginkgoliden en bilobalide Zowel PO als IV EGb761 Doses: 60-240 mg (PO) 1x + nx Doses: 50 mg (IV)

GINKGO BILOBA FARMACOKINETIEK Bilobalide GKA GKB Nuchter :  1 uur Na ontbijt :  2 uur GKA : 4-5 uur GKB : 6,5-10,5 uur Bilobalide : 3,2-5,5 uur Cmax = ng/ml ontbijt < nuchter t

GENEESMIDDELEN Wat beloven ze ? Wat doen ze ?

Claudicatio intermittens KLINIEK Alzheimer Geheugen Claudicatio intermittens

ZIEKTE VAN ALZHEIMER IN BELGIE anno 2000 Totaal = 81.100 Alzheimer patiënten

ONDERHOUDSBEHANDELING TERUGBETALING ALZHEIMER MIDDELEN DIAGNOSE Psychiater - Neuropsychiater - Geriater behandelingsplan - mantelzorg PROEFBEHANDELING 6 maanden / categorie b / MMSE Aricept - Exelon - Reminyl - Tavonin  ONDERHOUDSBEHANDELING

ZIEKTE VAN ALZHEIMER SYMPTOMEN DSM-IV criteria Geheugenverlies : amnesie +  1 symptoom: - afasie : spraakprobleem - apraxie : verrichten van handelingen - agnosie : herkennen van dingen - verstoring in planning / organisatie

HYGIENISCHE MAATREGELEN  Oorzaken van “dementie” !! Slaapmiddelen ! Voeding : bv. tekort aan vit B Hartinsufficiëntie  hartdecompensatie Endocrinologische aandoeningen : diabetes Vergiftigingen : bv. Al Gehoor- en gezichtsproblemen Psychische aandoeningen: depressie Ongeval: bv. hersenschudding

KLINISCHE WERKZAAMHEID Welke patiënten ? - aard van afwijkingen ? - ernst van afwijkingen (leeftijd) Welke medicatie ? Aantal patiënten (> 100) ?  ITT-analyse vs. PP Duur van de studie ? Aard van de studie: belang placebo ! Meetinstrumenten ?

MEETINSTRUMENTEN Cognitieve parameters & gedrag - ADAS-cog (Alzh. Dis. Ass. Scale) : 70  - SST (Short Syndr. Test) : 27  - MMS (Mini Mental State evaluation) : 30  - CDR (Clin. Dem. Rating) :  0  3 (slecht)Gedrag - CIBIC (Clin. Int. Based Impr. Change) :  1 - 7  Leefkwaliteit - validatie (SF-36)

ADAS - cog Taalvaardigheid / taal begrijpen (4) Geheugen / concentratie (5) Tekenen (1) Oriëntatie (1) Beredeneerd gedrag (1) Stemming (3) Medewerking testen (1) Neurologie (2) Motoriek (2) Eetlust (1)

WERKING MEDICATIE Circulatie CAT Neuro transmitters leeftijd

CHOLINERGE NEUROTRANSMISSIE PRE AcCoA botuline toxine choline Ca++ CoA ACh + Na+ Ach K+ K+ AchE POST Na+

BEHANDELING ALZHEIMER CHOLINERGE NEUROTRANSMISSIE STRATEGIE CHOLINERGE NEUROTRANSMISSIE pre post Ach-esterase-I Ach-esterase CIRCULATIE

GINKGO BILOBA Kliniek: - meer dan 800 patiënten (DB - R - Pl) - 6 maanden tot 1 jaar - EGb761 120 tot 240 mg - Ginkgo biloba > placebo  Van Dongen 1999 : inclusie ?! - % patiënten met 4 punten verbeterd: 29-38% vs. 13-25% voor Pl - Nevenwerkingen beperkt ! Anticoagulantia !

GINKGO BILOBA [Le Bars et al., JAMA 1997]

GINKGO BILOBA: ANALYSE Vraag: wanneer beginnen? MMSE > 23 : Ginkgo  placebo  qua evolutie op ADAS-cog  qua beoordeling door familie: GERRI (Geriat. Eval. by Relatives Rating) MMSE < 24 : Ginkgo > placebo MMSE < 15 :  beter met Ginkgo  MMSE < 24  groep klein ! [le Bars 2002]

INDICATIESTELLING Aricept Exelon Reminyl … symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige dementie van het Alzheimer type . Tavonin … ter vertraging van de pathologische verschijnselen eigen aan milde tot matige vormen van dementie van het Alzheimer type gepaard gaande met geheugenstoornissen en concentratieproblemen. De primaire doelgroep omvat patiënten met een dementieel syndroom ten gevolge van degeneratieve dementie, vasculaire dementie en mengvormen van beide.

Criterium = verbetering  4 punten Dosis/dag verum placebo EGb761 38% 18% EGb761 29% 13% tacrine 40% 25% rivastigmine 25% 9% donepezil 5mg 38% 27% donepezil 10mg 54% 27% galantamine 16mg 36% 20% galantamine 24mg 37% 20%

Cochrane / NICE : meta-analyse

VERGELIJKING Criterium =  placebo ADAS-cog EGb761 1,7 tacrine 2,2 rivastigmine 2,0 - 3,8 donepezil 10mg 2,9 galantamine 3,1 - 3,4 [Schulz 2003]

VERGELIJKING : UITSTEL Terugkeer naar beginwaarden [Wettstein, Fortschritte der Medizin 1999]

INDICATIESTELLING Memfit : … symptomatische behandeling van stoornissen in de hersenfuncties tijdens de senescentie, na uitsluiting van elke ernstige pathologie . Cogniton. Bioflow, Bio-biloba, Memovital …. = claims … helpt de geheugenfuncties … versterkt de aandacht … tegen gebrekkige geheugenfunctie … om verouderingsverschijnselen in de hersenen tegen te gaan

GINKGO bij CLAUDICATIO Meta-analyse Gerandomiseerde studies 1984-1996 Dubbelblind Uitval beschreven Karakteristieken studies N=20-111 Ginkgo biloba extract: 120-160 mg/d Duur: 6-24 weken Pijnvrije wandelafstand [Pittler & Ernst 2000]

GINKGO bij CLAUDICATIO -50 -25 +25 +50 +75 +100 +125 m [Pittler & Ernst 2000]

GINKGO BILOBA: RISICO’s Casus: nachtelijke tonisch-clonische aanval bij epilepsie patiënt reeds 2 jaar aanvalsvrij (maar combinatiepreparaat !) Waarschuwing bij gebruik van anti-aggregantia of anticoagulantia Relatief veilig: cf. ‘unblinding’ cf. neveneffecten cholinesterase remmers: GI-symptomen !

BESLUITEN Eigen activiteiten aanmoedigen Opgelet met polyfarmacie ! Juiste diagnose ! Realistisch verwachtingspatroon ! Zorg = verbetering Geneesmiddel = toegevoegde waarde Kosten verwerken in kost totaalzorg Ginkgo biloba speelt mee