Colon chirurgie binnen een versneld herstel programma 2 december 2010 Sanne Bartels Arts-onderzoeker Chirurgie AMC Geachte voorzitter, dames en heren, graag wil ik u vandaag vertellen over colon chirurgie binnen een versnel herstel programma, ook wel bekend als het ‘Fast Track’ principe.

Indeling Principes laparoscopie / Fast Track LAFA Studie Transit studie Monocyten studie Ik zal beginnen met de laparoscopie en de fast track principes. Vervolgens zal ik vertellen over de LAFA-studie en twee kleine studies binnen de LAFA, de zogenaamde Transit- en monocyten studies

Ontwikkelingen binnen de colorectale chirurgie Laparoscopische chirurgie Versneld herstel programma na chirurgie (ERAS) = “Fast Track” perioperatieve zorg Er zijn sinds het begin van de jaren 90 diverse ontwikkelingen binnen de colorectale chirurgie, zo is de laparoscopie geintroduceerd, de zogenaamde kijk operatie, en wordt er meer en meer gebruik gemaakt van versneld herstel programma’s, in de literatuur ook wel bekend als Enhanced Recovery After Surgery, of Fast Track programma’s. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50. Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322:473-6.

Laparoscopie Voor het eerst beschreven in 1991 Veilig voor zowel benigne als maligne aandoeningen Vergeleken met open chirurgie: Kortere ziekenhuisopname Verminderde morbiditeit Minder postoperatieve pijn Allereerst laparoscopie, voor het eerst beschreven in 1991. In diverse grote, multicentrum studies is aangetoond dat het veilig is voor zowel benigne als maligne aandoeningen. Vergeleken met open chirurgie leidt het tot een kortere ziekenhuisopname, verminderde morbiditeit en minder postoperatieve pijn. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050-9. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1718-26. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.

Versneld herstel programma na chirurgie Fast Track Geïntroduceerd door Kehlet rond mid-1990 Multidisciplinair protocol Versneld herstel programma na chirurgie “Fast Track surgery” Fast track is in de mid jaren negentig geintroduceerd door Henrik Kehlet, een Deense chirurg. Hij ontwikkelde een multidisciplinair protocol en toonde in een studie aan dat dit leidde tot een kortere ziekenhuisopname. Fearon KC, Ljungqvist O, Von MM et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: 466-77. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: 791-3. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189-98.

Concept van Fast Track Kehlet identificeerde verschillende factoren die het postoperatief herstel kunnen versnellen of vertragen, u ziet ze hier in de figuur. Vertragende factoren zijn onder andere angst, de chirurgische stress respons, hypothermie, misselijkheid, braken of een ileus. Zaken die kunnen bijdragen aan een versneld herstel staan hier weergegeven, onder andere preoperatief informeren, een optimale voedingstoestand, lokale anesthesie, minimaal invasieve operaties, voorkomen van misselijkheid en braken, vroeg na de operatie weer gaan voeden etcetera.

Doel van Fast Track Afname neuro-endocriene stress reactie Behoud van orgaan functies Postoperatieve herstel bespoedigen Het doel van zo’n versnel herstel programma is een afname van de neuro-endocriene stress reactie en het behoud van orgaan functies per- en postoperatief, en het bespoedigen van het herstel postoperatief. In ondergaande figuur zit u de functionaliteit van de patient rondom een operatie. De rode lijn geeft het herstel na een ‘standaard’ behandeling weer en de gestippelde lijn het herstel na een fast track perioperatief beleid.

Fast Track protocol elementen Uitgebreide voorlichting Direct postoperatief voeden Geen darmvoorbereiding Versneld herstel programma na chirurgie “Fast Track surgery” Geen premedicatie Snel verwijderen catheters Preop voeding / niet nuchter Preventie misselijkheid en braken Thoracale epiduraal Mijden opiaten Vocht beperking perioperatief Actieve mobilisatie Het fast track protocol zoals gebruikt in onze studie kent 16 elementen in de pre-, per- en postoperatieve fase, die ik zo apart zal beschrijven. Het draagt te ver om over alle elementen uitleg te geven, maar een aantal elementen zal ik zometeen toelichten. Kort werkende anesthesie Warm air body heating Geen maagsonde Mijden drains Kleine incisies

Fast Track protocol elementen Pre-operatief Consult met ‘fast track’ verpleegkundige om principes uit te leggen Dag van opname Geen darmvoorbereiding Minstens 400ml intake van koolhydraat verrijkte drank Allereerst een beschrijving van de pre-operatieve elementen. Er vindt een consult plaats met een verpleegkundige die de patiënt uitgebreid voorlicht, o.a. over dat er de dag van de operatie al gegeten en gemobiliseerd wordt. Er vindt geen darmvoorbereiding meer plaats en de patient dient minstens 400 ml koolhydraat verrijkte drank te drinken voor een goede voedingstoestand.

Fast Track protocol elementen Dag van operatie (1) Niet preoperatief vasten >200 ml intake koolhydraat verrijkte drank 2 uur pre-operatief Geen sedatieve premedicatie Thoracale epiduraal Adequaat peroperatief vochtmanagement Lichaam verwarmen Dit is een deel van de Fast Track elementen van de dag van operatie. Allereerst, wederom niet vasten, zelfs tot 2 uur preoperatief nog koolhydraat verrijkte drank. Verder geen sedatieve premedicatie, een thoracale epiduraal, restrictief vochtmanagement en het verwarmen van het lichaam tijdens de operatie.

Fast Track protocol elementen Dag van operatie (2) Neus-maagsonde verwijderen voor extubatie Geen abdominale drains Suprapubische catheter of geen catheter > 500 ml intake, waarvan 200 ml koolhydraat verrijkte drank Minstens 15 minuten mobiliseren in de avond (liefst 2h uit bed) Op diezelfde dag dient ervoor gezorgd te worden dat er geen drains zijn, ook geen verblijfscatheter of maagsonde. De avond van de operatie dient de patient meer dan 500 ml te drinken, waarvan 200 ml koolhydraat verrijkte drank. Ook dient de patient minstens 15 minuten te mobiliseren in de avond, het liefst 2 uur uit bed en opzitten.

Koolhydraat rijke drank tot 2 uur preoperatief Water of isotone drank passeert maag 15-20 min  Geen risico op aspiratie Minder vasten  Minder insuline resistentie Positief effect op de immuunstatus Minder honger Minder vermoeidheid Minder PONV Nu de toelichting van een aantal van de zojuist beschreven elementen. Allereerst de gedachte achter het tot 2 uur preoperatief koolhydraat rijke drank geven. Eerder moesten patienten nuchter blijven, om het risico op aspiratie van voedsel uit de maag te verkleinen. Tijdens intuberen/ extuberen bestaat dat risico, met een eventuele aspiratie pneumonie als ernstige complicatie. Deze koolhydraat rijke drank is een heldere drank en uit onderzoek is gebleken dat het de maag binnen 15-20 minuten passeert, hierdoor is er geen risico meer op verslikken. Minder vasten heeft een aantal voordelen, er treedt minder insuline resistentie op en het heeft een positief effect op het immuunsysteem. Voor de patient is het ook prettiger, die ervaart minder honger, minder vermoeidheid en minder misselijkheid en braken postoperatief. Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

Surgical stress response Lichaam reageert  katabolisme ↑ secretie stress hormonen/ onstekingsmarkers (interleukinen/ cytokinen/ endotoxines)  Vaatschade: lekkage vaatwanden  oedemen, verergert door grote hoeveelheden vocht per infuus Verminderde immuunrespons (o.a. hypothermie) Dan de ‘surgical stress response’. Een operatie leidt tot een flinke belasting voor het lichaam, door het chirurgisch trauma gaat het lichaam in katabolisme, dat is de staat waarin het energie verbruikt ten koste van het lichaam. Dit zie je ook terug in een hogere uitscheiding van stress hormonen en ontstekingsmarkers, zoals cytokinen, interleukines en endotoxines. De vaatwand is eigenlijk de eerste plek waar microscopische schade optreedt, waardoor deze iets meer lek raakt. Er kan dan makkelijker vocht uittreden de weefsels in. Diverse studies hebben aangetoond dat als patienten zwaarder zijn na de operatie, dus dat er meer vocht de weefsels is ingetreden, dat dit leidt tot meer ernstige complicaties zoals naadlekkage, longoedeem, pneumonieen, wondinfecties en ook postoperatieve ileus. Iets wat we dus graag zouden voorkomen. Ook is er sprake van een vermindering van het immuunsysteem tijdens de operatie, dit komt o.a. door hypothermie. [by direct inhibition of immune function via t-cell mediated antibody production and oxidative bacterial killing by neutrophils] Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Kehlet 1997 Br J Anaest

Verminderen surgical stress response Minimaal invasieve chirurgie Goede pijnmedicatie Niet teveel vocht tijdens de operatie Lichaam verwarmen Hoe verminderen we deze stress respons? Daar zijn veel studies naar gedaan en dit zijn en aantal van de belangrijkste zaken peroperatief. Zo min mogelijk chirurgische schade, dus minimaal invasieve chirurgie. Goede pijnmedicatie [in vorige presentatie al uitgebreid over verteld], niet teveel vocht per infuus, en zorgen dat het lichaam goed op temperatuur blijft. Deze elementen zitten dus, zoals ik net al liet zien, in het fast track protocol. Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

Dag van operatie al eten Periode van vasten verkorten Eten  vrijkomen gastrointestinale hormonen, wekt peristaltiek op en verbetert de immuun functie. Minder vaak ileus Niet vaker naadlekkage Stikstof opname  wondgenezing Een ander element is eten, weliswaar vloeibaar, waarmee op de dag van de operatie zelf weer begonnen dient te worden. Dit dient ook om de periode van vasten te verkorten. Zodra je weer gaat eten, komen er gastrointestinale hormonen vrij die ervoor zorgen dat de peristaltiek opgewekt wordt en zo wordt ook de immuun functie weer verbeterd. Patienten die direct vloeibaar gaan eten hebben minder vaak een ileus, niet vaker een naadlekkage en de uit het voedsel opgenomen stikstof werkt ook nog bevorderend voor de wondgenezing. Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

Bedrust Heeft geen effect op herstel Thrombo-embolische complicaties Pulmonale complicaties (pneumonie) Orthostatische intoleratie (instabiliteit) Verlies spiermassa Weefsels hebben liggend meer hypoxemie  o.a. vertraagde wondgenezing Dan iets over bedrust. Het leidt niet tot sneller herstel, integendeel. Er is juist een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, op pulmonale complicaties, het tast de stabiliteit van de patient aan als deze weer wil gaan staan. Er treedt verlies van spiermassa op, en weefsels hebben liggend meer hypoxemie, wat onder andere leidt tot een vertraagde wondgenezing. Chapell 2010. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Allen 1999. The Lancet

Operatiedag: >15 minuten mobiliseren Voorwaarde: geen pijn/ PONV Orthostatische tolerantie verbetert Minder complicaties (wond/ pulm/ thromboemb.) Gaat katabolisme tegen, dus beter behoud van spiermassa Hierom is het goed de patient de dag van de operatie al direct actief te mobiliseren, zeker een kwartier, maar het liefst meer dan 2 uur uit bed in een stoel. Daarom is het belangrijk dat de patient geen pijn heeft en geen last van PONV. Ook drains en katheters zouden hierbij in de weg zitten. Het actief mobiliseren leidt tot een verbetering van de orthostatische tolerantie, het leidt tot minder complicaties en zorgt ook voor een beter behoud van spiermassa. Chapell 2010 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

Fast Track protocol elementen Dagen na operatie (POD 1-3) Laxeren POD 1, 2 & 3 Normaal dieet POD 1, 2 & 3 Mobiliseren: POD 1 >6 uur uit bed POD 2-3 e.v. >8 uur uit bed Stimuleren vocht intake (> 4,5 liter, waarvan 0,6 liter koolhydraat verrijkte drank op POD 1, 2 & 3 samen) Verwijderen thoracale epiduraal op POD 2 Dit zijn de fast track elementen die de eerste dagen na de operatie uitgevoerd dienen te worden. Het komt neer op een voortzetting van de elementen die ik eerder beschreef. Dus het actief mobiliseren, eten en drinken en laxeren. De thoracale epiduraal dient ook protocolair uit te gaan op dag 2 postoperatief, hierdoor is het voor de patient makkelijker te mobiliseren.

Terug naar het onderzoek…

Literatuur Standaard Zorg vs Fast Track bij Open Chirurgie Conclusie: 1. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery Br J Surg 2006, Wind J, et al. 2. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta- analysis update Int J Colorectal Dis 2009, Gouvas N, et al. Conclusie: Fast Track verminderd ziekenhuisopname zonder een verhoogde morbiditeit of mortaliteit Een van mijn voorgangers heeft een systematische review uitgevoerd naar Standaard versus Fast Track zorg bij de Open chirurgie, dus niet via een laparoscopie. Hieruit bleek dat Fast track leidt tot een kortere ziekenhuis opname zonder een verhoogde morbiditeit of mortaliteit.

Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery Br J Surg 2006, Wind J, et al.

Stand van Zaken Is laparoscopie nog wel van additionele waarde als fast track wordt toegepast?? Zoals ik vertelde waren zowel de laparoscopie als de fast track zorg de laatste jaren opgekomen binnen de chirurgie. Beiden leiden tot een kortere ziekenhuisopname, maar de vraag rees of laparoscopie n og wel van toegevoegde waarde zou zijn, als er een fast track perioperatief protocol wordt toegepast?

Literatuur Laparoscopische Chirurgie vs Open Chirurgie binnen Fast Track 1. Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recovery programme Colorectal Dis 2009, Vlug MS, et al 2. Enhanced recovery programmes and colorectal surgery: does the laparoscope confer additional advantages? Colorectal Dis 2009, Khan S, et al. Conclusie: Er is te weinig bewijs voor het maken van een conclusie Zij hebben ook gekeken of er een verschil was tussen laparoscopische chirurgie en open chirurgie, beiden binnen een fast track programma. De conclusie hiervan was, dat er nog te weinig bewijs is om hier iets zinnigs over te zeggen.

LAparoscopie en/of FAst track multimodaal management versus open en/of standaard zorg in colon chirurgie - LAFA - M.S. Vlug1, J. Wind1, M.W. Hollmann2, D.T. Ubbink3, H.A. Cense4, A.F. Engel5, B.A. van Wagensveld6, M.F. Gerhards7, E.S. van der Zaag8, A.A.W. van Geloven9, M.A.G. Sprangers10, M.A. Cuesta11, W.A. Bemelman1 ten behoeve van de LAFA studie groep 1Afdeling Heelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 2Adeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 3Afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 4Afdeling Heelkunde Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk, 5Afdeling Heelkunde, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, 6Afdeling Heelkunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam, 7Afdeling Heelkunde, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, 8Afdeling Heelkunde, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn, 9Afdeling Heelkunde, Tergooi Ziekenhuis, Hilversum, 10Afdeling Medische Psychologie, Academic Medical Center, Amsterdam, 11Afdeling Heelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Daarom is in 2005 de LAFA studie van start gegaan, waarbij werd gekeken of laparoscopie óf fast track óf allebei nu het verschil maakt in ziekenhuisopname.

Doel te onderzoeken welke perioperatieve behandeling, i.e. laparoscopie of open chirurgie gecombineerd met fast track of standaard zorg, optimaal is voor patiënten die een segmentele resectie moeten ondergaan voor een coloncarcinoom Het doel van deze studie was te onderzoeken welke perioperatieve behandeling, id est laparoscopie of open chirurgie, gecombineerd met fast track of standaard zorg, optimaal is voor patienten die een segmentele resectie moeten ondergaan voor een coloncarcinoom.

Studie Ontwerp Gerandomiseerd Deels geblindeerd 2 x 2 gebalanceerd factorieel ontwerp Multicentrum studie We voerden een gerandomiseerde, single blinded multicentrum studie uit, waaraan de volgende 9 ziekenhuizen deelnamen.

Methoden Inclusie criteria: Leeftijd tussen de 40 en 80 jaar ASA I, II of III Gepland voor een segmentele colectomie Histologisch bevestigd adenocarcinoom of adenoom van het colon Geen aanwijzingen voor metastasen op afstand Inclusiecriteria waren:

Methoden Exclusie criteria: Midline laparotomie in de voorgeschiedenis Geen laparoscopisch chirurg beschikbaar Spoed operatie Gepland stoma Preoperatieve radiotherapie Exclusie criteria waren:

Methoden Na verkrijging informed consent: Patiënten gerandomiseerd Na dat het informed consent verkregen was, werden de patienten gerandomiseerd in 1 van 4 groepen: Laparoscopie met Fast Track zorg Open met Fast Track zorg Laparoscopie met Standaard zorg Open met Standaard zorg Laparoscopie + Fast Track (Lap FT) Open + Fast Track (Open FT) Laparoscopie + Standaard Zorg (Lap Standaard) Open + Standaard Zorg (Open Standaard)

Methoden Patiënten, verpleegkundigen en medische staf werden geϊnformeerd over het toegewezen zorg programma  i.e. fast track of standaard zorg Geblindeerd voor het type interventie  i.e. laparoscopie of open chirurgie

Methoden Afhankelijk van de randomisatie werden patiënten opgenomen op een fast track afdeling of een standaard zorg afdeling

Methoden Primaire eindpunt: Totale postoperatieve ziekenhuisduur Definitie: Ziekenhuisduur inclusief de ziekenhuisduur van heropgenomen patiënten binnen 30 dagen na chirurgie

Methoden Ontslag criteria: Alleen nog orale pijnbestrijding Patient tolereert vast voedsel Geen misselijkheid meer Passage van eerste flatus en/of eerste ontlasting Gemobiliseerd tot preoperatief niveau Acceptatie van ontslag Gecheckt door onderzoeker Dit werd elke dag gecheckt door een onderzoeker.

Methoden Secundaire eindpunten: Postoperatieve ziekenhuisduur Morbiditeit < 30 dagen Aantal reoperaties < 30 dagen Aantal heropnames < 30 dagen Ziekenhuis mortaliteit Ziekenhuis kosten Kwaliteit van leven 2 en 4 weken postoperatief Patiënt tevredenheid 4 weken postoperatief

Methoden Ziekenhuis kosten: Bevatte: Per patiënt berekend Poliklinische zorg Operatietijd Opnamedagen Extra kosten voor laparoscopie en/of fast track Extra kosten door complicaties, reoperaties en/of heropnames binnen 30 dagen Per patiënt berekend Kosten onderverdeeld in academisch of perifeer

Methoden Kwaliteit van leven (QoL): Short Form 36 Ter bepaling van de algemene kwaliteit van leven 8 subschalen  fysiek functioneren, lichamelijke pijn en sociaal fuctioneren gebruikt voor analyse Score varieerde van 0 – 100, hogere score representeert betere QoL Gastro-Intestinal Quality of Life Index (GIQLI) Ter bepaling van de darm gerelateerde kwaliteit van leven 5 subschalen  sociaal functioneren gebruikt voor analyse Score varieerde van 0 – 20, hogere score betere QoL

Methoden Patiënt tevredenheid: Een zelfrapporterende vragenlijst Routinematig gebruikt in het AMC 16 items, met vragen over bijvoorbeeld ‘tevredenheid met hoeveelheid persoonlijke aandacht’ Score varieerde van 16 (minst tevreden) naar 80 (uiterst tevreden)

Methoden Data verzameling: Via een Internet module Tot de dag van ontslag, werd de verpleegkundige gecontacteerd over de progressie van de patiënt, i.e. hoeveelheid intake, passage van flatus Na 30 dagen follow-up  anesthesie, klinische (verpleegkundige + medische) en poli statussen gechecked voor aanvullende gegevens Preoperatief, 2 en 4 weken postoperatief  SF-36 + GIQLI 4 weeks postoperatief  patiënt tevredenheid vragenlijst

Methoden Sample size berekening: Totale postoperatieve ziekenhuisduur (THS) is gebruikt als primaire effectmaat Ziekenhuisduur voor een darm operatie + standaard zorg  9 ± 2.5 dagen Een sample size van 400 patiënten, met een 5% significantie niveau, heeft een power van >95% om: een minimum reductie van 1 dag in THS tussen laparoscopische chirurgie en open chirugie aan te tonen 1 dag reductie in THS tussen fast track en standaard zorg aan te tonen En een power van 80% om 1 dag verschil te detecteren tussen de combinatie fast track zorg met laparoscopie en de huidige behandeling

427 gerandomiseerd Lap FT n=106 Open FT n=103 Lap Standard n=110 Tussen juli 2005 & augustus 2009 427 gerandomiseerd Lap FT n=106 Open FT n=103 Lap Standard n=110 Open Standard n=108 Geexludeerd n=6 - Protocol schending n=2 - ASA IV n=2 Intrekken IC n=2 Gemetastaseerd ten tijde van opname n=1 Peroperatief inoperabel n=1 Geexludeerd n = 10 - Protocol schending n = 1 - > 80 jaar n = 1 - Intrekken IC n = 4 Gemetastaseerd ten tijde van opname n = 2 - Peroperatief inoperabel n = 1 Peroperatief rectum carcinoom n = 1 - Spoed operatie n = 1 Geexludeerd n = 1 - Protocol schending n = 1 - > 80 jaar n = 1 Geexludeerd n = 10 - Protocol schending n = 4 - ASA IV n = 2 - Diverticulitis n = 1 - Eerdere midline laparotomie n = 1 - Intrekken IC n = 5 - Spoed operatie n = 2 Geanalyseerd n = 100 Geanalyseerd n = 93 Geanalyseerd n = 109 Geanalyseerd n = 98

Baseline Karakteristieken

Chirurgie

Protocol Compliantie

Mobilisatie op POD 0 > 15 minuten Open FT Lap FT 30% 30% Median [IQR] 0 (0-20) Median [IQR] 0 (0-19) 1% 8% Median [IQR] 0 (0-0) Median [IQR] 0 (0-0) Lap Standaard Open Standaard

Orale Intake op POD 0 > 500 ml Open FT Lap FT 51% 38% Median [IQR] 0.5 (0.1-0.8) Median [IQR] 0.3 (0-0.8) 7% 9% Median [IQR] 0 (0-0.2) Median [IQR] 0.05(0-0.2) Lap Standaard Open Standaard

Postop Mobiliseren op dagen 1, 2 en 3

Postop Nutridrink® op dagen 1, 2 en 3

Postop Intake op dagen 1, 2 en 3

Protocol Compliantie 75% van de fast track elementen zijn succesvol geimplementeerd in de fast track groepen 5 fast track elementen behoorde tot de standaard zorg: Geen darmvoorbereiding Voorkomen van hypothermie Geen maagsonde na extubatie Geen abdominale drain Thoracale epiduraal Dag verwijdering verschilt dag 2 in fast track groep vs dag 3 in standaard groep

Primaire Eindpunt

Primaire Eindpunt Open FT, P=0.008 Lap FT < Lap Standaard, P=0.026 Open Standaard, P<0.001 Lap Standaard < Open Standaard, P=0.010 Mann-U-Whitney

Primaire Eindpunt

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten Open FT, P=0.005 Lap FT < Lap Standaard, P=0.020 Open Standaard, P<0.001 Open FT < Open Standaard, P=0.032 Lap Standaard < Open Standaard, P=0.004 Mann-U-Whitney

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten

Secundaire Eindpunten

Kwaliteit van Leven Respons percentage: Preoperatief  88% Twee weken postoperatief  80% Vier weken postoperatief  84% Kwaliteit van leven scores waren preoperatief vergelijkbaar

Kwaliteit van Leven Fysiek functioneren (SF-36) was 2 en 4 weken postoperatief significant lager Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

Kwaliteit van Leven Lichamelijke pijn (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatief teruggekeerd naar preoperatieve waarde Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

Kwaliteit van Leven Sociaal functioneren (SF-36) was 2 weken postoperatief significant lager, maar 4 weken postoperatief teruggekeerd naar preoperatieve waarde Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

Kwaliteit van Leven Sociaal functioneren (GIQLI) was 2 & 4 weken postoperatief significant lager Er waren geen significante verschillen tussen de groepen

Patiënt Tevredenheid Patiënt tevredenheid was vergelijkbaar tussen de groepen

Ontslag Criteria Er was geen verschil tussen de groepen in de dag waarop het ontslag criterium ‘’geen misselijkheid meer’’ behaald was. Dit ontslag criterium niet meer meegenomen, hadden de lap/ft patienten alle andere ontslag criteria significant eerder behaald dan de lap/standaard en open/standaard patienten. Lap/ft patienten hadden significant eerder ontlasting gehad en accepteerden het ontslag significant eerder dan de open/ft patienten. Alle ontslag criteria waren significant eerder behaald in de open/ft groep tov de open/standaard groep. Alleen de criteria ‘’tolereren van vast voedsel’ en ‘mobilisatie zoals preoperatief’’ werden significant eerder behaald in de open/ft groep vergeleken met lap/standaard Lap/standaard pt hadden, op de criteria tolereren van vast voedsel en passage van eerste flatus na, alle criteria significant eerder bereikt dan de open/standaard.

Conclusies De combinatie van laparoscopie en fast track resulteert in een significant sneller herstel na chirurgie vergeleken met de andere combinaties Patienten behandeld volgens Open FT of Lap Standaard hadden een vergelijkbaar postoperatief herstel Open Standaard was de minst gunstigste behandeling Ziekenhuiskosten tussen de groepen waren vergelijkbaar; een reductie in ziekenhuisduur van 1-2 dagen zal het ziekenhuisbed gebruik met 20% reduceren

Conclusies De optimale perioperatieve behandeling voor patiënten die een segmentele colectomie voor een coloncarcinoom moeten ondergaan is een laparoscopische resectie gecombineerd met fast track Als open chirurgie wordt toegepast, dan dient dit gedaan te worden binnen een fast track programma

Transit Studie Dit wat betreft de resultaten van de LAFA studie. Ik stel voor om aan het einde van mn presentatie de discussie te openen en nu nog even verder te gaan met de twee side studies die naast de LAFA studie hebben gelopen, te beginnen met de Transit studie

The effect of laparoscopy and/or fast track multimodal management on postoperative gastrointestinal motility after colonic surgery SH van Bree1, MS Vlug2, WA Bemelman2, MW Hollmann3, WJ de Jonge1, SA Snoek1, EP van der Zanden1, FO The1, RJ Bennink4, GE Boeckxstaens1,5 Department of 1Gastroenterology, 2Surgery, 3Anesthesiology, 4Nuclear Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands. 5Department of Gastroenterology, University Hospital Leuven, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium Deze studie heet voluit ‘’the effect of laparoscopy and/or fast track multimodal management on postoperative gastrointestinal motility after colonic surgery’ en is opgezet en gecoordineerd vanuit de MDL afdeling van het AMC onder leiding van prof Boeckxstaens en Sjoerd van Bree, arts- onderzoeker Promotor: Prof. Dr. G.E. Boeckxstaens Dep. Gastroenterology and Hepatology 71 71

Introductie Postoperative ileus is een zeer belangrijke determinant bij het herstel na colorectale chirurgie en wordt gekenmerkt door een vertraagde gastrointestinale (GI) functie Ter introductie, postoperatieve ileus is een zeer belangrijke determinant bij het herstel na colorectale chirurgie en wordt gekenmerkt door een vertraagde gastrointestinale passage. Zoals ik al eerder vertelde in mijn fast track inleiding zijn veel van de elementen daarvan erop gericht zo snel mogelijk het maag-darmstelsel weer te activeren, zodat de patient goed zijn voedingsstoffen kan opnemen voor een sneller herstel. 72

Patiënten Doel Eindpunten Om te bepalen of laparoscopie in combinatie met fast track zorg voor colon chirurgie leidt tot een sneller herstel van de GI functie en om te evalueren of er een relatie is tussen GI functie en klinisch herstel Patiënten van de LAFA studie (AMC) Eindpunten Het doel van deze substudie was om te bepalen of laparoscopie in combinatie met fast track leidt tot een sneller herstel van de gastro intestinale passage na colon chirurgie en om te evalueren of er een relatie is tussen gastro intestinale passage en klinisch herstel. Deze sidestudie heeft alleen in het AMC gelopen en uiteraard kwamen de LAFA patienten in aanmerking voor deelname . GI functie Klinische symptomen 73

Studie protocol Operatie vragenlijst GI-passage scan + vragenlijst Ontslag 22hr 24hr 48hr 72hr Dagelijkse vragenlijst 99mTc gelabelde pannekoek I-111 gelabelde drank Hier ziet u het studie protocol weergegeven. 22 uur na de operatie werd aan de patient gevraagd een technetium gelabelde pannekoek te eten. Precies 1 uur later werd er een gastro-intestinale passage scan van de maag gemaakt en werden klinische symptomen werden uitgevraagd door middel van een vragenlijst. Vervolgens werd er een indium gelabeld drankje gegeven, gevolgd door een scan en de vragenlijst. Na 48 en 72 uur werd de scan herhaald. De vragenlijsten werden dagelijks afgenomen. Om de mate van darmpassage te kunnen representeren, werd gebruik gemaakt van een zogenaamd geometrisch centrum van activiteit, welke onderverdeeld was in 4 segmenten, segment 0 was de dunne darm, 1 het proximale colon, 2 distale colon en 3 het toilet. 74

Maagontlediging Maagontlediging: 2 uur na intake pannekoek gekeken hoeveel activiteit nog in maag aanwezig tov totale activiteit in de buik

Dikke darm passage Dikke darm passage: Berekend mbv geometrisch centrum (GC) Definitie: plaats van hoogste indium activiteit (segment 0=dunne darm, 1=proximale colon, 2=distale colon, 3=toilet) % uitgescheiden indium: Gemeten aan de hand van hoeveelheid indium ingenomen op POD 1 en % indium activiteit op POD 3

Resultaten Hier ziet u de resultaten van de studie. Er waren 71 patienten geincludeerd en geanalyseerd. Er waren geen verschillen tussen de groepen in het percentage maagrententie op dag 1. Deze werd berekend door op de scan 2 uur na inname van de pannekoek te bepalen hoeveel daarvan nog aanwezig was in de maag tov totale activiteit in buik. Laparoscopie/fast track patienten hadden op postoperatief dag 3 wel een significant hoger geometrisch centrum dan de andere 3 groepen. Lap/FT patienten hadden op dag 3 ook significant meer indium gedefeceerd. Tijd tot eerste defecatie was significant sneller in deze groep en zij waren ook significant eerder ontslagen.

Resultaten Klinisch herstel correleerde significant met colonic GC op dag 3 (r= -0.42, p<0.001;Spearman’s rank correlatie) Het klinische herstel correleerde significant met het geometrisch centrum op postoperatief dag 3 78

Conclusie Laparoscopie en fast track resulteert in significant sneller herstel van de darm passage, maar niet van maagontlediging Dit resulteert in een sneller klinisch herstel Deze data onderstrepen dat laparoscopie met fast track de chirurgische procedure van keus is Conclusie: patienten behandeld volgens laparoscopie en fast track hebben een significant sneller herstel van de darm passage, maar niet van maaglediging, dit resulteert in een sneller klinisch herstel. Deze data voorziet ons van objectieve informatie dat laparoscopie fast track de chirurgische procedure van keus is met het snelste herstel van gastrointestinale functie na colorectale chirurgie.

LAFA-TRIAL Met dank aan de: studie groep D.J. Gouma, Afdeling Heelkunde M.I. van Berge Henegouwen, Afdeling Heelkunde B. Preckel, Afdeling Anesthesiologie J. Hofland, Afdeling Anesthesiologie P.M.M. Bossuyt, Afdeling Biostatistiek B.L. King-Kalimanis, Afdeling Medische Psychologie I. Picard – van Lenthe, Verpleegkundige J.W. Fuhring, Verpleegkundige J.J.A.M. van Abeelen, Afdeling Anesthesiologie D.M. van Iterson – de Jong, Afdeling Anesthesiologie M. Krombeen, Verpleegkundige T.H. Goei, Afdeling Heelkunde I.E. de Stoppelaar, Afdeling Anesthesiologie M. van den Dongen, Verpleegkundige D.L. van der Peet, Afdeling Heelkunde E. van Zalingen, Afdeling Anesthesiologie A. Noordhuis, Verpleegkundige D. de Jong, Verpleegkundige Met dank aan de: studie groep LAFA-TRIAL L.Th. de Wit, Afdeling Heelkunde M.A.M. Siepel, Afdeling Anesthesiologie G.P. Molly, Verpleegkundige W.F. van Tets, Afdeling Heelkunde M.J.L.J. van den Elsen, Afdeling Anesthesiologie C.A. Bakker, Verpleegkundige A. Swart, Verpleegkundige J.W. Juttmann, Afdeling Heelkunde W. Clevers, Afdeling Anesthesiologie A. Bieleman, Verpleegkundige L.G.J. Coenen, Afdeling Anesthesiologie E. Bonekamp, Verpleegkundige C.H.C. Dejong, Afdeling Heelkunde R.M. van Dam, Afdeling Heelkunde

Majeure Complicaties

Mineure Complicaties