Opzet CVA keten Zorgketenvorming Regionale samenwerking 12 december 2011, Heerhugowaard Lia Donkers, Arts M&G Directeur Transmuraal Netwerk

15 jaar praktijkervaring met: 1.Richtlijnontwikkeling 2.Zorgketenvorming 3.Regionaal ontwikkelplatform

15 jaar CVA keten in Midden-Holland Toen bekend: -Veel zorgverleners bij betrokken -Doorstroom belangrijk voor herstelresultaat -Verkeerde bedproblematiek in ziekenhuis (veelal CVA) Toen niet bekend:Thans in NHN -Hoeveel patiënten in regio? ? -Wat is hun verblijfplaats? ? -Welke behandelprotocollen? ja -Is er een ketenzorgstandaard? ja -Bestaan er ketenindicatoren? ja -Mogelijkheid tot benchmarking? ja

Logistiek/capaciteit blijkt grootste probleem bij ons 1998: verkeerde bedproblematiek: ► bedoverheveling van ziekenhuis naar V&V ► aanstelling CVA-verpeegkundigen 2002: opnieuw verkeerde bedproblematiek: ► V&V labelt CVA-plaatsen (afspraak Zorgkantoor) 2006: opnieuw verkeerde bedproblematiek: ► V&V geeft opnamegarantie mits betaald ► tevens versoepeling indicatieprocedure 2010: bestuurlijke clash over gezamenlijk herstelcentrum: ziekenhuis wil voor CVA, V&V wil breder. ► Uitonderhandeld maar nog niet geëffectueerd ivm bouw/crisis/bestuurswisseling/etc.

StichtingTransmuraal Netwerk als regionaal ontwikkelplatform Bestuur bestuurders zorgaanbieders assessor: zorgverzekeraar VGZ (UVIT) netwerken Palliatief Dementie etc. ketens CVA COPD etc. Aanjaag- bureau

Partners in Midden-Holland Bestuur Groene Hart Ziekenhuis lijk Vereniging Medisch Specialisten GHZ niveau Regionale Organisatie Huisartsen Midden-Holland Vierstroom (thuiszorg en zorgcentra) Gemiva SVG Groep (gehandicaptenzorg) Zorgpartners Midden-Holland (zorgcentra) GGZ Midden-Holland (geestelijke gezondheidszorg) UVIT/Trias Zorgverzekeraar (geen stichtingspartner) Projectniveau Veel andere partners: oa GGD, Zorgbelang, MEE, apothekers, gemeenten

1.Regionaal aanspreekpunt voor gezamenlijke vraagstukken 2.Bestuurlijks besluitvorming is georganiseerd 3.Beschikking over actiecentrum of transmuraal projectenbureau 4.Bundeling en opbouw kennis en ervaring Voordelen regionaal algemeen ontwikkelplatform

Ketenvorming is een langdurig en complex proces Managers denken aan logistiek Cliënten aan kwaliteit Professionals aan multidisciplinaire standaarden Financiers aan inkoopprestaties Bestuurders aan marktaandeel

Zorgketenvorming Lerend netwerk achter elke keten Traject van cliënt Netwerk van zorgverleners ‘ Groendruk’: al lerend ontdekken hoe en waarop je samenwerkt Taak TMN: procesbegeleiding en introductie nieuwe concepten

Bewegen Valpreventie Roken Alcohol Leven Lang Leren ism RPA EMD E-keten Programma Z orgpersoneel Programma Digitale zorg MRSA Programma Zorgketens Consultatieteam St. SPITZ + Apothekers Diabetes ROH/Zorgbrug Kinderastma Depressie Dementie WDH MS Reïntegratieteam NaH Diversiteit Palliatieve zorg Decubitus COPD CVA Werving Promotie RSP Transmuraal Opleiden Edifact Vlechtwerk van netwerken TMN MH Regionale visie rVTV ism RIVM/GG D Programma Zorgonderzoek Programma Preventie ism GGD STEM stichting Depressie Overgewicht Zorgdomei n GHZ/ROH Zorgbrug GHZ/VRSZR/THM Sense GGD Geriatrisch Netwerk Sept 2008

Transmuraal Netwerk Zorg- aanbieders ExploratieOntwerp van:Uitvoering Transmurale richtlijnen Transmuraal team / functionaris Transmurale dienst Transmurale zorgorganisatie Levering integrale zorg Lerend Netwerk Top down innovatie integrale zorg Bottom up innovatie integrale zorg Methode Midden-Holland

‘Snelle’ ketenproducten Regionale gids (sociale kaart voor patiënt èn professionals) Regionaal ketenprotocol (= aan elkaar knopen van professionele richtlijnen) Verwijsrichtlijnen

Feedback stroomlijnt meer dan richtlijnen Symposia voor inhoud en netwerken Jaarvergadering met jaarbrieven over bereikte resultaten

Kwaliteitsindicatoren benchmark ketenzorg CVA Barthelscore 4 dagen na accident Modified Rankin Scale (MRS) na 4 maanden Pecentage trombolyses Door to needle time bij trombolyse Tijdigheid TIA diagnostiek Slikscreening Verblijfplaats na 3 maanden (70% ADL zelfstandig) Mortaliteit Ketenaansturing (ketencoördinator) Verblijfsduur in het ziekenhuis

Kwaliteit verbeterd? Wij weten dat in onze regio: Het aantal patiënten met CVA constant is; Het percentage trombolyses elk jaar stijgt; De door-to-needle-time onder landelijk gemiddelde zit ; De gem. ligduur in ziekenhuis in 7 jaar is gehalveerd (nu tamelijk constant op ca 10 dagen); De gem. behandelduur bij verpleeghuizen is gedaald. We presteren beter, meten meer en zitten bij de middenmoot.

Richtlijnontwikkeling Voor wie? cliëntencategorie Wat? zorgpakket, zorgprogramma Door wie? betrokken zorgverleners Hoe? procedures, kwaliteit, financiering Beter? prestatie-indicatoren, leren

Landelijke samenhang CVA kennisnetwerk Regionale samenhang Content en context Zorgstandaarden Benchmark BEHANDELING BEGELEIDING ZORG (WZV/AWBZ) PARTICIPATIE OPVANG MAATSCHAPPIJ (WMO) Context Content

Drie ketencontracten Ketenprotocol: afspraken op cliëntniveau Ketenprestaties: afspraken op ketenniveau Ketenovereenkomst: afspraken op bestuursniveau Twee ketenfunctionarissen Voorzitter ketengroep voor besturing keten Ketencoördinator voor functioneren keten Eén ketenregiegroep Bestaat uit vertegenwoordigers van de ketenpartners, heeft regie op keten en is bestuurlijk ingesteld Checklist ketenborging

Uit CBO richtlijn Beroerte (2008)

Dit is afhankelijk van: complexiteit ketenomgeving kwaliteit regiefunctie Hoe zwaar ketenborging optuigen?

Eenvoudige zorgketens zijn stabiele en/of aanbodgerichte ketens met partners met weinig concurrerende afhankelijkheden en een hoge machtsconcentratie Afspraken vastleggen in samenwerkings- overeenkomst met bestuurlijk overleg en een ketenregisseur zonder veel bevoegdheden. Eenvoudige zorgketen

Complexe zorgketens zijn vraaggestuurde en/of dynamische ketens met veel concurrerende afhankelijkheden en een versnipperde machtsverdeling. Afspraken vastleggen in zware samen- werkingsconstructie, eigen rechts- persoon, contracten met ketenpartners, ketenmanagement met bevoegdheden. Complexe zorgketen

Soorten transmurale organisaties 1.Medisch Coördinerende Centra (medische as, bijv. Klick in Zwolle) 2.Transfer-/transmurale afdelingen (verpleegkundige as, bijv. Reinier de Graaf, Delft) 3.Transmurale zorgconcerns (bestuurlijke as, bijv. Rivas in Gorinchem) 4.Transmurale netwerken (inhoudelijk-/regionale as, bijv. St. Transmurale Zorg, Den Haag) 5.ICT-organisaties (EPD-as, bijv. Rijnmond, Rotterdam) 6.Geïntegreerde eerstelijnsorganisaties (eerstelijns-/locale as, bijv. ROSE-Phoenix, Den Bosch) 7.Wijkgezondheidswerk (wijk as, bijv. St. MAAT, Nijmegen) 8.Zorgnetwerken (doelgroep as, bijv. Ouderennetwerk, Leiden) 9.Zorggroepen (bekostigingsas, bijv. Keten DBC diabetes)

Praktijkinzichten ketenconcepten Ketenmodellen: 1.Zorg opeenvolgend: goede transfers ~ estafetteloop 2.Zorg gelijktijdig: goed samenspel 2a Voorspelbare zorg: – protocoluitvoering o.l.v. hoofdbehandelaar ~ toneelstuk 2b Wisselende zorg: – probleemoplossing aangevoerd door behandelend arts ~ voetbal

Cerebrillant? NHN is qua CVA ketenzorg nog een lege vlek in Nederland. Dat geldt niet voor ketenzorg dementie! U heeft met Geriant en het Platform Dementie bewezen transmuraal te kunnen samenwerken. Op weg naar Cerebrillant?

Geleerd uit praktijk: Veters die partijen verbinden: 1.Vraag cliënt/burger 2.Regionale context

Een goed verknoopte regio biedt betere zorg aan haar inwoners ( Proefschrift Vorst 2008 ) Bedankt voor uw aandacht

Reserve

Richtlijnontwikkeling

Vervolg richtlijnontwikkeling