De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Verenso Regiosymposium.

Verwante presentaties


Presentatie over: "CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Verenso Regiosymposium."— Transcript van de presentatie:

1 CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Verenso Regiosymposium 2014Jochen Cals CRP: ook in de ouderengeneeskunde een vingerprik waard?

2 Jochen Cals Huisartspraktijk Ruers-Hobma-Cals in Sittard Universitair Docent in Maastricht Redactielid

3 Vandaag Sneltesten in de huisartsenpraktijk Meer of minder? CRP en consultatievaardigheden Praten en prikken bij acute hoest Toepasbaar in ouderengeneeskunde?

4 Diagnostiek

5 Wat is een sneltest? Bekende sneltesten: Glucosemeting Haemoglobinemeting Zwangerschapstest Nitriettest Maar ook: Temperatuurmeting Lasegue Dermatoscoop

6 Wat is een sneltest? Diagnostische test verkregen uit lichaamsmateriaal (bloed / urine / faeces) die beschikbaar en uitvoerbaar is in de acute huisartsensetting binnen een consult point of care testing near patient testing bedside testing rapid testing self testing: zoals cholesterol, zwangerschap, SOA etc.

7 Sneltesten huisarts - heden Cals 2014

8 Sneltesten huisarts - toekomst Cals 2014

9 Beschikbare testen Nitriet, Hb D-dimeren / CRP / H-FABP / calprotectine INR Pro-BNP HbA1c / cholesterol Groep A streptokokken / legionella / RSV Chlamydia / HIV Malaria / Filariasis, G6PD Fecaal occult bloed En vele anderen

10 Vraag Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen in jullie praktijk? Voor- en nadelen? – 5 minuten met buurman/-vrouw/tafel – Daarna inventarisatie van eisen / wensen

11 Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen? Voor- en nadelen? Verenso

12 Sneltest - voordelen Direct resultaat Geen vertraging Bespreken uitslag tijdens consult Minder bezoeken voor patient Minimaal invasief Kosten

13 Sneltest - nadelen Kosten Kwaliteit bepaling Training in uitvoering Workload Veiligheid materiaal

14 Aan welke eigenschappen moet een goede sneltest voldoen in de huisartsenpraktijk? – Uitvoering en kwaliteit – Indicatie en effectiviteit

15 Uitvoering en kwaliteit Cals, H&W 2011

16 Toepasbaarheid Afnametechniek Houdbaarheid Dummy proof? Kwaliteitscontrole

17 Validiteit en betrouwbaarheid Validiteit geldigheid tov gouden standaard Betrouwbaarheid nauwkeurigheid, precisie, herhaalbaarheid Onder omstandigheden in de alledaagse huisartsenpraktijk!

18 Uitslag Kwalitatief (+ / -) Kwantitatief (1,2,3,4….100,101 etc) (Semi)kwantitatief ( 20)

19 Tijdsduur Van afname tot testuitslag oBinnen een consult? oBinnen half uur? Handelingen tijdens wachten

20 Indicatie en effectiviteit Cals, H&W 2011

21 Accuratesse Analytische accuratesse Reproduceerbaarheid Diagnostische accuratesse Meet de test wat hij moet meten? sens/spec/PPV/NPV

22 Indicatiestelling Gerichte aandoening Ziekte aantonen of juist uitsluiten? diagnostische studie in eigen setting CAVE Indicatieverbreding oOnjuist gebruik test bij verkeerde indicatie oGebruik test zonder verdere consequenties

23 Effectiviteit Directe consequenties voor praktijk oDiagnose oPrognose oBeleid (voorschriften, verwijzingen) Test-plus-behandeling-strategie Gerandomiseerde interventiestudie in de eigen setting!

24 Ziektefases (Nog) niet ziekenAcuut ziekenChronisch zieken Cardiometabool lipiden glucose nierfunctie Preventie Zelftests Cardiometabool glucose D-dimeer pro-BNP Infectieziekten CRP influenza Legionella Meningococcen RSV Q-koorts Cardiometabool pro-BNP HbA1C nierfunctie INR Monitoring Directe implicaties (diagnose of prognose)

25 Sneltesten in NHG Standaarden D-dimeren Diep veneuze trombose CRPAcuut Hoesten CRP Diverticulitis DipstickUrineweginfecties Toekomst: D-dimeren bij longembolie? Troponine / FABP markers bij ACS?

26 CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Jochen Cals CRP en advies bij (luchtweg)infecties Praten en prikken bij acute hoest

27 Prescriptie antibiotica Pneumonie of niet? Patiëntfactoren in het consult Prikken – CRP sneltest Praten Plaats in de praktijk?

28 BLWI OLWI Vraag Hoeveel acute hoest patienten (OLWI) geeft u antibiotica? A. < 30% B % C. > 60%

29 Hoeveel acute hoest patiënten (OLWI) geeft u antibiotica? 1.< 30% % 3.> 60% 34% (122 votes) 59% (218 votes) 7% (24 votes) Hoe denken we over ons voorschrijfgedrag?

30 Antibiotica 80% nederlandse antibiotica in de huisartsenpraktijk voor luchtweginfecties van de OLWI is een acute bronchitis acute bronchitis wordt behandeld met antibiotica

31 CID 2007

32 Resistentie en antibioticagebruik Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004

33 Onderste luchtweginfecties Antibioticum? neeja Acute bronchitisPneumonie

34 Antibiotica voor acute bronchitis / sinusitis bronchitissinusitis NNT algehele verbetering = 1715 NNH ernstige bijwerking = 33?

35

36 Onze diagnostische kwaliteiten

37 pneumoniebronchitis pneumonie bronchitis X-thorax (2-3 beoordelingen) Klinische diagnose Hopstaken, Br J Gen Pract 2003

38 Pneumonie uit het boek…

39 Pneumonie in de HA praktijk

40 Antibiotica ‘Kuurtje’ ‘Patiënt wil het’ Patiënt geneest

41 Redenen voor overprescriptie Huisarts: Diagnostische onzekerheid Patient: Bezorgdheid (verwachte) verwachtigingen Eerdere ervaring met antibiotica Druk spreekuur

42 Praten en prikken? Differentieren tussen ernstige en onschuldige OLWI C-reactief proteine sneltest evidence praktijk patient huisarts Patient invloeden tijdens het consult Training in communicatieve vaardigheden

43 Sneltest – point of care – near patient Ontstekingseiwit Vingerprik Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l) CRP sneltest

44 Stellingen 1.Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden 2. Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt het CRP in het bloed tot meetbare waarden 3.CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden JUIST of ONJUIST

45 CRP bepaling helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden CRP stijgt 2 dagen na start infectie tot meetbare waarden CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden Verenso

46 Sneltest – point of care – near patient Ontstekingseiwit (stijgt binnen enkele uren ) Vingerprik Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l) Lage waarde = geen ernstige infectie (pneumonie) CRP sneltest

47 Accuratesse

48 Predictor of bacteriological etiology? CRPOdds ratio Holm> ( ) McFarlane> ( ) Graffelman> ( ) > ( ) HopstakenS & SAUC 70% >20 modelAUC 90%

49 Predictor of pneumonia on X-ray? CRPOdds ratio Holm> ( ) McFarlane> ( ) Holm>20 + clinical4.97 ( ) HopstakenS & SAUC 70% >20 modelAUC 90%

50 Perfecte test bestaat niet! CRP koorts

51 CRP sneltest Aanvullende diagnostische test Niet viraal vs. bacterieel, maar ernstig vs. onschuldig CRP kan u helpen om: Ernstige infectie/pneumonie uit te sluiten Geruststelling en voorlichting voor patient

52 Antwoorden 1.Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden JUIST 2. Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt het CRP in het bloed tot meetbare waarden ONJUIST 3.CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden ONJUIST

53 Gouden eieren? Twee gerandomiseerde trials in Nederland Kwalitatief onderzoek bij huisartsen Internationaal vervolg

54 + Communication - + CRP - 23%39% 33%68% CRP + Comm. Communication Usual Care CRP 40 huisartsen patienten Cals BMJ 2009

55

56 DyspnoeaOR 2.21 ( ) ConcernsOR 1.87 ( ) CRP OR 2.83 ( )

57

58 CAPRESA trial CRP testing Intermediately elevated results Delayed prescribing Which patients should get a delayed prescription? Is the combination of these approaches helpful in practice? Cals, Ann Fam Med 2010

59 CAPRESA CRP high moderately elevated low Prescribing strategy Antibiotics No antibiotics Serious Self-limiting Delayed antibiotics

60 CRP assistance < 20 mg/L mg/L > 100 mg/L no antibiotic delayed antibiotic antibiotic Add CRP to findings from history and physical examination!

61 129 patients 258 patients treated by 30 doctors 107 with LRTI with rhinosinusitis 129 patients Usual careCRP

62 129 patients 43% used antibiotics 258 patients treated by 30 doctors 107 with LRTI with rhinosinusitis 129 patients 57% used antibiotics Usual careCRP

63 < >100CRP test result Antibiotic use 62 (24%) 37 (14%) 19 (7%) 140 (54%) Cals, Ann Fam Med 2010

64 Combineer klinisch beeld & CRP! CRP > < 20 Voorschrijf strategie Antibiotica Geen antibiotica Ernstig Onschuldig Geen of (uitgestelde) antibiotica Hoe vaak? ~5 % ~20% ~75%

65 Plaats in de praktijk? Patiëntfactoren in het consultPraten Pillen (antibiotica) Pneumonie of niet? Prikken

66 Anamnese en lichamelijk onderzoek Twijfel over ernst of aanvullende geruststelling nodig < >100 Onschuldige OLWI Geen antibiotica Ernstige infectie Antibiotica Klinisch beeld doorslaggevend Overweeg (uitgesteld) recept CRP sneltest Communicatie

67 CRP sneltest Indicatielageluchtweginfecties Doeluitsluiten ernstige LLWI Toepasbaarheidvingerprik volbloed Valid./ betrouwb.valide en robuust Tijdsduur3 minuten Uitslagkwalitatief Effectiviteit in HPRCT: antibiotica ↓ herstel gelijk Kosten€ 3-4, apparaat € Vergoeding

68 Diverticulitis Buikpijn LOB Afwezigheid braken CRP > 50

69

70 1 uur geaccrediteerd gratis Sluit aan bij NHG Standaard PDF met afkapwaarden Relevante literatuur >3000 huisartsen getraind!

71 Openstaande vragen CRP sneltest Medicalisatie? Nee (Cals Ann Fam Med 2013) Internationaal? Ja (Little Lancet 2013) Hoog risicogroepen Kinderen? (Utrecht-Maastricht) Ouderen?

72 Predictor of prognosis? 950 ouderen > 65 jaar Klinische verdenking pneumonie 30 dgn mortaliteit 4,1% (38 ptn) RR mortality CRP > (1.2 – 5.1) Ademfrequentie > (1.4 – 5.5) Acute verslechtering2.8 (1.4 – 5.6) Seppa Arch Int Med 2001

73 CRP in verpleeghuizen

74 148 PG patienten met pneumonie ~80 jaar, meer vrouwen (68%) MMSE range % kunstmatige voeding 30 dgn mortaliteit 46% CRP onafhankelijke voorspeller

75

76 Conclusies Niet elke patiënt hoeft een CRP sneltest te ondergaan Aanvullende diagnostische test In geval van twijfel over de ernst van de hoest Meer diagnostische zekerheid Patiënt overtuigen van de onschuldige aard Lage CRP waarde (> 70% van ptn) helpt een pneumonie uit te sluiten Opvallend weinig studies in verpleeghuissetting

77 Dankzij: Team Universiteit Maastricht en vele anderen! Vragen:

78 Over uitleg antibiotica …ik hing altijd een beetje lang verhaal op van, ja, blablabla. Dan dacht ik, ik snap er zelf niks meer van wat ik nu aan ’t zeggen ben, maar het zal wel goed zijn….

79 Mening over antibiotica “Wat vindt u van antibiotica?” Natuurlijk beloop Gemiddeld >3 weken 30% hoest langer dan 6 weken Onderliggend longlijden (COPD?) Balans van effect en bijwerking van antibiotica “De kans dat ik u een halve dag eerder beter maak (op al die weken) is even groot als de kans op een vervelende bijwerking, zoals diarree.” Communicatieve vaardigheden

80 Natuurlijk beloop (>4 weken) Zelf-gelimiteerd Balans van effect en bijwerking van antibiotica Zelf management Informatie begrepen? Alarmsymptomen (vangnet) Bezorgdheid Verwachtingen Mening over antibiotica

81 Onderste luchtweginfecties Prescriptie antibiotica Pneumonie of niet? Patiëntfactoren in het consult Prikken Praten Plaats in de praktijk? NHG standaard Acuut Hoesten H&W 2, 2011 Online nascholing M&I tarief per 1/1/12

82 Vraag 2 Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? A. praten B. prikken C. beiden D. geen van beiden

83 14% 50 votes 13% 46 votes 71% 258 votes 2% 9 votes Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? 1.praten 2.prikken 3.beiden 4.geen van beiden Wens tot implementatie?

84 CRP testing Communication skills training Which way to go? Implementation


Download ppt "CRP testing and physician communication training for lower respiratory tract infections; results of a cluster RCT in primary care Verenso Regiosymposium."

Verwante presentaties


Ads door Google