De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Medicamenteuze behandeling van astma met een combinatiepreparaat.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Medicamenteuze behandeling van astma met een combinatiepreparaat."— Transcript van de presentatie:

1 Medicamenteuze behandeling van astma met een combinatiepreparaat

2 Agenda Astma - prevalentie, incidentie en definitie Behandelmogelijkheden Traditionele behandelstrategie Bereikt de patiënt optimale astmacontrole? Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Waarom werkt budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Nieuwe NHG-Standaard astma en Internationale GINA richtlijn –Streefdoelen –Behandelrichtlijnen

3 Prevalentie, incidentie - astma Ruim patiënten met astma in 2003 In 2004 hebben ziekenhuisopnamen met astma (ICD-9 code 493) als hoofdontslagdiagnose plaatsgevonden 76 mensen (33 mannen en 43 vrouwen) stierven in 2004 aan astma Op (zeer) jonge leeftijd is de incidentie van astma bij jongens hoger dan bij meisje Prevalentie blijft stijgen in veel landen Smit et al. Hoe vaak komt astma voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven. 10 maart 2006

4 Astma heeft een variabel ziekteverloop Ernst van de ziekte tijd (bijvoorbeeld seizoenen)

5 Definitie - astma Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen waar o.a. eosinofiele en CD4 + T-cellen bij betrokken zijn Chronische ontsteking met recidiverende episoden van piepen, kortademigheid, hoesten, drukkend gevoel op de borst en nachtelijk ontwaken Deze episoden zijn variabel en de luchtwegvernauwing is vaak reversibel De ernst en symptomen van astma kunnen variëren in de tijd, en verschillen per persoon Erfelijke component is vaak aanwezig Kan al op jonge leeftijd ontstaan GINA guidelines, update November 2006

6 Luchtwegverwijders 1. Kortwerkende –  2 -agonisten (KWb2) o.a.: terbutaline of salbutamol –Anticholinergica: ipratropium bromide 2. Langwerkende  2 -agonisten (LWb2): formoterol en salmeterol Ontstekingsremmers 1. Inhalatiecorticosteroïden: o.a. budesonide, fluticason, ciclesonide of beclometason 2. Leukotriene receptor antagonisten: montelukast Combinatiepreparaten (ICS + LWb2) o.a.: –Budesonide/ formoterol –Salmeterol/ fluticason Omalizumab (alleen voor ernstig persisterend astma) –Antilichaam dat selectief bindt aan menselijk immuunglobine E (IgE) Behandelmogelijkheden - astma

7 Een vaste onderhoudstherapie met ICS/LWb2 is effectiever dan een behandeling met een ICS alleen. Patiënten hebben minder astma symptomen en minder astmaverslechteringen (i.e. exacerbaties) budesonidebudesonide 200  g budesonide budesonide 800  g 200  g+ formoterol 24  g 800  g + formoterol 24  g Pauwels (FACET) et al New England J Med 1997; 1997; 337: Traditionele combinatietherapie bij astma

8 SFC 2dd1 50/100 of FP 2dd1 100 SFC 2dd1 50/500 of FP 2dd1 500 SFC 2dd1 50/250 of FP 2dd1 250 Fase I: ophogingsperiode Fase II 8-weken controle meting 4-weken Week Toevoeging van 4 weken orale prednisolon SFC 2dd1 50/500 of FP 2dd1 500 SFC 2dd1 50/250 of FP 2dd Week Strata 1 & 2 Stratum 3 SFC = salmeterol/ fluticason combinatie FP = fluticason propionaat Traditionele combinatietherapie- GOAL studie

9 S1 “Total Control” (fase I)“Well Controlled” (fase I) % of patiënten S2S S1 % of patiënten S2S3 Patiënten die voor de studie geen (S1), een lage dosis (S2) of een hoge dosis ICS (S3) gebruikten Bateman et al Am J Respir Crit Care Med 2004;170: FP, 500  g SFC, 50/500  g Astmacontrole bij een traditionele combinatietherapie

10 Bereikt de patiënt optimale astmacontrole met een dagelijkse onderhoudsbehandeling ICS/ LWb2 + KWb2 voor ‘zonodig’ gebruik? Gegevens uit de praktijk

11 meer gebruik van luchtwegverwijdende (rescue) medicatie nachtelijke klachten een afname van de ochtend PEF Tattersfield et al AJRCCM 1999; 160: Signalen die de patiënt wijzen op een komende verslechtering van het astma

12 Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13 INSPIRE - astmabelevingsonderzoek: Slechts 28% van de patiënten, op ICS of ICS/LWb2, heeft een goede astmacontrole N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA

13 Geen Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13 Aantal inhalaties/dag Patiënten(%) INSPIRE – astmabelevingsonderzoek: 74% van de patiënten gebruikt dagelijks kortwerkende ß 2 - agonisten N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA

14 Geldt dit ook voor Nederland? 661 astmapatiënten uit 25 Nederlandse huisartspraktijken in 3 regio’s (Twente, Amsterdam en West-Friesland) Substantieel deel van de astmapatiënten (50%) heeft een suboptimale controle Ongeveer 80% kan wellicht een goede ziektecontrole behalen door aanpassing medicatie Patiëntenkenmerken die samenhangen met suboptimale controle zijn: –hogere leeftijd, lagere opleiding, sputumproductie, klachten reeds op jongere leeftijd, ernstiger dyspnoe en lagere kwaliteit van leven Wijnhoven et al. Huisarts & Wetenschap 2006;49:

15 Heijmans et al. NIVEL April 2007 Uitgevoerd door NIVEL met subsidie van Astma Fonds Enquêtes onder 477 mensen met astma tussen april 2006 en januari 2007 Meer dan de helft van de patiënten heeft ziekte niet onder controle

16 39% van de mensen gebruikt ontstekingsremmers alleen als men ze nodig heeft 34% probeert deze in zijn geheel te vermijden 27% past zelf de dosering aan Het gedrag van mensen met een goede of slechte astma controle verschilt daarin niet terwijl dit wel zou moeten Heijmans et al. NIVEL April 2007 Verkeerd gebruik van ontstekingsremmers

17 Vaste onderhoudsdosering Traditioneel Medicatie gebruik Onderhoud + ‘zonodig’ KWb2 FACET GOAL Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik Nieuw geregistreerd Onderhoud + ‘zonodig’ bud/form budesonide/formoterol fluticason/salmeterol SMILE COMPASS KWb2 = kortwerkende ß 2 -agonist budesonide/formoterol Astma behandelstrategieën

18 Nieuwe registratie: Symbicort SMART: Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Lage dosering budesonide/formoterol 200/6 voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik, een aparte kortwerkende luchtwegverwijder is niet meer nodig* De patiënt neemt ‘zonodig’ een inhalatie budesonide/formoterol als respons op astmasymptomen Dekhuijzen et al Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: GINA guideline, updated November 2006 IB1 tekst Symbicort 200/6  g, November 2006 *Profylactisch gebruik van ‘zonodig’ budesonide/ formoterol bij inspanning, is niet onderzocht budesonide/formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar Nieuwe geregistreerde behandelstrategie bij patiënten met matig tot ernstig astma

19 Omvangrijk studie programma bij > astma patiënten IntermitterendMild persisterendMatig persisterendErnstig persisterend Rabe et al 2006 Kuna et al 2007 Vogelmeier et al 2005 O’Byrne et al 2005 Scicchitano et al 2004 STEAM 6 maanden vs ICS COSMOS 12 maanden vs. sal/flu STEP 12 maanden vs. ICS STAY 12 maanden vs. ICS of Symbicort COMPASS 6 maanden vs. Symbicort of sal/flu SMILE 12 maanden vs.Symbicort + LWb2 of + KWb2 2007

20 Bud/ form SMARTBud/ form + SABA Budesonide + SABASal/ flut + SABABud/ form + formoterol Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaatSal/flut = salmeterol/ fluticason combinatiepreparaat Kuna, Scicchitano, 2004O’Byrne, 2005Rabe, % -48% -53% -45% Effect van budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ op exacerbaties -76% 22% COMPASSSTEPSTAYSMILE Rabe, 2006 STEAM Vogelemeier, 2005 COSMOS Aantal exacerbaties /per 100 patiënten /jaar

21 In deze studie van Rabe et al. werd bovenop een onderhouds- behandeling met budesonide/ formoterol het effect onderzocht van ’zonodig’ –KWb2 – terbutaline –LWb2 – formoterol –ICS/LWb2 – budesonide/ formoterol Deze studie is uitgevoerd om te bepalen wat de effectiviteit is van ’zonodig’ budesonide in combinatie met ’zonodig’ formoterol (i.e. Symbicort SMART) in vergelijking met een traditionele behandeling met budesonide/ formoterol + ’zonodig’ terbutaline of ’zonodig’ formoterol? Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 De SMILE studie

22 Run-in budesonide/formoterol + ‘zonodig’ terbutaline 0.5 mgn=1141 budesonide/formoterol + ‘zonodig’ formoterol 6 µgn=1140 budesonide/formoterol + ‘zonodig’ budesonide/formoterol 200/6 µg n=1113 Visite: Maand: budesonide/ formoterol 200/6  g 2dd1+ ‘zonodig’ terbutaline R Gerandomiseerd n=3394 Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 SMILE studie design Internationale 12-maanden dubbel-blinde studie in o.a. 21 Nederlandse ziekenhuizen en bij 16 Nederlandse huisartsenpraktijken

23 Dagen sinds de randomisatie Patiënten met ernstige exacerbaties (%) P<0.005P<0.01 P<0.001 Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaatRabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: Behandeling met budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruik reduceerde risico met:  27% vs Bud/ form + ‘zonodig’ formoterol  45% vs Bud/ form + ‘zonodig’ terbutaline Tijd tot eerste ernstige exacerbatie

24 Totaal aantal exacerbatiesSubtype p<0.001 Aantal orale steroïde kuren Aantal ziekenhuisopnames/ SEH behandelingen p<0.01 p<0.001 p< % - 48 % Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 Ernstige exacerbaties naar subtype terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’:

25 Totale symptoom score Ontwaken‘zonodig’ gebruik gedurende de dag ‘zonodig’ gebruik gedurende de nacht p<0.001 p<0.05 p<0.01 p<0.001 Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53 terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’: Astmacontrole Percentage reductie

26 Gem. aantal dagen (%) Geen >8 Aantal ‘zonodig’ inhalaties per dag Rabe et al Lancet 2006; 368: 744–53 Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat Patiënten gebruikten hun ‘zonodig’ medicatie op minder dan 50% van de dagen terbutaline formoterol Bud/ form Dagelijks onderhoud Bud/ form + ‘zonodig’:

27 Wat is het voordeel van een behandeling met budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ voor patiënten in vergelijking met: –Een dubbele onderhoudsdosering budesonide/ formoterol + KWb2 –De meest voorgeschreven dosering salmeterol/ fluticason + KWb2 De COMPASS studie Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

28 Run-in Salmeterol/ fluticason pMDI 25/125 µg 2dd 2 inhalaties + ‘zonodig’ terbutalinen=1123 Budesonide/ formoterol 400/12 µg 2dd 1 inhalatie + ‘zonodig’ terbutalinen=1105 Budesonide/ formoterol 200/6 µg 2dd 1 inh. + ‘zonodig’ Budesonide/ formoterol n=1107 Visite: Week: Regulier ICS gebruik ≥ 500 µg R Gerandomiseerd: n=3335 COMPASS studie design Internationale 6-maanden durende dubbel-blinde studie bij o.a. 19 Nederlandse ziekenhuizen en bij 7 Nederlandse huisartsenpraktijken Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

29 Aantal exacerbaties/ per patiënt Dagen sinds de randomisatie P<0.001 P<0.01 NS Budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruik reduceerde het aantal exacerbaties met:  39% vs Salmeterol/ fluticason  28% vs Budesonide/ formoterol 400/12  g Salmeterol/ fluticason + KWb2 Budesonide/ formoterol + KWb2 Budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ Totaal aantal ernstige exacerbaties Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

30 Salmeterol/fluiticasonBudesonide/ formoterol 400/12 Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ Astma controle dagen Astma controle dagen (%) Run-inBehandelingRun-in NS Astma controle dagen = symptoom vrije dagen & dagen zonder ’zonodig’ medicatie gebruik Behandeling Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736

31 Gemiddelde ICS dosis (ug/dag) 500 Onaangepast (FP vs BUD) BDP equivalent# Bud/ form voor onderhoud én ‘zonodig’ Bud/ form ( n=1103) (n=1099) Sal/ flut (n=1118) Oraal corticosteroid gebruik/groep 148 Aantal steroid kuren Gebruik in dagen Corticosteroïden gebruik Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; 61:725–736 # Uit GINA 2002; estimates of equipotence of ICS doses as metered doses: fluticasone 500 μg = budesonide 800 μg = beclometasone 1000 μg; budesonide 800 μg metered dose = 640 μg delivered dose. Bud/ form = budesonide/ formoterol combinatiepreparaat Sal/ flut = salmeterol/ fluticason combinatiepreparaat

32 Budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruik is geregistreerd voor astmapatiënten boven de 18 jaar, die in aanmerking komen voor een combinatiebehandeling. De onderhoudsbehandeling is 1-2 inhalaties 2 maal daags budesonide/ formoterol 200/6  g. Bij klachten kan de patiënt extra inhalaties budesonide/ formoterol 200/6  g ‘zonodig’ gebruiken *. Normaliter niet meer dan 8 inhalaties per dag. Advies aan de patiënt: bij meer dan 8 inhalaties per dag raadpleeg uw arts Gedurende een beperkte periode mag tot maximaal 12 inhalaties budesonide/ formoterol 200/6  g per dag worden voorgeschreven. Dit is inclusief de inhalaties die voor de onderhoudsbehandeling gebruikt worden. De patiënt mag per keer maximaal 6 inhalaties extra nemen. Symbicort IB1 registratietekst *Profylactisch gebruik van ‘zonodig’ budesonide/ formoterol bij inspanning, is niet onderzocht Behandel- en doseringsadvies

33 Waarom werkt budesonide/ formoterol voor dagelijks onderhoud én ‘zonodig’ gebruik

34 Andersson et al Eur Respir J 1994;7: Cel membraam met ß 2 -receptor salbutamol hydrofiel korte werking snelle werking formoterol matig hydrofiel en lipofiel lange werking snelle werking salmeterol lipofiel lange werking langzame werking Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruikt worden? – Farmacologische eigenschappen van kort en langwerkende ß 2- agonisten

35 formoterolsalmeterolsalbutamolplacebo % herstel FEV 1 van baseline herstel FEV 1 na 3 minuten Politiek et al Eur Respir J 1999; 13: ** p< formoterol versus salmeterol en placebo; geen significant verschil tussen formoterol en salbutamol ** Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud én ‘zonodig’ gebruikt worden? – Snelheid van luchtwegverwijding van verschillende  2 - agonisten

36 gemiddelde  FEV 1 na 12 uur Ringdal et al Resp. Medicine, 1998 toename in FEV 1 t.o.v. baseline bij astmapatiënten met een reversibiliteit van tenminste 15% Kan budesonide/ formoterol voor onderhoud en ‘zonodig’ gebruikt worden? – Dosis-respons curve van formoterol formoterol 6 µgformoterol 12 µgformoterol 24 µg formoterol 48 µg

37 Beschermingsfactor tegen metacholine P= P= formoterol salmeterol formoterol 12  g salmeterol 50  g formoterol 60  g salmeterol 250  g formoterol 120  g salmeterol 500  g Palmqvist et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:244–249 Formoterol (volledige agonist) versus salmeterol (partiële agonist) – Verschil in dosis-responscurve tussen formoterol en salmeterol

38 Astma behandelrichtlijnen – Streefdoel – Nieuwe NHG-Standaard Astma bij volwassenen – Internationale behandelrichtlijnen

39 Streefdoelstelling astmabehandeling - patiënt versus behandelaar - Patiënt: symptomen Kortademig Verkoudheid Drukkend gevoel op de borst Hoesten Piepen Nachtelijk ontwaken Astma aanval Behandelaar: behandeldoel Geen of weinig klachten Goede nachtrust Voorkomen / tijdig behandelen exacerbatie Behouden longfunctie Laagst mogelijke dosering medicatie, minste interventies

40 Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: Behandeldoelen astmabehandeling volgens de nieuwe NHG-Standaard Astma Symptomen overdag (Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week) Functionele beperkingen Afwezig Nachtelijke symptomen Afwezig Gebruik van KWb2(Vrijwel) afwezig (≤ 2 maal per week) FEV1 of piekstroom (PEF) Normaal Astma-exacerbatie (Vrijwel) afwezig (< 1 maal per jaar) KWb2 = kortwerkende luchtwegverwijder

41 Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: Belangrijkste wijzigingen nieuwe NHG- Standaard Astma De richtlijnen voor astma bij volwassenen en COPD zijn anno 2007 te vinden in twee afzonderlijke standaarden: NHG Standaard Astma bij volwassenen en NHG-Standaard COPD ‘Astma met persisterende obstructie’ is vervangen door de dubbeldiagnose astma én COPD De prednisolontest om astma van COPD te onderscheiden is vervallen Bij longfunctieonderzoek gaat de voorkeur uit naar spirometrie; een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met 12% of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml, ondersteunt de diagnose astma

42 Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: Kernboodschappen nieuwe NHG-Standaard astma De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, en wordt ondersteund door longfunctieonderzoek Centraal staat het bereiken van de behandeldoelen –In eerste instantie met niet-medicamenteuze maatregelen –Aangevuld met medicamenteuze behandeling conform het stappenplan Voordat de bestaande medicatie wordt opgehoogd of uitgebreid, controleer: –Het vermijden van uitlokkende factoren –Therapietrouw en –Inhalatietechniek Bij niet bereiken van de behandeldoelen met een matige dosis ICS (stap 2) wordt een langwerkend béta-2-sympaticomimeticum toegevoegd

43 Toevoegen LWb2 of bud/form onderhoud én ‘zonodig’* NHG- Standaard Astma – medicamenteuze behandeling Intermitterend astma Kortwerkende luchtwegverwijderSTAP 1 STAP 2 Toevoegen lage of matige dosering ICS STAP 3 Weinig frequente symptomen  2 keer per week Frequente symptomen >2 keer per week STAP 4 Behandeldoel niet bereikt ondanks matige dosis ICS Consultatie longarts Niet bereiken van de onderstaande behandeldoelen Persisterend astma Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: * bud/form = budesonide/formoterol combinatie als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

44 Wat zegt de NHG-Standaard over het gebruik budesonide/ formoterol? Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: Budesonide/formoterol als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

45 Internationale GINA richtlijn, update 2006: het behandeldoel is astmacontrole GINA guideline update November 2006

46 Internationale GINA richtlijn: behandeling gericht op behalen en behouden van astmacontrole GINA guideline update November 2006

47 Wat zegt de GINA richtlijn over het gebruik van budesonide/formoterol Wat zeggen de internationale richtlijnen over budesonide/formoterol 200/6ug voor onderhoud en ‘zonodig’ behandeling*. ‘This approach has been shown to result in reductions in exacerbations and improvements in asthma control in adults and adolescents* at relatively low doses of treatment (Evidence A)’ (GINA p.60) GINA guideline update November 2006 *Budesonide/formoterol als onderhoud én ‘zonodig’ behandeling is geregistreerd voor patiënten > 18 jaar

48 Verschillen tussen NHG en GINA richtlijn Richtlijn NHG - een onderverdeling op basis van de ernst van het astma (intermitterend, mild en matig persisterend astma) GINA - niet zozeer de ernst van de astma maar de respons op de behandeling is de leidraad, aangezien astma symptomen in de tijd variëren en per patiënt verschillen Behandeling NHG - op basis van de ernst van het astma GINA - de behandeling wordt aangepast aan de mate van astmacontrole (symptomen) van de patiënt omdat deze te beïnvloeden zijn. Step-up van medicatie als de controle minder is en step-down als de astma 3 maanden onder controle is


Download ppt "Medicamenteuze behandeling van astma met een combinatiepreparaat."

Verwante presentaties


Ads door Google