Citraat als regionale anticoagulans

Presentatie over: "Citraat als regionale anticoagulans"— Transcript van de presentatie:

1 Citraat als regionale anticoagulans

2 Growing scientific interest Clear benefits described

3

4 Median circuit lifetime
Citraat vs. heparin for anticoagulation in CVVH M. Monchi et.al. Intensive Care Med, Published online: 5 November 2003 Heparin (n=23) Citrate (n=26) p Patients transfused 15 (63%) 9 (38%) 0.03 after circuit clotting 10 (44%) 5 (19%) 0.06 Units transfused per CVVH day, median 1.0 (0-2.0) 0.2 (0-0.4) 0.0008 Citrate Heparin Median circuit lifetime Heparin 40 h (17–48) Citrate 70 h (44–140) (p =0.0007)

5 Citrate provides optimal anticoagulation Hofbauer, Kidney Int 1999;56:1578-1583
5 pats heparin pats dalteparin (Fragmin®) pats citrate 50 mmol/hr  Citrate negligible thrombus formation and lowest dialyzer clotting score

6 Mogelijke voordelen Minder bloedingen bij post-ok patienten
Langere filterduur Geen HIT mogelijk

7 Wat & Hoe met regionale citraat antistolling

8 Citraat Antistolling Buffer

9 Citraat O C O- Ca 2+ Mg 2+ Na+ H+ H OH C6 H5 O7 Na3
Grundsätzlich: Weisen Sie auf HOSPAL als DER PARTNER für die intensivmedizinische Weiterbildung im Bereich der extrakorporalen Blutreinigungsverfahren hin. HOSPAL versteht seine Aufgabe nicht nur in der technischen Betreuung von Anwendern. HOSPAL ist ebenso kompetenter Ansprechpartner für alle medizinischen und wissenschaftlichen Fragen um diese Therapieformen herum. Definieren Sie den Nutzen für den Zuhörer! Text: Das PRISMA Anwendertraining PRISMART soll Ihnen ermöglichen, die Therapiemöglichkeiten der extrakorporalen Blutreinigungs-Verfahren, insbesondere die Kontinuierlichen Nierenersatz-Verfahren, sicher einzusetzen. Dazu ist es wichtig, deren technische und medizinische Hintergründe zu einem gewissen Teil zu verstehen. Um Ihnen dies zu ermöglichen, stellen wir Ihnen verschiedene Weiterbildungs-Einheiten in Themenblöcken zur Verfügung. Diese reichen von Therapiegrundlagen über Geräte-technische Grundlagen, dem praktischen klinischen Einsatz, bis zum Expertenwissen in der Problembehandlung. Ligand Na+: Sodium-Citrate Ligand H+: Citric acid Nächstes Dia

10 Citraat als anstistolling
Intrinsic (Vessel) Extrinsic (Tissue) XII XII a Phase 1 Citrate XI XI a PL+IX IX a VIII VIII a VII a VII + III (GPL) X X a X Phase 2 Grundsätzlich: Weisen Sie auf HOSPAL als DER PARTNER für die intensivmedizinische Weiterbildung im Bereich der extrakorporalen Bloodreinigungsverfahren hin. HOSPAL versteht seine Aufgabe nicht nur in der technischen Betreuung von Anwendern. HOSPAL ist ebenso kompetenter Ansprechpartner für alle medizinischen und wissenschaftlichen Fragen um diese Therapieformen herum. Definieren Sie den Nutzen für den Zuhörer! Text: Das PRISMA Anwendertraining PRISMART soll Ihnen ermöglichen, die Therapiemöglichkeiten der extrakorporalen Bloodreinigungs-Verfahren, insbesondere die Kontinuierlichen Nierenersatz-Verfahren, sicher einzusetzen. Dazu ist es wichtig, deren technische und medizinische Hintergründe zu einem gewissen Teil zu verstehen. Um Ihnen dies zu ermöglichen, stellen wir Ihnen verschiedene Weiterbildungs-Einheiten in Themenblöcken zur Verfügung. Diese reichen von Therapiegrundlagen über Geräte-technische Grundlagen, dem praktischen klinischen Einsatz, bis zum Expertenwissen in der Problembehandlung. II Prothrombine II a Thrombin XIII XIII a I Fibrinogen I a Fibrin I b Stable Fibrin Phase 3 Nächstes Dia

11 METABOLISME Omzetting van citraatcomplex gebeurt in: Spierweefsel
Lever Nierschors

12 Metabolisme van Citraat: citraat als buffer
H2C-COO- HO-C-COO HCO CO2 H2O

13 Citraat als buffer Metabolisme (1:3) HCO3- HCO3- citraat 36 30 24
mmol/l HCO3- 18 HCO3- 12 citraat 6 HCO3--gebufferd substitutie Citraat bevattend in Anticoag-oplossing Base equivalent na metabolisatie

14 Prismocitraat 10/2 Prismocitraat bevat 10 mmol citraat/l > 30 mmol/l bicarbonaat. Prismocitraat bevat 2 mmol citroenzuur > 0 mmol/l bicarbonaat.

15 Calcium/magnesiumverlies patient
Overzicht Citraat Calcium in bloed (Calcium)citraat Ultrafiltratie Je raakt ongeveer 1/3 calciumcomplex kwijt door uf. Metabolisme Calciumcitraat In effluent Bicarbonaat Calcium Calcium/magnesiumverlies patient

16 Effects of Anticoagulation with Citrate Less Activation of cellular coagulation
Gritters et al., Nephrol Dial Transplant 2006

17 Benefits of large molecular clearance
Benefits of large molecular clearance? EUTox Klassifikation, Vanholder et al., Kid Int : Water soluble, Low molecular Substences (n=45) Protein-bound Substences (n=25) Middle-molecules (n=22)

18 (Dialysate plus netto Ultrafiltrate)
Modern Concepts use isotonic Citrate-Solutions Gambro Citrate- CVVHD(F) Antikoagulant* 10 mmol/l Na3Citrate 2 mmol/l Citric-acid 136 mmol/ Na 0 mmol/l K Rate : 2600 ml/hr Dialysate Prism0cal Ca- free Mg 0,5 mmol/l Rate : ml/hr Additional replacment (400 – 1000 ml) Systemic Re-Infusion Ca-Gluconat 10% Rate : after BGA BFR Hemofilter From Patient To Patient Effluent (Dialysate plus netto Ultrafiltrate) * PrismoCitratee 10/2

19 Te behalen Post-filter concentratie voor optimale antistolling
Citraat-Dosering Te behalen Post-filter concentratie voor optimale antistolling Caion: 0,2 - 0,5 mmol/l Caion Citrate 1 Liter blood 3,0 - 4 mmol/l Citrate

20 Geioniseerd Ca++ and Citraat toediening
Optimale dosis dus 3 tot 4 mmol citraat per liter bloed Data Gambro Research, Lyon, 2001

21 Flowsnelheden citraat
Citraatdosis: 3,0 mmol citraat per liter bloed Prismocitraat bevat 12 mmol citraat per liter Bloedflow 150 ml/uur > 9 L/uur > 27 mmol citraat nodig Citraatflow gewenst 27/12 = 2,250 L/uur predilutie Prismasol minimum flow: 400 ml/uur postdilutie Totaal 2,250 ml + 0,200 = 2,650 ml / uur

22 8,2 ml/uur Calcium 180 ml/min hemofilter 400 – 1000 ml/uur 2600 ml/uur 3000 – 3600 ml/uur Prismo- citraat Effluent Prismasol Prismasol

23 Normaal vrij Ca2+= 1,0 – 1,2 Calcium Ca2+ 0,3 – 0,4 hemofilter Prismo- citraat Effluent Prismasol 1,7 Ca2+ Prismasol 1,7 Ca2+ 30 tot 60% verlies aan Calcium-citraatcomplex

24 Calcium hemofilter Prismo- citraat Effluent Prismasol Prismasol

25 Magnesium/

26 Maximale Flowsnelheden
Prismocitraat tot 4000 ml per uur > prebloedpomp Prismasol 400 tot 1500 ml per uur > 100% postdilutie Prism0cal dialysaat tot 2000 ml/uur Bloedflow 180 tot 250 ml/min CVVHDF en CVVH toepasbaar met citraat Hoogvolume: Effluentdosis tot 8000 ml per uur mogelijk (!)

27 Flowsnelheden bij cvvh
Bloedflow (ml/min) Citraat Prismocitraat mmol/u ml/uur Prismosol Post-dillutie ml/uur Totaal Effluent ml/uur Ca-dosering ml/u Mg-dosering 250 3900 – 4400 8,8 5 200 8,6 4,8 180 8,4 4,7 160 8,1 4,5

28 Controles Totaal Calcium, geïoniseerd calcium (4 – 6 uur)
Magnesium (12 uur) Bicarbonaat (4 – 6 uur) Ph (4 – 6 uur) Controle totaal Ca/geïoniseerd Calcium = calciumratio

29 Anion-Gap Aniongap = (Na + K) - (Cl + Fosfaat + HCO3-) Normaal 5 - 15
Deze neemt toe als er meer zuur in het bloed komt

30 Rca op de Prismaflex Prismocitraat/ witte weegschaal
Prismasol/ paarse en groene weegschaal

31 Spuit van de prismaflex vullen met CaCl2
Aansluiting op veneuze lijn van de patient met y-stuk

32 Plaats van antistolling afgifte
Aanvoer catheter Naar bloedpomp Toediening citraat of heparine

33 Plaats van antistolling afgifte
Aanvoer catheter Naar bloedpomp Toediening citraat of heparine

34 Veiligheid of ‘Better safe then sorry..’
Lage concentratie citraat (0,2%), lage foutgevoeligheid. Geïntegreerde citraat toediening, calcium toediening is gekoppeld aan teruggave lijn. Gebruik van kleurgecodeerde zakken Uitgebreide educatie en training door Gambro IC-groep voor verplegend personeel Beschikbaarheid bewezen protocollen

35 Prismaflex met 4.0 Koppeling bloedflow en citraatflow adh van ingestelde citraatdosis Instelbaar antistollingscontrole alarm weergave citraat filtratie koppeling calcium/bloedflow/citraatflow volgt in later stadium.

36 Vragen?