IBD Diner maart 2015.

IBD Diner maart 2015

De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen
Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze avond IBD-Zuid Limburg en IBD bij kinderen MijnIBDcoach / Biological coach project

Modernisering CBO Richtlijn
CBO Richtlijn IBD Volwassenen 2009 aan modernisering toe Internationale evidence based richtlijnen AGA BSG ECCO Werkgroep: richtlijn Deelnemers: ICC leden Vertegenwoordigers > 20 Nederlandse ziekenhuizen Werkwijze: Identificatie van 6 knelpunten CBO richtlijn Werkgroep per onderwerp: 2-5 deelnemers Samenvatting internationale richtlijnen en CBO richtlijn. Gestructureerde search recente literatuur Evidence-Based werkdocument besproken op NVGE najaarscongres 2014

Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis: Huidige problematiek:
1. BEHANDELDOELEN Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis: Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Huidige problematiek: Buikpijn rechteronderbuik en 4 maal per dag dunne ontlasting 3 kilo afgevallen Vermoeid

Vrouw 24 jaar 1. BEHANDELDOELEN Aanvullend onderzoek
Feces kweek Ileocoloscopie Lab Behandeling: budesonide 9 mg 1. Wat is het doel van de ingestelde behandeling? Wat wilt u bereiken Wanneer wilt u dit herevalueren?

1. Behandeldoelen Ziekte van Crohn
CBO richtlijn 2009: Inductie en onderhoud van remissie ECCO Guidelines 2010 Remission = No Symptoms = CDAI < 150 “clinicians are often poor judges of disease activity; therefore objective evidence of disease activity should be obtained (inflammatory markers or colonoscopy as appropriate) before starting or changing medical therapy.” Steroid free remission Prevent surgery + Novel emerging target: change the disease course Identify poor prognosis patients Patients in remission should regularly be clinically assessed The consequence of monitoring of CRP is unclear Repeated endoscopy (or imaging) is not recommended This concept is supported by the Study of Biologic and Immunomodulator Naive Patients in Crohn's Disease (SONIC), in which the benefit of therapy was significantly higher in those patients with endoscopic evidence of active disease at entry to the trial.1 Factors at diagnosis that were associated with this outcome included young age (b40 years), initial need for steroid therapy and the presence of perianal disease.

1. Behandeldoel Ziekte van Crohn
Phenotype at diagnosis Non-disabling % N=166 Disabling % N=957 Multivariate Age < 40 y 77.1 87.7 OR 2.1 [95% CI: ] Disease location : - small bowel - small bowel + colon - colon only 44.6 25.9 29.5 32.8 39.4 27.8 Perianal disease 17.5 26.4 OR 1.8 [95% CI: ] Steroids for the first flare 37.3 65.2 OR 3.1 [95% CI: ]), Beaugerie, Gastroenterology, 2006

1. BEHANDELDOELEN COLITIS ULCEROSA
Dhr P Mei 2009 verwezen door de huisarts Anamnese 5 maal bloederige diarree/dag Sinds februari al wat bloed bij de ontlasting Urgency Krampende pijn in de onderbuik bij defecatie Rookt niet Geen gewichtsverlies Familiale anamnese Geen CRC Geen Crohn of colitis ulcerosa Medische voorgeschiedenis: Geen bijzonderheden Lichamelijk onderzoek Drukpijn linker onderbuik bij diepe palpatie Normale peristaltiek Perianaal geen afwijkingen T: 37,1˚C Bloeddruk 120/70 mmHg, pols 72 bpm

R/ Mesalazine 4 gram po + Klysma mesalazine 1 gram 2. Wat is het doel van de ingestelde behandeling? Wat wilt u bereiken Wanneer wilt u dit herevalueren?

Spoedeisende hulp Bloederige diarree 7 maal / d, ook ‘s nachts Gewichtsverlies 7 kg Anorexie Malaise Buikpijn linker onderbuik Lichamelijk onderzoek T 38,5˚C Bloeddruk 120/60 mmHg Pols 78 bpm Abdomen: drukpijn bij diepe palpatie rond navel en in de linker onderbuik Levendige peristaltiek

Feces cultuur: Geen groei Geen C.difficile 3. Heeft deze patiënt een acute severe colitis?

1. BEHANDELDOELEN: UC CBO 2009 inductie & maintenance van steroid vrije klinische remissie + colectomie voorkomen ECCO Guideline UC 2014 Remission = no symptoms + no mucosal inflammation No scoring system adequately validated Different definition cut-off remission in different trials Clinical Practise: Stools ≤ 3, + no blood, no urgency Predicts endoscopic remission with 86% sensitivity and 76% specificity Truelove & Witts score to diagnose acute severe colitis Steroid free remission Prevent surgery We arbitrarily defined CD course as disabling during the 5-year period following diagnosis when at least 1 of the following criteria was present in this time interval: more than 2 steroid courses required and/or dependence on steroids12; further hospitalization after diagnosis for flare-up or complication of the disease; presence of disabling chronic symptoms (cumulative time of more than 12 months of disabling symptoms (diarrhea with nocturnal and/or urgent stools, intense abdominal pain because of intestinal obstruction, fever, fatigue attributable to the disease, joint pain, painful uveitis or pyoderma gangrenosum) within the 5-year study period); need for immunosuppressive therapy; and intestinal

1. BEHANDELDOELEN Ziekteverloop van IBD op langere termijn weinig veranderd laatste decenia In de literatuur: Nieuwe geneesmiddelen Nieuwe behandelstrategieën Nieuwe behandeldoelen Histologische remissie Endoscopische remissie Biochemische remissie PROM

1. BEHANDELDOELEN Author design n MH MH% timing Van Dullemen 1995
Open label IFX 10 Improvement CDEIS 90 4 D’Haens 1999 Radomised single IFX infusion 30 - Rutgeerts 2006 Accent I 99/573 Absence ulcerations CDEIS improvement 29 vs.3 44 vs 18 76 93 54 D’Haens 2008 STUTD 49/133 SES CD 0 absence ulcerations 73 vs 30 104 Schnitzler 2009 Observational IFX 214/614 Abscence ulcerations Partial: improvement no 45 22 33 24 Colombel 2008 MUSic open label Certulizumab 89 Absence of ulcers CDEIS <3 CDEIS 4 point change CDEIS <7 remission 5 11 18 61 62 42 28 Colombel (2008) SONIC 309/508 Absence of mucosal ulcerations (No score) 16 44 26 Rutgeerts (2009) Randomised ADA (EXTENT) 129 CDEIS <7 remission no ulcerations Improvement of lesions CDEIS< 4 SES-CD <5 27 52 12

1. BEHANDELDOELEN Author design n MH MH% timing Rutgeerts (2005)
Multicenter Randomised, IFX (ACT1–ACT2) 726 ACT1 (Mayo 0–1) ACT2 (Mayo-1) Mayo 0 62 50 45 60 46 27 8 30 54 Afif (2009) Ada uncontrolled open label 20 Mayo 0-1 Reinisch (2011) Multicentre randomize d ADA 390 47 Sandborn 494 41 25 52

1. BEHANDELDOELEN Endoscopische remissie = Normale mucosa voor het oog van de endoscopist op de plaats waar eerder inflammatie was Probleem Vereist vergelijken van 2 onderzoeken interobserver reproduceerbaarheid endoscopische scores niet goed Voor dagelijks gebruik noodzaak Gevalideerde definitie endoscopische remissie Richtlijn timing endoscopische her evaluatie Consensus welke score en welke cutoff + beeldvorming dunne darm bij de ZvC

Fecaal Calprotectin 1. BEHANDELDOELEN
Goede correlatie met endoscopische scores Associatie met endoscopische remissie Monitoring respons op behandeling mogelijk Voorspelt recidief na 1 jaar Maar Slechte correlatie L1 fenotype Verhoogde waarden bij patiënten met normale endoscopie Geen gevalideerde definitie remissie Grijze zone waardes

PROM? 1. BEHANDELDOELEN Quality of Life IBD-Control Questionaire
IBD-Q, SF-36 Relation with long term remission not studied IBD-Control Questionaire Bodger et al. Gut 2013 IBD-Disability Questionaire Allen et al. AP&T 2013 Medication Adherence Kane S Am J Med. 2003

Conclusie recente literatuur:
1. BEHANDELDOELEN Conclusie recente literatuur: Langetermijnresultaten van behandeling IBD zijn matig Tot dusver behandelen van klachten en symptomen Behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie vermoedelijk betere langetermijnresultaten Dit is maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk Voor opname in richtlijn eerst noodzaak voor Validatie cutoff waardes endoscopische scores en biochemische markers Prospectieve studies naar lange termijnresultaten met endoscopische remissie of biochemische remissie als primair eindpunt

1. BEHANDELDOEL ZVC RICHTLIJN 2015
Aanbevelingen richtlijn 2015 Verandering van behandel strategie eventueel in geselecteerde patiënten Global Physician’s Assessment is vooralsnog een redelijke methode voor het bepalen van effect van therapie Opvolgen PROM wordt aanbevolen 12-14 weken na start behandeling herevaluatie of steroïd vrije remissie werd bereikt Fecaal calprotectine rol bij sequentiële bepaling in één patiënt Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12 - en vitamine D-deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Osteoporose of osteopenie door middel van DEXA in risicogroepen

1. BEHANDELDOELEN CU RICHTLIJN 2015
Behandeldoel = steroïdvrije klinische remissie < 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Bij fulminante CU Truelove & Witts en Travis-criteria Herevaluatie steroid vrije remissie w12-16 Objectivatie inflammatie voor aanpassen van een behandeling Voor endoscopische – of biochemische remissie ontbreekt een standaarddefinitie Rol voor fecale markers door sequentiële bepaling Screening naar anemie en ijzer- deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Screening osteoporose of osteopenie in risicogroepen

Conclusie – nieuwe elementen vanaf 2014/2015
Zeker doen Mogelijk doen Herevaluatie steroïd vrije remissie weken na start behandeling Objectivatie inflammatie voor aanpassen behandeling Behandelen anemie en deficiënties PROM Aandacht voor adherentie Sequentieel bepaling fecale markers Aanpassen behandel strategie in patiënten met verhoogde kans ernstige ziekte

2. START EN STOP BIOLOGICALS
Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum 20 cm op MRI 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe +++ 4 maal brijige ontlasting per dag Lab: Fecaal calprotectine 260 ug/g CRP 16 mg/dl Rode boekje gelezen en op internet gezocht: wil geen thiopurine: “want daar krijg je kanker van” 4. Welke behandeling start u?

Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe +++ 4 maal brijige ontlasting per dag Lab: Fecaal calprotectine 260 CRP 16 MG/DL Patient zegt: Mijn buurvrouw heeft ook de ziekte van Crohn en die heeft alles al gekregen, nu krijgt ze vedolizumab en dat werkt pas goed! Bovendien heb ik in de krant gelezen dat Professor Vermeire uit Leuven zegt dat dit middel veel veiliger is want het werkt alleen op je darm” 5. Welke behandeling start u?

Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe +++ 4 maal brijige ontlasting per dag Nu ook peri-anaal drainerende fistel Lab: Fecaal calprotectine 260 ug/g CRP 16 mg/dl 6. Welke behandeling start u?

Dhr P 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o. Spoedeisende hulp Anamnese 25 maal bloederige ontlasting per dag Gewichtsverlies 5 kg Malaise, moe ++ Buikpijn, krampen Lichamelijk onderzoek T 37,5˚C Pols 80 bpm bloeddruk 125/75 mmHg Abdomen: diffuus gevoelig, maximaal linker onderbuik

Feces: C Dif negatief 7. Welke behandeling start u?

Zorgkosten van patiënten met ZvC en CU bestaan grotendeels uit het gebruik van anti-TNF therapie. Vanuit patiëntenperspectief en economisch oogpunt is het van belang het gebruik van biologicals te kadreren m.b.v. starten stopcriteria. Doel: selectief & efficiënt inzetten van biologicals waardoor patiënten welzijn kan verbeteren zonder onevenredige aanspraak te maken op zorgkosten.

Belangrijkste nieuwe bevindingen tov 2009: Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met gunstiger uitkomst. Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar continueren. Stopcriteria: aantoonbare volledige remissie (klinische, biologische én endoscopische remissie).

Anti-TNF Start Criteria Klassieke indicatie: actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen. Meenemen in overweging: medische VG (bijv. eerdere reactie op medicijnen), co-morbiditeit, voorkeur patiënt, etc. Risico stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop Aanwezigheid van grote/diepe zweren Recidief ziekteactiviteit na darmresectie(s) Uitgebreide dunne darm betrokkenheid (ZvC) Aanwezigheid van symptomatische fistel(s) (ZvC)

Mono of Combinatie? Behandelstrategie van voorkeur: anti-TNF + immunomodulator. SONIC & UC SUCCES Evetuele risico's van combo m.n. op lange-termijn, in overweging nemen Advies: combinatietherapie minimaal voor één jaar continueren, indien behandeling effectief is en goed wordt verdragen.

Dhr P (15) 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o. 2/2011 Start infliximab Augustus 2012 Anamnese 1-2 maal ontlasting per dag Geen bloed meer Geen buikpijn Vermoeidheid + Lichamelijk onderzoek Geen bijzonderheden 8. Hoe lang zou u deze behandeling nog verder zetten?

Anti-TNF Stop Criteria Argumenten: veiligheid op lange termijn (m.n. combinatietherapie), patiënt voorkeur, zwangerschap, economische redenen….. Er dient minimaal te worden voldaan aan aantoonbare volledige remissie: klinische, biologische 1 én endoscopische remissie 2. Betekent concreet dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht. Meewegen in besluit wat indicatie voor anti-TNF was (voorgeschiedenis). Combotherapie (zeer lang) continueren in het geval van uitgebreide dunne darm betrokkenheid of complexe perianale fistels. 1 Biologische remissie: CRP ≤ 5 mg/l; Calpro ≤ 300 μg/g, afhankelijk van lokale referentie waarden 2 Endoscopische remissie: afwezigheid van zweren

Withdrawal anti-TNF, continumthiopurine monotherapy (STORI-trial, CD data) Risk factors for relapse Male sex Leukocyte count > 6.10(9)/L Hb ≤ 145 g/L CRP ≥ 5.0 mg/L Fecal calpro ≥ 300 μg/g. 44% relapse at 1 year Maintenance of remission among CD patients on thiopurine therapy after IFX is stopped Louis E et al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped, GE, 2012

Conclusie Start/ ‘accelarated use’ criteria: grote/diepe zweren bij endoscopie, darmresecties in VG, uitgebreide dunne darm betrokkenheid, symptomatische fistels. Anti-TNF niet geïndiceerd bij fibroserende stenoserende ZvC, zonder actieve inflammatoire component. Stopcriteria: ≥ 1 jr klinische, biologische én endoscopische remissie. Gewenste therapeutische effecten afwegen tegen potentiële risico's, m.n. op de lange termijn, en in het geval van combotherapie.

Aanbevelingen Patiënt stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop van ZvC of CU voortvarender behandelen met anti-TNF. Bij voorkeur combotherapie: minder kans op immunogeniciteit en effectiever dan monotherapie met afzonderlijke middelen. Onderhoudstherapie met anti-TNF dient eerder jaren dan maanden te worden voortgezet. Anti-TNF stopcriteria: langdurige (≥ 1 jaar) diepe remissie (klinische, biologische, endoscopische remissie); beslissing op individuele basis maken.

Biosimilars Biosimilars worden de komende jaren verwacht en zullen naar waarschijnlijk goedkoper zijn dan de referentieproducten. IFX biosimilar recent geregistreerd door EMA voor alle indicaties waarvoor Remicade® geregistreerd is: producenten Celltrion (Z-Korea), Hospira (VS). Geen gegevens voor handen t.a.v. effectiviteit en veiligheid bij ZvC en CU. Advies: starten van een biosimilar overwegen bij anti-TNF naïve patiënten. I.v.m. mogelijk effectiviteitsverlies bij overstap naar tweede biological, wordt niet geadviseerd om electief van een biological (originator) naar een biosimilar over te stappen.

Nieuwe elementen vanaf 2014/2015 Start (en ‘accelarated use’) criteria anti-TNF Stopcriteria anti-TNF Combotherapie indien mogelijk Vedolizumab overwegen i.g.v. anti-TNF falen Biosimilars overwegen als start therapie bij anti-TNF naïve pten

3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING
Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide Nu ook peri-anaal drainerende fistel Plan: Start adalimumab en 6-MP 9. TPMT activiteit bepaling of genotypering vooraf?

TDM in 2009 richtlijn nauwelijks besproken Nieuwe elementen in : Plaatsbepaling van thiopurine en anti-TNF optimalisatie worden besproken en samengevat in tabelvorm

Aanbevelingen thiopurines Vooraf bepalen van TPMT genotype, gevolgd door een dosisadvies op maat, leidt tot veiligere therapie zonder dat aan effectiviteit wordt ingeboet Routinematig bepalen van metabolietenspiegels heeft vooralsnog beperkte klinische meerwaarde Metabolietenspiegels kunnen worden bepaald ter controle van therapietrouw, bij ineffectiviteit of toxiciteit. Aan de hand van deze uitkomsten kan de therapie vaak worden geoptimaliseerd Bij thiopurine-falende patiënten met een aberrant thiopurine metabolisme met een overmatig hoge productie van 6-MMP is het toevoegen van allopurinol (100mg per dag) gecombineerd met een verlaagde dosering thiopurine (25-33% van de oorspronkelijk dosering) succesvol gebleken

6-TGN (pmol/8x10*8 RBC) 6-MMPR TGN (pmol/8x10*8 RBC) 6-MMPR/6-TGN ratio Methode Lennard Dervieux Lennard=Dervieux Target <5700 5-25 2-10 Under dosing <250 <600 Non-compliance <<250 <<600 <<5700 Low TPMT activity >500 >1200 < 5700 Absent TPMT activity >>500 >>1200 High TPMT activity Possible hepatotoxicity < < >5700 30-100 12-50 Potential myelotoxocity >>5700 >100 >50

Dhr P (15) 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o. 2/2011 Start infliximab 10. Zou u spiegel infliximab prikken bij deze patiënt? Moment? Streefwaarde? 11. Zou u antistoffen tegen infliximab prikken bij deze patiënt? Consequenties ?

Conclusies Anti-TNF recente literatuur Anti-TNF therapie kan gepaard gaan met antistofvorming. Dit beïnvloedt de effectiviteit en tollerantie negatief. Anti-TNF dient, bij step-up strategie, te worden gegeven met de intentie een onderhoudsbehandeling te starten en niet alleen inductiebehandeling. Bij aanvang anti-TNF therapie dient een strategie te worden ingezet/overwogen om antistofvorming tegen te gaan combinatietherapie met een immunomodulator hydrocortison voor infliximab infusie

Aanbevelingen Routinematig bepalen van bloedspiegels / antistoffen tegen een biological heeft meerwaarde in een beperkt aantal klinische situaties Streefwaarden bloedspiegels op basis van de huidige literatuur: Bij infliximab lijkt een dalspiegel tussen 3 en 7 μg/mL therapeutisch effectief en veilig. Geen eenduidige streefwaarden voor adalimumab. Lage waarden en antistofvorming hebben wel voorspellende waarde voor therapeutisch effect. Van golimumab zijn (nog) geen gegevens beschikbaar.

Aanbevelingen Bij ineffectiviteit van infliximab of adalimumab is het nuttig de dalspiegel, eventueel met antistoffen te bepalen. Tabel 2 geeft aan hoe met deze uitkomsten de therapie kan worden geoptimaliseerd. Antistofvorming tegen infliximab dient te worden voorkomen. Dit kan door een niet-episodische infusie strategie aan te houden en door combinatie therapie met een immunomodulator Om de kans op antistofvorming tegen adalimumab te verminderen dient als regel combinatietherapie met een immunomodulator overwogen te worden.

Antistof tegen IFX/ADA afwezig Antistof tegen IFX/ADA aanwezig Spiegel 0 of laag Dosis omhoog Switch naar ander medicijn zelfde klasse# Adequate spiegel Objectivatie inflammatie switch naar andere klasse Wissel naar andere klasse # switch van Ada naar IFX weinig literatuur

4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE
Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide Peri-anale ziekte R/ adalimumab en 6-MP Controle poli 6 maanden later eind september Patiënte voelt zich prima Vertelt dat dochter van haar zus waterpokken heeft. Haar moeder zegt dat zijzelf nooit waterpokken heeft gehad. Het nichtje van 2 heeft vorige week een weekend bij mevrouw gelogeerd. 12. Wat is u beleid?

Vrouw 24 jaar Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide Peri-anale ziekte R/ adalimumab en 6-MP Controle poli 6 maanden later Patiënte voelt zich prima Actieve zwangerschapswens: Maar is nooit ingeënt tegen Rubella om principiële redenen 13. Laat u deze mevrouw inenten tegen rode hond? En tegen varicella-zoster?

Casus CU patient toevoegen stabiele remissie en wil op vakantie naar Bali. Verblijf in een 4 sterren hotel. Hij blijft 4 weken \ 14. Adviseert u deze meneer al dan niet te vertrekken? Welke adviezen geeft u mbt preventie van reizigers diarree? Speciale maatregelen voor TBC?

Medicatie Duur immunosupressie na stoppen behandeling Prednison 1 maand Azathioprine, mercaptopurine 2 maanden Methotrexaat 1-3 maanden Ciclosporine 7 dagen Sirolimus 18 dagen Everolimus 9 dagen Mycofenolaat 5 dagen Adalimumab, infliximab 3 maanden Prednisolon: doorgaans wordt een dosis onder de 10 mg niet als immunosupressief beschouwd, tenzij de cumulatieve dosis >280 mg is. Budesonide: 15x zo potent als pred, maar first pass effect van 90% MTX: halfwaardetijd 3 dagen, maar hoopt zich op in weefsels en cellen. Immunosupressie waarschijnlijk 1 maand, maar IBD gerelateerde lit houdt 3 maanden aan Cilcosporine: korte halfwaarde tijd van 8-27 uur en daardoor kort immunosupressief effect Cave: ondervoeding, co-morbiditeiten en oudere patiënten

Bij immunosuppressie m.n. de primaire immuunrespons gestoord Meeste patienten zijn niet gevaccineerd tegen influenza, HBV en pneumoccen Overwegingen: Effectiviteit vaccinatie Geografische en sociale context Kosten(effectviteit) In het algemeen is het belangrijk te onthouden dat bij immuunusupressieve therapie de clonale expansie van B en T cellen gestoord is. Van naive T cellen ijn er slechts weinig. Vooral de rimaire immuunrespons op nieuwe anitgenen is gestoord, terwijl de respons op bekende antgenen door de memory B en T cellen doorgaan vrijwel normaal is. Clonal proliferation of T- and B-cells is a central event in mounting an effective immune response against pathogens and vaccines.  Most immunosuppressive drugs reduce the number of effector T- and/or B-cells by blocking this clonal expansion.

Levende afgezwakte vaccin: Bof-Mazelen-Rode hond Varicella Gele koorts BCG Peroraal poliovaccin Peroraal rotavirus vaccin Zoals gezegd: primaire immuunreaktie gestoord bij immunosuppressie, dus primaire vaccinatie gecontroindiceerd Welke meest relevante: BMR, varicella en bij reislustige types gele koorts Het handigste is om de vaccinatiestatus bij de diagnose IBD geleijk in kaart te brengen: -Heeft de patient het volledige vaccinatieprogramma door lopen? -Heeft hij waterpokken gehad? -Reisplannen

Varicella en BMR BMR Mazelen? (IgG) Vaccinatie Varicella
Waterpokken? (IgG) Vaccinatie 2x, > 3 weken voor start IS Secundaire preventie: VZIG < 10 dagen Gordelroos: antivirale therapie BMR Mazelen? (IgG) Vaccinatie Varicella kan ernstig verlopen in IS patient: pneumoie, encephalitis, etc. 25 fatale cases van VZ in IBD patienten beschteven. Kan op prim VZ verhoogd in IS IBD patienten Bij onduidelijk immuunstatus IgG bepalen Vaccinatie: 2 doses met 1 maande ertussen, Minimaal 3 weken voor de start van IS. Mogelijk bij doses die in IBD gebruikt worden kan ook onder IS VZ vaccin gebruikt worden, echter op dit moment volgens ECCO consensus onvoldoende data. Bij hoogrisico IBD patienten (IS, zwanger, etc.): < 10 dagen VZIG Gordelroos: direct antivirale therapie starten en bij ernstige infecties de iS stoppen Mazelen:zelfde als varicella, overwegen immuuncompetente gezinsleden te vacccineren

Influenza Griep niet meer prevalent in IBD populatie, kan i.g.v. IS wel ernstiger verlopen Vaccinatie vermindert de morbiditeit met 30-70% en reduceert het aantal complicaties met 20-50% Nationaal Programma Grieppreventie: ‘personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie)’ Zowel na transplantatie en in IBD patienten op IS komt cervicale dysplasie meer voor

HPV Condylomata, cervixcarcinoom Na transplantie meer cervicale dysplasie Data in IBD niet conclusief Advies: vaccinatie tot leeftijd 26 jaar Bij uitgebreide condylomata overweeg IS te staken Zowel na transplantatie en in IBD patienten op IS komt cervicale dysplasie meer voor

Pneumokokken IBD patienten behandeld met IS hebben verhoogde kans op pneumonieen, waaronder door pneumokokken Advies Gezondheidsraad: ‘Per patiënt dient een afweging gemaakt te worden bij mensen met de volgende diagnoses: ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfoom, hiv, myeloom en chronische lymfatische leukemie, immunosuppressieve therapie, nierziekten, alcoholisme, beenmergtransplantatie of orgaantransplantatie.’ Repons op vaccin verminderd bij IS

Hepatitis B Hepatitis B infecties kunnnen een zeer ernstig verloop hebben, m.n. bij anti-TNF Respons op HBV vaccinatie in 50% onvoldoende: titercontrole

Algemeen IBD & reizen Reizen niet geassocieerd met opvlammingen van de IBD Ben Horin S, 2012; Soonawalla D, 2012 Weinig aanwijzingen voor een ernstiger verloop van tropische ziektes in IBD-patiënten

Gele koorts Levend vaccin Vaccinatie – start immunosuppressie niet < 4 weken dien geen vaccinatie, wordt reizen naar ‘gele koorts landen’ ontraden

Tuberculose M.n. Anti-TNF behandelde patienten verhoogde kans op symptomatische tb Advies: Bij terugkomst en na 8 weken THT en Quantiferon

Samenvatting I Gezien het frequente toepassing van immunosuppressieve therapie is het raadzaam de vaccinatiestatus van IBD-patiënten, zeker in het geval van de ZvC, bij diagnose in kaart te brengen. Bij immunocompetente IBD-patiënten (dat is minimaal 3-6 weken voor het starten van immunosuppressieve therapie) dient idealiter gevaccineerd te worden tegen varicella en BMR, indien de vaccinatiestatus zulks (nog) noodzakelijk en geïndiceerd maakt. In geval van een varicella zoster-infectie (waterpokken of gordelroos) onder immunosuppressieve therapie wordt geadviseerd onmiddellijk antivirale therapie te starten

Samenvating II Samenvatting II
Jaarlijkse influenzavaccinatie wordt aanbevolen bij alle IBD-patiënten die met immunosuppressieve therapie behandeld worden. Voor IBD-patiënten die behandeld gaan worden met immunosuppressiva wordt pneumococcenvaccinatie met herhaling na 3-5 jaar in Europees verband geadviseerd, in de Nederlandse praktijk kan dit (kritisch) overwogen worden. HBV-vaccinatie is aanbevolen in anti-HbcAg negatieve IBD-patiënten. De effectiviteit van vaccinatie kan gereduceerd zijn. Titercontrole is aangewezen

De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen
Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze avond IBD-Zuid Limburg en IBD bij kinderen MijnIBDcoach / Biological coach project

IBD Diner maart 2015.

Verwante presentaties

Presentatie over: "IBD Diner maart 2015."— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

IBD Diner maart 2015.

Verwante presentaties

Presentatie over: "IBD Diner maart 2015."— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback