Dr Pascale Abrams Mede namens Dr Vinck –Dr Becq

Presentatie over: "Dr Pascale Abrams Mede namens Dr Vinck –Dr Becq"— Transcript van de presentatie:

1 Dr Pascale Abrams Mede namens Dr Vinck –Dr Becq
Diabetes type 2 anno 2015 Dr Pascale Abrams Mede namens Dr Vinck –Dr Becq

2 Wat is diabetes? Chronische stofwisselingstoornis in het koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme. Gekenmerkt door een relatief of absoluut tekort aan insuline. Resulterend in een verhoogde bloedsuikerspiegel. Chronische complicaties zoals nefropathie, retinopathie, macroangiopathie, neuropathie

3 Vormen van diabetes Bij Diabetes Type 1 : absoluut tekort aan insuline
Bij Diabetes Type 2 : insulineresistentie uiteindelijk leidend tot insulinedeficientie Zwangerschapsdiabetes : elke vorm van hyperglycemie die in de zwangerschap ontdekt wordt, ongeacht of deze na de zwangerschap verdwijnt Secundaire diabetes Type 2 veranderd

4 The Pathophysiology of Type 2 Diabetes Includes Three Main Defects
1/Buse, p 1429, C1, ¶3, L8-13, C2, ¶1, L11-16; p 1441, C2, ¶3, L1-3; p 1442, Fig legend C1, ¶2, L2-4 2/Buchanan, p B35, ¶1, L1-4 3/Powers, p 2157, C1, ¶3, L1-3, 8-16 5/Rhodes, p 383, C2, ¶1, L5-8 Islet Insulin deficiency Alpha cell produces excess glucagon Beta cell produces less insulin Pancreas 1/Buse, p 1429, C1, ¶3, L8-13 2/Buchanan, p B35, ¶1, L1-4 3/Powers, p 2157, C1, ¶3, L1-3 4/Del Prato, p 719, C2, L2-8 p 2157, C1, ¶3, L11-16 p 719, C2, L8-12 5/Rhodes, p 383, C2, ¶1, L5-8 6/Williams, p 28, ¶2, L1-2 p 1442, Fig legend, L2-5, C1, ¶2, L2-4 C2, ¶2, L5-8 C2, ¶2, L1-3, 13-15 The pathophysiology of hyperglycemia in type 2 diabetes involves three main defects: (1) insulin deficiency due to insufficient pancreatic insulin release; (2) excess hepatic glucose output; and (3) insulin resistance (decreased glucose uptake) in peripheral tissues (including muscle and fat) and the liver.1-3 Two pancreatic islet cell defects contribute to this pathology: Beta cells produce insulin, which facilitates glucose entry into tissues.4 In type 2 diabetes mellitus, a decline in functional beta-cell mass causes insulin deficiency, which in turn contributes to hyperglycemia.3-5 Alpha cells produce glucagon.6 Elevated glucagon levels promote increased hepatic glucose output.1 In type 2 diabetes mellitus, excess glucagon and diminished insulin secretion drive hepatic glucose output and contribute to hyperglycemia.1 Diminished insulin Excess glucagon Hyperglycemia Muscle and fat Excess glucose output Insulin resistance (decreased glucose uptake) Liver References Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Type 2 diabetes mellitus. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483. Buchanan TA. Pancreatic beta-cell loss and preservation in type 2 diabetes. Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46.  Powers AC. Diabetes mellitus. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180.  Del Prato S, Marchetti P. Targeting insulin resistance and β-cell dysfunction: The role of thiazolidinediones. Diabetes Technol Ther 2004;6:719–731. Rhodes CJ. Type 2 diabetes—a matter of β-cell life and death? Science 2005;307:380–384. Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.

5 OAD Incretines Insulines

6 OAD Producten die de insulinesecretie stimuleren
Sulfonylurea (vb. Daonil®, Uni Diamicron®, Glurenorm®) Gliniden (vb. Novonorm®)  risico op hypo en gewichtstoename !  innametijdstip : voor de maaltijd

7 OAD Producten die de gevoeligheid voor insuline verhogen + daling glycogenolyse thv lever Biguaniden (vb. Metformine®, Glucophage®) Metformax®) weinig risico op hypo innametijdstip : tijdens of net na de maaltijd Glitazones (vb. Actos®) innametijdstip : vast

8 OAD Producten die zorgen voor de excretie van glucose
glifozines (vb. Invokana®)  risico op genitale infecties innametijdstip : voor de maaltijd Minder kans op hypoglycemies Gewichtsafname ! 8

9 SGLT2 Inhibition: A Novel Approach to Reduce Hyperglycaemia
NOTITIES VAN DE SPREKER: SGLT2 is de belangrijkste transporter binnen de proximale tubulus die betrokken is bij het terug in de bloedstroom reabsorberen van 90% van de gefilterde glucose. De farmacologische remming van SGLT2 verlaagt de plasmaglucose door de uitscheiding van glucose via de nieren (UGE) te verhogen. SGLT2 wordt bijna uitsluitend uitgedrukt in één weefsel – de proximale tubuli van de nieren. Het is algemeen bekend dat de functie van de bètacellen van de pancreas mettertijd vermindert bij diabetes type 2. In tegenstelling tot insulinesecretagogen of insulinesensibilisatoren is SGLT2-remming echter onafhankelijk van de functie van de bètacellen. Canagliflozine is een krachtige remmer van SGLT2. SGLT2- remmers vertegenwoordigen een nieuwe benadering tot het onder controle houden van hyperglykemie die het potentieel heeft om tegemoet te komen aan de bestaande onvervulde behoeften bij diabetes type 2. SGLT2 inhibition decreases plasma glucose by increasing urinary glucose excretion Canagliflozin is a potent inhibitor of SGLT2 Rothenberg PL et al. Poster presented at EASD 2010; Stockholm, Sweden.

10 OAD Combinatiepreparaten: Vb. Janumet® = metformine + sitagliptine
 aandacht voor dosisaanpassing bij : bv. nierinsufficiëntie!! Was niet correct, heb janumet vervangen door glucovance

11 OAD DPP-4-inhibitoren (Gliptines)
vb. Januvia®, Onglyza®, Galvus®, Trajenta®  weinig risico op hypo  innametijdstip : vast

12 OAD Biguaniden Glitazones Productnamen Werkings-mechanisme
Glucophage® Metformax® Metformine® Actos® Werkings-mechanisme Maken cellen gevoeliger voor insuline Tijdstip inname NA de maaltijd Voor de maaltijd, eenmaal per dag Risico op hypoglycemie Geen Laag Effect op gewicht Geen toename Belangrijke toename, maar niet van het ongezonde buikvet Andere neveneffecten Maag-darmlast Vit B 12 deficientie Vocht ophouden, hartproblemen Tegenindicatie Bij nier- en leverfalen, hartdecompensatie, heelkunde, IV contrasttoediening Bij lichte hartdecompensatie Zou ik verbergen net verteld, wel in handouts

13 OAD OAD Sulfonylurea Gliniden Productnamen Werkings-mechanisme
Amarylle®, Daonil®, Euglucon®, Minidiab®, Glurenorm®, Uni-Diamicron® Novonorm® Werkings-mechanisme Stimuleren de insulineproduktie Tijdstip inname Voor de maaltijd Risico op hypoglycemie Verhoogd Effect op gewicht Matige toename Lichte toename Werkingsduur  Daonil®, Euglucon®, Uni-Diamicron® = langwerkend Minidiab®, Glurenorm®, =kortwerkend Kortwerkend Tegenindicatie Bij verminderde nierfunctie, leverfalen Bij verminderde nierfunctie Zou ik verbergen net verteld, wel in handouts

14 OAD Take home messages Medicatie aanpassen aan de nierfunctie
Geen combinatie SU met gliniden Geen insulinesecretie :overschakelen naar insuline Medicatie aanpassen aan ptn: risico op hypoglycemies en gewichtstoename ! Metabole controle : HbA1c Opdrijven tot max dosis Tijdstip inname medicatie Geen attesten in ZTD 14

15 Incretines Incretinemimetica
vb. Byetta® , Victoza® , Lyxumia® , Bydureon®  weinig risico op hypo  toedieningstijdstip : - Byetta® 2 X daags binnen 60’ voor de maaltijd + 6 uur tussen 2 injecties (SC) - Victoza® 1 X daags vast tijdstip (SC) - Lyxumia® 1 X daags binnen 60’ voor het ontbijt (SC) - Bydureon® 1 X week

16 Werkingsmechanisme DPP-4 inhibitie Andere dia ingestoken - X 16
Pancreas Actief GLP-1 (7-36) Inactief GLP-1 (9-36) amide 2 aminozuren afgesplitst van het amino-uiteinde Vermindert de afgifte van glucose door de lever, waardoor de glucosecontrole verbetert Verhoogt het glucosegebruik door de spieren en het vetweefsel Glucoseafhankelijke onderdrukking van glucagon α-cellen Glucoseafhankelijke insulinesecretie β-cellen Voedselinname Darmen DPP-4 1 à 2 minuten Andere dia ingestoken X - DPP-4-inhibitor Aangepast naar Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 2003;12(1):87–100, Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 16

17 Het incretine hormoon GLP-1, een fysiologische regulator van de glucose homeostase
Vermindert de nood aan insuline van het organisme door op verschillende plaatsen in te werken Hersenen : Stimuleert verzadiging en vermindert voedselinname Verbetert de Beta-cel respons Lever : Vermindert de hepatische productie van glucose BACKGROUND GLP-1 is secreted from L cells of the small intestine GLP-1 decreases β-cell workload, hence the demand for insulin secretion, by: Regulating the rate of gastric emptying such that meal nutrients are delivered to the small intestine and, in turn, absorbed into the circulation more smoothly, reducing peak nutrient absorption and insulin demand (β-cell workload) Decreasing postprandial glucagon secretion from pancreatic alpha cells, which helps to maintain the counterregulatory balance between insulin and glucagon Reducing postprandial glucagon secretion, GLP-1 has an indirect benefit on β-cell workload, since decreased glucagon secretion will produce decreased postprandial hepatic glucose output Having effects on the central nervous system, resulting in increased satiety (sensation of satisfaction with food intake) and a reduction of food intake DISCUSSION By decreasing β-cell workload and improving β-cell response, the incretin glucagon-like peptide 1 (GLP-1) is an important regulator of glucose homeostasis A thorough understanding of the five GLP-1 glucoregulatory effects is important to assess the value of GLP-1 in controlling glucose levels, particularly during the postprandial period Upon ingestion of food, GLP-1 is secreted in into the bloodstream and enhances glucose dependent insulin secretion from β-cells GLP-1 suppresses inappropriately elevated glucagon secretion from alpha cells Lower levels of glucagon lead to a reduction of glucose output from the liver and indirectly reduce the β-cell workload By slowing the gastric emptying rate, GLP-1 slows the release of nutrients into the gut allowing more time to control the postprandial increase in glucose levels GLP-1 promotes satiety, potentially through centrally mediated mechanisms CONCLUSION All the effects of GLP-1 participate to the glucose regulation of the organism, by on the one hand, improve respo;ns of the beta cells, and on the other hand, by reducing the need for insulin of the organism Maag : Vertraagt de maaglediging Beta-cellen van de pancreas : -Stimuleert de glucose-afhankelijke insulinesecretie Alfa-cellen van de pancreas: Vermindert de post-prandiale secretie van glucagon

18 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
18 Moving from the top to the bottom of the figure, potential sequences of anti-hyperglycaemic therapy. In most patients, begin with lifestyle changes; metformin monotherapy is added at, or soon after, diagnosis (unless there are explicit contraindications). Als eerste orale behandeling ,krijgt iedere diabetesptn metformine, tenminste als er geen contraindicaties zijn. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations 18

19 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
19 If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options. Om ons beleid rond bi-of tritherapie toch wat richting te geven ,wed een schema opgesteld gebaseerd op 5 criteria…Effectictiviteit van DPP4 onderschat,… Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α- glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%). T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations 19

20 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations
20 Further progression to 3-drug combinations are reasonable if 2-drug combinations do not achieve target. If metformin contraindicated or not tolerated, while published trials are generally lacking, it is reasonable to consider 3-drug combinations other than metformin. Insulin is likely to be more effective than most other agents as a third-line therapy, especially when HbA1c is very high (e.g. ≥9.0%). The therapeutic regimen should include some basal insulin before moving to more complex insulin strategies (see Fig. 3) T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations 20

21 21 Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.) Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c ≥ %). Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (≥ mg/dl [≥ mmol/l]; HbA1c ≥ %) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc). 21

22 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain
22 Fig. 2A should be considered when the goal is to avoid hypoglycemia. Note that "hidden" agents may obviously still be used when required, but additional care is needed to avoid adverse events. Here, the risk of hypoglycemia when using the hidden agents will be, in part, dependent on the baseline degree of hyperglycemia, the treatment target, and the adequacy of patient education. Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain 22

23 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia
23 Fig. 2B should be considered when the goal is to avoid weight gain. Note that "hidden" agents may obviously still be used when required, but additional care is needed to avoid adverse events. Here, the chances of weight gain when using the hidden agents will be mitigated by more rigorous adherence to dietary recommendations and optimal dosing. Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia 23

24 Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia
24 Fig. 2B should be considered when the goal is to avoid weight gain. Note that "hidden" agents may obviously still be used when required, but additional care is needed to avoid adverse events. Here, the chances of weight gain when using the hidden agents will be mitigated by more rigorous adherence to dietary recommendations and optimal dosing. Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia 24

25 Insulines 1 injectie 2 injecties 3 injecties 4 injecties

26 Insuline bij type 2 diabetes
Meestal in 2e fase maar eerste keuze: diabetische ketoacidose onduidelijkheid type 1 - type 2 Jonge actieve personen zwangerschap contra-indicatie voor orale antidiabetica Insuline kan vaak tijdelijk zijn: Infectie Chirurgie Acute toestand die ziekenhuisopname vereist 26

27 Insuline bij type 2 diabetes
Insuline kan vaak tijdelijk zijn: Infectie Chirurgie Acute toestand die ziekenhuisopname vereist 27

28 Sequential Insulin Strategies in T2DM
28 Basal insulin alone is usually the optimal initial regimen, beginning at U/kg body weight, depending on the degree of hyperglycemia. It is usually prescribed in conjunction with 1-2 non- insulin agents. In patients willing to take >1 injection and who have higher A1c levels (≥9.0%), BID pre-mixed insulin or a more advanced basal plus mealtime insulin regimen could also be considered (curved dashed arrow lines). When basal insulin has been titrated to an acceptable FPG but A1c remains above target, consider proceeding to basal + meal-time insulin, consisting of 1-3 injections of rapid-acting analogues. A less studied alternative—progression from basal insulin to a twice daily pre-mixed insulin—could be also considered (straight dashed arrow line); if this is unsuccessful, move to basal + mealtime insulin. The figure describes the number of injections required at each stage, together with the relative complexity and flexibility. Once a strategy is initiated, titration of the insulin dose is important, with dose adjustments made based on the prevailing BG levels as reported by the patient. Non-insulin agents may be continued, although insulin secretagogues (sulfonylureas, meglitinides) are typically stopped once more complex regimens beyond basal insulin are utilized. Comprehensive education regarding self-monitoring of BG, diet, exercise, and the avoidance of, and response to, hypoglycemia are critical in any patient on insulin therapy. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 28

29 het “LMN abc”. Een splinternieuwe app rond diabetes voor huisartsen
het “LMN abc”. Een splinternieuwe app rond diabetes voor huisartsen. Het is de verzameling van de tools voor huisartsen rond diabetes

30 Roteren Rotatie is heel belangrijk om lipodystrofie te voorkomen !!
Lipodystrofie kan hoge of lage glycemie waarden veroorzaken 30

31 31

32 Take home message THE SOONER, THE BETTER!!!!!!
Vroegtijdige metabole controle is belangrijk Tijdig insuline opstarten zonodig OPTITREREN tot streefwaarde (zoek naar patronen) mag al na 3 dagen!! Zo geen daling Hba1c na 3 maanden: opdrijven? Aanpassen schema?? THE SOONER, THE BETTER!!!!!!

33 Richtlijnen voor diabeten
Gezonde, evenwichtige voeding Speciale aandacht voor koolhydraten, vetten en energiebehoefte. Voldoende lichaamsbeweging 33

34 Telefonische bereikbaarheid diabetesteam sv:
Dr. Abrams – 3851 ASO Educatoren: Martine, Lieve, Leen, Veerle, Ariane,Daphne (35884) Diëtiste: Peggy Verduyckt- Caroline Schoofs Podologe Sophie Warrant want een multidisciplinair team (incl de huisarts ) is absoluut noodzakelijk voor een goede behandeling van ONZE diabetespatient