Download de presentatie
1
Door Soury van der Hulst
Casuïstiek 15 april 2014
2
Inhoud Casus Pubquiz Diagnostiek Behandeling Bronvermelding
3
Doelen Hierbij valt het op dat de leerpunten zoals aangegeven in de groep vooral lagen op het gebied van de kliniek en de diagnostiek. Derhalve hebben we er ook voor gekozen om onze presentatie hierop te richten en dan met name op delier/dementie. Zoals aangegeven op de vorige slide geeft Leo aan dat de belangrijkste invalshoek van de Ouderengeneeskunde het functioneel denken is om zo autonomie en zelfstandigheid na te streven. Derhalve besteden we het tweede deel van de ochtend aan deze invalshoek.
4
Casus Op maandag staat de volgende visite in je lijst;
Mw. E., 78 jaar; verwardheid. Wat doe je?
5
Informatie vooraf Assistente: Fam belt mw verward door thuiszorg aangetroffen. Dossier: Eerder dit jaar verward geweest. VG: Decompensatio cordis, hypothyreoïdie, anemie. Psych: blanco. Med: Acenocoumarol, Thyrax, PCM, Omeprazol, Ferrofumaraat. Wat is je dd?
6
DD Delier Dementie Depressie CVA Psychose
Metabole ontregeling door bv dehydratie/glucoseontregeling Bijwerking medicatie Meningitis/encefalitis
7
Anamnese Bij aankomst familie aanwezig Thuiszorg is er nu niet.
Wat wil je weten?
8
Hetero-anamnese Mw zit in de stoel.
Moeite met praten, kijkt wat verward en angstig Dochter 1 denkt aan CVA, dochter 2 aan dementie. Dochter 2 had moeder maanden niet gezien en is geschrokken
9
Anamnese Spraak Korte termijn geheugen
Gedesorienteerd in tijd, maar niet in plaats/persoon Coördinatie/agnosie. Ze is wat geïrriteerd bij het stellen van vragen. Spraak: Als je mw aanspreekt, geeft ze soms wel, soms niet adequaat antwoord op je vragen. Zinnen maakt ze niet af. Onsamenhangend. Kan zich gebeurtenissen van gister niet herinneren. Ze trilt met de hand en kan glas niet goed tillen; water loopt er langs. Weet niet wat ze met bestek moet doen.
10
En nu Verandert je dd? De thuiszorg komt binnen, wat wil je nog meer weten?
11
Anamnese thuiszorg. Ze slaapt de laatste tijd slecht wegens dementie man. Medicatie ongewijzigd. Geen alcohol. Presbyacusis sinds langere tijd, visus normaal. Vergeet te drinken. Gister ook geheugenstoornissen en af en toe wat verward. Daarvoor adequaat, maar ook al eerder geheugenstoornissen bemerkt. Urine stinkt, nog niet gestickt.
12
Welk lichamelijk onderzoek wil je uitvoeren?
13
Lichamelijk onderzoek
Temp: 38.6, RR 110/55, pols 100/min. Bleek, verder niet acuut ziek. Cor: S1S2, geen souffles Pulm: Verlengd expirium, geen bijgeluiden. Neurologisch: geen asymmetrie, topneusproef rechts bereikt neus niet, diadochokinese is vertraagd. Drukpijn in de onderbuik.
14
Aanvullend onderzoek Mini mental state: nu niet verricht.
Urine: nitriet positief Lab: gb (mn glucose) Wat is je meest waarschijnlijke diagnose?
15
Delier
16
Pubquiz Wat is de letterlijke vertaling van delirium?
Aan welke stof is bij een delier een tekort? Noem 4 kenmerken van een delier Noem 2 kenmerken van een apathisch delier Bij hoeveel % van de mensen die een delier hebben doorgemaakt worden na 3 maanden nog symptomen gevonden?
17
Pubquiz Noem 3 uitlokkende factoren die specifiek zijn voor een terminaal delier Noem 3 medicijngroepen die een delier kunnen uitlokken Noem 3 ´aan bed´ aanvullende onderzoeken Noem 3 aandoeningen in de dd van een delier Noem 3 verschillen met dementie
18
Kenmerken delier Aandacht en bewustzijn Acuut en fluctuatie
Cognitieverandering/hallucinaties
19
Vormen van delier Onrustige/hyperactieve vorm
Apathische/hypoactieve vorm Gemengde vorm
20
Epidemiologie en prognose
21
Pathofysiologie
22
Overeenkomsten dementie
Geheugenstoornissen, in herhaling vallen Spraakstoornissen (afasie vs aandachtsstoornis) Apraxie (werkelijk vs onderliggende oorzaak) Desoriëntatie Onrust/apathie
23
Onderscheid Tabel 1 Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentieel-diagnostische overwegingen Delier Dementie Depressie begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) oriëntatie gestoord gestoord ongestoord geheugen kortetermijn- geheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex) doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)
24
Onderliggende oorzaken
25
Terminaal delier Morfinepreparaten Staken van medicatie
Metabole stoornissen Hersentumor/metastasen Dehydratie, anemie, hypoxie
26
Anamnese
27
Lichamelijk onderzoek
Algemeen Controles Hart/longen/buik Neurologische uitvalsverschijnselen Aanwijzingen voor letsel
28
Aanvullend onderzoek Aan bed: Glucose, nitriet en SO2
Lab: Glucose + nitriet. BSE/CRP, Hb/Ht, leuko’s, TSH, creat, Na/K, ca, ALAT, gamma-gt. Urinesediment Waarde van MMSE/CAM
29
Pubquiz Ik adviseer familie zo min mogelijk langs te komen, ivm overprikkeling Ik stel vooral gesloten vragen Ik stel mezelf bij elk contact voor Ik adviseer het hoortoestel uit te doen Bij een hyperactief delier laat ik een patient fixeren
30
Pubquiz Op welke 3 pijlers rust de behandeling van een delier?
Noem 2 indicaties voor behandeling met Haldol Hoe lang behandel je bij voorkeur maximaal met Haldol? Welke 2 contra-indicaties zijn er voor Haldol?
31
Behandeling delier Behandeling oorzaak Omgeving Symptomen behandelen
32
Indicaties voor behandeling
Angst/hallucinaties/achterdocht/(paranoïde) wanen; Motorische onrust Nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme; Om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken.
33
Behandeling Haldol Toediening Lorazepam Max een week Contra-indicaties
34
Behandeling terminaal delier
Conform normaal delier Morfinepreparaten Max dosering/duur Consultatie
35
Controles/verwijzing
Onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden of veiligheid in de thuissituatie; Onvoldoende effect behandeling Medicamenteuze behandeling > 1 wk Parkinson/Lewy body
36
Extra informatie VG: 2006 primaire myelofibrose 2009 aortaklepprothese recidiverende jicht Medicatie: prednison 5 mg, allopurinol, acenocoumarol, irbesartan, simvastatine (recent gestaakt), zolpidem a.n. z.n. (+/- 3x/week)
37
Extra informatie (2) Laatste maand; ADL zelfstandig, iADL?
pijn benen, dyspnoe, onwelbevinden ADL zelfstandig, iADL? Weduwe 4 jaar, 3 kinderen, vrijwilliger SU; dochter; zorgen om geheugen
38
Wat wil je weten? Anamnese Hetero-anamnese
39
Anamnese Eens met dochter Dacht zelf door hart OK (2009)
Bang voor dementie Vooral bij nieuwe informatie/veel indrukken dan ook vaak paniek Hinder in dagelijks leven Tevens afasie en problemen uitvoerende functies, geen apraxie, geen agnosie
40
Anamnese (2) Laatst vergeten dat echtgenoot was overleden
Niet somber, geen interesseverlies Fam; geen dementie Wel recente ziekenhuisopnames Geen recente andere life-events
41
Hetero-anamnese Toename vergeetachtigheid
Niet altijd evenveel aanwezig Vaak zelfde verhaal vertellen Problemen met overzien van vrijwilligerswerk (al deel afgestaan) Toename van beroep op kinderen Paniek als iets anders loopt dan verwacht Herkent moeder zo niet, ze lijdt eronder
42
Differentiaal diagnose
Dementie Normale fysiologische veroudering Stemmingsstoornis (depressie/angst?) Delier Bijwerkingen medicatie Intracerebrale pathologie Metabole oorzaak Middelenmisbruik
43
Aanvullende vragen? Geen knik in de achteruitgang
Geen veranderd bewustzijn Geen hallucinaties Geen middelenmisbruik Geen recente val op het hoofd Geen verandering van medicatie
44
Welke diagnostiek? LO; RR 125/75, pols 60/minuut, temp 36.9, bekende souffle. NO gb. Normaal verzorgd. Geen apraxie. Lab; recent Hb 6.0, verder gb Urine; L-, nitriet- MMSE; 27/30 (-1 datum, -2 geheugen) Klokkentest; 2/3 (tijd niet goed)
45
Wat is je DD nu? Wat zou je doen?
Normale fysiologische veroudering Dementie Intracerebrale pathologie Angststoornis Gezien lijdensdruk verwezen naar KGR
46
Vervolg Verwijzing KGR
NPO: (zeer) milde cognitieve stoornissen, vooral bij inprenting CT: minimale atrofie verder gb Lab: Hb 5.3 ECG/X-thorax: gb Conclusie: achteruitgang geheugen op basis van lichamelijk lijden. Advies; zo nodig over jaar onderzoek herhalen
47
Vervolg (2) Nu op advies specialist ouderengeneeskunde:
Verwijzing psycholoog; toch angststoornis?
48
Dementie 20.000 nieuwe pt per jaar Normpraktijk; 40 pt
waarvan 50% geen diagnose. late diagnose
49
Syndroomdiagnose “dementie niet anderszins omschreven”
een geheugenstoornis; én één of meer andere cognitieve stoornis(sen); afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies; én significante beperking in functioneren ten opzichte van het eerdere functioneren; én er geen delier is
50
Stappenplan diagnose Stap 1; signaleren Stap 2; diagnostiek
Stap 3; vaststellen van aanwijzingen voor de oorzaak van de dementie Stap 4; evaluatie van de zorgbehoefte
51
Signaleren Geheugenstoornissen Apathie Gewichtsverlies Loopstoornissen
Onverklaarde klachten 2 vragenlijsten; Observatielijst Lijst voor hetero-anamnese
52
Diagnostiek Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek MMSE
Klokkentest Verwijzing noodzakelijk?
53
Differentiaal diagnose
Normale fysiologische veroudering Delier Stemmingsstoornis Bijwerkingen medicatie Intracerebrale pathologie Inclusief subduraal hematoom, metastasen, normal pressure hydrochepalus Metabole oorzaak Middelenmisbruik
54
Vormen van dementie Alzheimer Vasculaire dementie Parkinson dementie
Frontotemporale dementie Lewy body dementie
55
Verwijsindicaties Onzekerheid diagnose Taalbarrière
Behoefte nosologische diagnose vermoeden FTD, LWD, PD Pt < 65 jaar Bijkomende ernstige psychiatrische ziekte of mentale retardatie Cognitieve stoornissen <2 maanden Recent hoofdletsel VG maligniteit Focale neurologische uitval
56
Tip PIN Dementie
57
Inhoud Welkom/doel/competenties Step by step casus 1 + theorie
Depressie bij ouderen “Zorg op maat” door Leo Marinussen Take Home Message Bronnen
58
Onderscheid delier/dementie/depressie
59
Hiërarchie van diagnostiek en behandeling van Delier, Depressie, Apathie en Dementie
onderliggende somatische ziekten diagnosticeren en behandelen omgevingsgmaatregelen haloperidol 2. Depressie: delier (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting gesprekstherapie medicatie (SSRI, nortrilen) 3. Apathiesyndroom delier en depressie (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting/omgevingsmaatregelen (stimulatie) medicatie (dopaminerge medicatie, methylfenidaat, cholinesteraseremmer)? 4. Dementie delier, depressie, en apathiesyndroom (opnieuw) uitgesloten en behandeld? voorlichting/omgevingsmaatregelen medicatie: cholinesterase-remmer? symptomatische medicamenteuze behandeling voor agitatie, psychose, agressie, depressie?
60
Depressie bij ouderen GDS-15 is goed werkbaar om depressie uit te sluiten (specificiteit 78%) Van de mensen met dementie heeft 5-44% depressieve symptomen 10-20% voldoet aan diagnose depressie Criteria voor mensen met dementie zijn aangepast
61
Koffiepauze Dan gaan we daarna door met het stuk over zorg op maat door Leo Marinussen en aan de hand van de zorgplannen
62
Take Home Message Onderscheid dementie/delier/depressie tabel Iedere oudere met complexe zorg verdient een goede casemanager Ergotherapie is een vergeten discipline Ouderenzorg is functionele zorg op maat
63
Vragen
64
Bronnen NHG Delier bij ouderen NHG Dementie NHG Depressie
ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen, Huisarts en Wetenschap, 2001, nummer 7: Richtlijn ‘Delirium’, NTVG, 2005, 149: Dementie handboek, een beknopte leidraad voor de praktijk, Alzheimercentrum VUMC, 5e herziene druk, 2007, Academic Pharmaceutical productions Handboek dementie, laatste inzichten in diagnostiek en behandeling, onder redactie van prof dr. C. Jonker, prof. dr. J.P.J. Slaets, prof. dr. F.R.J. Verhey, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2009 Apathie; van symptoom naar syndroom, r.l. Drijgers, P. Aalten, A.F.G. Leentjes, F.R.J. Verhey, tijdschrift voor psychiatrie, 52 (2010);
Verwante presentaties
© 2024 SlidePlayer.nl Inc.
All rights reserved.