Regionale samenwerkingsafspraken palliatieve pijnbestrijding

Presentatie over: "Regionale samenwerkingsafspraken palliatieve pijnbestrijding"— Transcript van de presentatie:

1 Regionale samenwerkingsafspraken palliatieve pijnbestrijding
1 december 2006 Palliatieve zorg in beeld / IKZ G.Filippini, Regionaal Pijn Centrum

2 Introductie Wat is oncologische pijn?
Overwegingen bij het meten van pijn Pijnbestrijding met medicatie, welke stappen te volgen? Samenwerking, consultatie

3 Total pain Total pain is een bekend begrip in de palliatieve zorg: niet alleen fysieke factoren bepalen de pijn of het lijden van een patiënt, maar ook emotionele of sociale factoren spelen hierin een rol. Het hoeft geen betoog dat angst, verdriet of boosheid lichamelijke pijn kleuren en versterken. Wat is kankerpijn? Kankerpijn is een nociceptieve mozaïek, samengesteld uit: acute pijn chronische pijn tumor-specifieke pijn pijn gerelateerd aan de behandeling alles ingebed in een psychodynamisch model

4 Onderscheid soorten pijn
Omwille van keuze juiste soort therapie nociceptief (als gevolg van weefselbeschadiging) chronisch (aanhoudende weefselschade) neuropatisch (als gevolg van zenuwschade) Nociceptieve pijn of “normale pijn” is een gewaarwording als gevolg van (acute) weefselbeschadiging. O.i.v. aanhoudende weefselschade, waarbij ontstekingsstoffen vrijkomen, kan onstekingspijn (chronisch) ontstaan, waarbij de gevoeligheid van de nocisensoren zelf verandert. Door mechanische beschadiging, ontsteking, tumorgroei of een auto-immuun proces komen een groot aantal overdrachtsstoffen uit beschadigde cellen vrij, die enerzijds zorgen voor een prikkeldrempelverlaging van nocisensoren en anderzijds zelf pijn kunnen veroorzaken (sensitisatie). Neuroplasticiteit speelt een rol bij chronische pijn. Als zenuwvezels, die nociceptieve signalen geleiden, zelf beschadigd raken (doorsnijding, metabool, hypoxie), kan pathologische pijn ontstaan. Neuropatische pijn kan voorkomen bij beschadigingen van het gehele zenuwstelsel. Bij neuropathische pijn kan de pijnbeleving versterkt zijn (hyperalgesie); allodynie (toegenomen pijngevoeligheid bij pijn t.g.v. een prikkel die normaal geen pijn veroorzaakt)

5 Pijnmeting Hoe evalueert U de pijn? Regio Oss-Uden-Veghel:
- pijnanamnese + VAS/NRS pijnscore - REPOS voor mensen met uitings- stoornissen - POKIS voor kinderen < 4 jaar De landelijke pijnanamnese is een hulpmiddel om pijnklachten en de gevolgen van pijn systematisch in kaart te brengen. M.b.v. de pijnanamnese kunnen de effecten van een pijninterventie op een objectieve manier geëvalueerd worden. De pijnanamnese bestaat uit één A4-tje met een handleiding. Aan de hand van 14 vragen wordt een beeld verkregen van de aard en omvang van de pijnklachten van de patiënt. Pijnregistratie: Geeft inzicht in het verloop van pijn Geeft inzicht in het effect van de interventie Wijkverpleegkundige kan pijnregistratie gebruiken als communicatiemodel Continuïteit van pijnbeoordeling is van belang bij pijnbestrijding

6

7 Casus (1) sept.2004 46 jarige man, gemetastaseerd colonca
behandeling operatief + chemo echtgenote, 2 jonge zoons beenpijn links April 2003: hemicolectomie links wegens coloncarcinoom (T3N1M1). Juni segmentresectie lever; november resectie locaal recidief para-aortaal + part.dundarm-resectie. Maart 2004 multipele klierpakketten para-aortaal + in kleine bekken. September 2004 pijnklachten o.b.v. progressieve massa pre-sacraal, verder aanduiding voor long- en levermetastasen waarvoor palliatieve bestraling.

8 Casus (2): medicatie Durogesic® “300”
Sevredol® (2004, rescue-medicatie) Naproxen 2 x 500 mg Movicolon® Onvoldoende pijnstilling Kan de medicatie nog worden uitgebreid? Bij bepaalde pijnproblemen zijn opioïden geen logische keuze, bijv. bij pijn door hersenmetastasen, koliekpijn, compressie ruggenmerg. Ook neuropatische pijn en doorbraakpijn reageren vaak niet voldoende op opiaten. Patiënt kreeg aanvullend: Neurontin 3 x 600 mg Amitryptiline 2 x 50 mg

9 Evaluatie Elke verandering in de pijn vraagt om nieuwe evaluatie van het probleem Problemen bij pijn-evaluatie/pijnbestrijding Ernst van de pijn wordt niet altijd op de juiste wijze ingeschat Pijn wordt niet altijd geregistreerd en er wordt weinig gedocumenteerd in het verpleegdossie Er wordt onvoldoende voorlichting en instructie gegeven aan patiënt en naasten Er wordt niet altijd adequaat omgegaan met farmacologische pijnbestrijding Onderbehandeling/onderrapportage van pijn door onvoldoende kennis en aandacht van artsen en verpleegkundigen of weerstand van patiënten om pijn te melden Oplossing: systematisch beoordelen van pijn om zo pijnbestrijdingsmethoden adequaat toe te kunnen passen

10 Casus (3) een jaar later, sept.2005
CT scan:ossale metastase bekken met ingroei plexus lumbalis inmiddels durogesic “600”, waarom helpt dit niet meer tegen zijn pijn? dan komt ook zijn verzoek tot euthanasie voor “als het echt niet meer gaat” Een aantal zaken blijven onopgehelderd: Waarom helpt durogesic “600” niet meer? Zou er sprake zijn van tolerantie voor het analgetisch effect? Of is de opname uit de pleister bij deze cachectische patient onvoldoende? Progressie ziekte? Is disease progression the major factor in morphine ‘tolerance’ in cancer pain management? 2. Wat is heden het alternatief voor sevredol? 3. Als de leverfuncties verstoord raken, wat dan te doen met opioïd? Patiënt spreekt in een vroege fase over zijn wens tot euthanasie als het echt niet meer kan. Hij geeft dit schriftelijk weer, er wordt over gesproken. Ook de huisarts is op de hoogte.

11 Casus (4) : wat nu? Farmacotherapie:
extra dosering / ander analgeticum? andere toedieningsweg? speelt angst een rol? Integrale benadering, andere (pijn)interventie’s ? Voorafgaand aan palliatieve bestraling van het bekken, kreeg hij epidurale analgesie gedurende 1 week, daarna tijdelijk een spinale catheter voor i.t. morfine toediening. Dit vanwege onhoudbare pijnen en het ontbreken van effect na ophogen analgetica (Durogesic).

12 WHO ladder onder de loep
De WHO ladder is inmiddels “bewezen” effectief, meer dan 15 jaar wereldwijd in gebruik. “Missing” Geen advies over integratie van diverse procedures in de behandeling, bijv. anti-tumor behandeling, chirurgische interventie, nieuwe farmacologische benaderingen, psychologische/complementaire therapieën, waarbij kankerpijn benaderd wordt vlgs. multimodaliteit of multidisciplinaire aanpak. Belangrijk doel is snel bereiken van pijnreductie: analgesic elevator i.p.v. analgesic ladder. Selecteer het sterke opioid o.g.v. de pijn, behandel nevenwerkingen (stap 2 is discutabel) “Time to modify the WHO analgesic ladder” (IASP Clinical Updates, december 2005).

13 Richtlijn pijn VIKC A.de Graeff e.a. www.ikcnet.nl €29,95
Palliatieve Zorg, richtlijnen voor de praktijk, A. de Graeff e.a. o.a. richtlijn pijn en ook palliatieve sedatie A.de Graeff e.a. €29,95

14 Sterkwerkende opioïden
Morfine (MS Contin®, Oramorph®) Oxycodon (Oxycontin® SR, Oxynorm®IR) Fentanyl (Durogesic®) Hydromorfon (Palladon®SR, Palladon®IR) Methadon (Methadondrank, Symoron®) Morfine geldt voor velen nog als eerste-keus-opioïd vanwege ervaringen en lage kostprijs. (EAPC) Meestal kan met morfine of fentanyl volstaan worden en komen andere opioiden, zoals oxycodon, hydromorfon of methadon, niet in aanmerking. p.583 VIKC is niet correct! Opioïden grijpen aan in de achterhoorn van het ruggenmerg, waardoor ze een remmende werking hebben op de opstijgende banen; daarnaast stimuleren ze inhiberende, afdalende pijnbanen die ontspringen in hersengedeelten. Het effect van opioïden wordt beïnvloed door een groot aantal factoren. De opioïd gevoeligheid hangt af van patiënt tot patiënt bij een bepaald opioïd en bij dezelfde patiënt van opioïd tot opioïd. Dit verschil in gevoeligheid is multifactorieel bepaald en hangt o.a. af van een neuropathisch mechanisme, genetische eigenschappen, het al dan niet optreden van doorbraakpijn en patiënt-gebonden factoren (psychologische distress, leeftijd, lever- en nierlijden, cognitieve dysfunctie) Daarnaast verschillen de opioïden in de mate waarin ze als agonist of antagonist werken op de diverse receptoren. Factoren, geassocieerd met een hogere pijn-intensiteit (predictor van ernstige pijn): aanwezigheid doorbraakpijn, somatische/neuropathische pijn, leeftijd > 60 jaar, lage performance status score (Karnofsky); bron: Caraceni/Portenoy, Pain 82 (1999)

15 Opioïd voorschrijven als een “tandem”, combineer langwerkend met zo nodig een kort-/ snelwerkend preparaat voor doorbraakpijn. Morfine: metaboliet M3G/M6G, matige biol.beschikbaarh., aanpassen bij lever/nierfunctie↓ Oxycodon: μ+κ, effectiever bij neuropathische/viscerale pijn?, minder delier?, geen dosis aanpassing bij lever/nierfalen Hydromorfon: 5-7 maal sterker dan morfine, geen stapeling bij nierfunctiestoornissen, geringe plasma-eiwitbinding (reductie geneesmiddeleninteracties) Fentanyl: minder obstipatie, bij cachexie onbetrouwbare opname, traag systeem Methadon: μ+κ agonist, tevens zwak NMDA antagonist, ingewikkeld metabolisme Tramadol behoudt zeker een plaats, ondanks kleine affiniteit tot de µ-receptor (6500 maal kleiner dan die van morfine), dankzij re-uptake remming van serotonine en noradrenaline in het ruggenmerg, waardoor via een synergistisch systeem de effectiviteit van opioïden, zowel endogene als exogene, wordt vergroot.

16 Rescue-dosis (VIKC) doorbraakpijn behandelen met zelfde soort kortwerkend opioïd (tandem) dosering van doorbraakmedicatie 10-15% van de 24 uurs behoefte indien > 3 x dgs rescue-dosis nodig, dan 24 uurs dosering met 50% verhogen “Rates of succesful management of breakthrough pain are poor” (LancetOncology2005;6: ). Als de richtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR) worden gevolgd, heeft slechts eenderde tot tweederde aduquate pijncontrole. Meesten zijn niet gelukkig met beleid voor doorbraakpijn. Aanbevelingen voor management van doorbraakpijn variëren: 5-10% van de totale dagdosis à 2-3 u zonodig vaste 4 uur-dosis als rescue iedere 1-2 u zonodig 25-50% van de gebruikelijke 4 uur dosis extra iedere 4 u zonodig “Should opioids be used in combination?” (LancetOncology) Morfine heeft beperkingen, bij 20-40% zijn er hinderlijke bijwerkingen. Er zijn studies naar partiële opioïd-switches, waarbij een tweede potent opioïd aan een eerste opioïd wordt toegevoegd. Doel is meestaal het voorkomen van dosis-escalatie, verbetering van pijncontrole of vermindering van toxische effecten. Voordelen? Gunstiger farmacokinetiek? variabele receptor-interactie van de opioïden? minder desensitisatie? Minder endocytose van receptor? Schaduwzijde: geen RCT betreffend rotatie versus partiele switch of effectief gebruik adjuvantia. Er zijn risico’s van vergissing met complex voorschrijven van twee verschillende opioïden, en meer kansen op geneesmiddeleninteractie bij combinatie van middelen! In dierstudies zijn slechts enkele combinaties met synergistisch effect gebleken.

17 Redenen voor wissel of andere toedieningsroute opioïd
onvoldoende effect hinderlijke bijwerkingen (sedatie, cognitieve beperkingen) nierfalen, leverïnsufficientie toedieningsproblemen tolerantie (gewenning) De vraag is of de in Nederland verkrijgbare sterke opioïden zodanige verschillen kennen dat er bij voorbaat een keuze gemaakt zou kunnen worden voor een bepaald middel? Denkbare specifieke indicaties zijn pijn bij gelijktijdig bestaan van lever- of nierfalen en de aanwezigheid van neuropatische pijn. De grote interindividuele variabiliteit tussen mensen betreffende de behoefte aan analgesie en de onbekende genetische invloeden maken keuzes op andere gronden onmogelijk. Opioïden zoals κ-agonisten oxycodon en methadon lijken beter geschikt te zijn om de VAS te verlagen bij neuropatische klachten dan bijvoorbeeld morfine. De literatuur en de handboeken geven weinig steun bij de achtergronden bij zulke beslissingen. In het VIKC handboek worden geen normen voor opioïdwissel genoemd. In geval van tolerantie wordt doorgaans een wissel aangeraden. Het Oxford Handbook of PC noemt: voorkeur van patiënt, bijwerkingen, nierfalen en toedieningsproblemen. Cochrane review: 52 artikelen (15 retrosp., 14 prespect. Rest case reports) middel van eerste keuze was vrijwel steeds morfine, er werd het meest gewisseld naar methadon. Algemene conclusie was dat wisseling zinvol is om betere analgesie en/of reductie van bijwerkingen te bewerkstelligen. Praktijk van opioïdwisseling is echter nog niet wetenschappelijk onderbouwd.

18 Consultatie, een professionele gewoonte?
Regionale consultatievoorziening palliatieve zorg (NOB): Palliatief Advies Team (PAT) Regionaal Pijn Centrum Bernhoven (Oss) Wanneer wilt U het palliatief team consulteren? Waarom een consultteam? Complexiteit palliatieve zorg Ondersteuning Advies Deskundig geschoold team Het PAT neemt de behandeling niet over Voor welke vragen? Symptoombestrijding Specifieke behandelmethoden Levens- en zingevingsvragen Problematiek rond het levens-einde Ondersteuning van uzelf als palliatief zorgverlener Top 5 van onderwerpen 2005: 1. farmacologische vragen, 2. pijn, 3. ondersteuning consultvrager, 4. sedatie, 5. misselijkheid/braken

19 Palliatief Advies Team
Consultatie team voor de regio `s-Hertogenbosch-Bommelerwaard Oss-Uden-Veghel PAT ( ) Samenwerkingsinitiatief van het Netwerk Palliatieve Terminale Zorg en het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) Doel: optimaliseren van de kwaliteit van de palliatieve zorg Een aanspreekpunt te bieden voor patiëntgebonden vragen van zorgverleners Specifieke expertise beschikbaar stellen Deskundigheid van zorgverleners te vergroten PAT: het team adviseert en ondersteunt de professionele hulpverleners zodanig, dat zij in staat zijn de palliatieve zorg te optimaliseren daar waar de patiënt zich bevindt.

20 Palliatief Advies Team (PAT)
Waarom een consultteam? Complexiteit van palliatieve zorg Ondersteuning Advies Deskundig palliatief geschoold team Het PAT neemt de behandeling niet over Voor welke vragen? Symptoombestrijding Specifieke behandelmethoden Levens- en zingevingsvragen Problematiek rondom het levenseinde Ondersteuning van Uzelf als palliatief zorgverlener

21 Wie kunnen een beroep doen op het PAT?
Alle professionele hulpverleners, werkzaam in de gezondheidszorg, zowel intra- als extramuraal Het PAT is 7 dagen per week bereikbaar van uur ( )

22 RPC Bernhoven “Stap 4”

23

24

25 Goede zorg Resultaat van goede palliatieve zorg?
Goede palliatieve zorg verbetert: het opsporen van symptomen de behandeling van deze symptomen de patiënt-zorgverlener relatie stroomlijnt medische beslissingen de organisatie van veilige en goede zorg

26 Samenwerkingsafspraken
netwerk palliatieve zorg doorlinken naar richtlijnen / protocollen

27